диссертации / 37

31

с физиотерапией перед группой, получавшей только физиотерапию, которые проявлялись в большем объеме движений и длительности стационарного лечения [29,78].

L.A. Harvey и соавт. (2010) продолжили исследования предыдущих авторов, включив уже 20 рандомизированных контролируемых исследований и 1335 пациентов. Авторы нашли с высокой степенью достоверности улучшение объема движений в коленном суставе на 3-5° и заключили, что эти эффекты слишком небольшие, чтобы иметь клиническую значимость.

Авторы отметили низкую степень достоверности в общей длительности госпитализации (0,3 сут) и уменьшение потребности в манипуляциях под анестезией (на 15%), но подобные эффекты непрерывного пассивного движения признаны слишком небольшими, чтобы оправдать его использование. Однако авторы указывают на слишком большую разницу в методиках СРМ-терапии в различных исследованиях, что затрудняет объективную оценку [55].

Таким образом, применение длительной пассивной двигательной терапии в послеоперационном периоде после тотального эндопротезирования коленного сустава имеет большой практический интерес. Проведено множество клинических, функциональных, биомеханических анатомо-

морфологических исследований, результаты которых неоднозначны, однако большинство авторов соглашаются с идей применения данной методики и одновременно считают ее перспективной и недостаточно изученной, что требует дальнейшего изучения и внедрения в клиническую практику для улучшения результатов эндопротезирования.

32

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. ПЛАНИРОВАНИЕ И СТРУКТУРА

В исследовании было выполнено три этапа. На первом этапе мы сравнивали результаты исходов ТЭКС при применении стандартного короткого курса СРМ-терапии и общепринятой физиотерапии. На втором этапе исследования был разработан и апробирован продленный курс СРМ-

терапии и изучены ее результаты при эндопротезировании коленного сустава. На третьем этапе мы провели сравнение короткой и продленной СРМ-терапии, изучали влияние различных параметров у пациентов на результаты лечения, затем сформулировали показания к применению СРМ-

терапии при эндопротезировании коленного сустава.

2.1.Клинический материал исследования

Воснову работы легло исследование 221 больных, перенесших операцию по тотальному эндопротезированию коленного сустава: 74

пациента были прооперированы в отделении травматологии и ортопедии НМХЦ им. Н.И. Пирогова за период с сентября 2010 г. по декабрь 2011 г. и 148 пациентов – в отделении эндопротезирования центра травматологии и ортопедии ГВКГ им. Н.Н. Бурденко за период с января 2010 г. по март

2012 г.

Показанием к ТЭКС являлся односторонний гонартроз с неэффективной консервативной терапией. При наличии у пациентов двустороннего гонартроза их включали в исследование при преимущественном поражении одного сустава (III-IV стадия) и с незначительными проявлениями во втором суставе (I-II стадия по классификации J.H. Kellgren и J.S. Lawrence [64]), а также включали больных с удовлетворительными клиническими и рентгенологическими результатами эндопротезирования коленного сустава с противоположной стороны,

33

которых мы относили к пациентам с односторонним поражением. Из исследования были исключены пациенты, не заполнившие шкалы опросников через 6 мес после операции (оценка результатов проводилась через 3, 6 и 18 мес после операции).

Все больные были разделены на три группы. В I группу вошли 63 (28,5%) пациентов, которым было произведено тотальное эндопротезирование коленного сустава и СРМ-терапию начинали сразу после операции, продолжая до 30 сут (группа продленной СРМ-терапии – основная группа исследования). Во II группу вошли 74 (33,5%) пациентов,

которым применяли СРМ-терапию в раннем послеоперационном периоде до

7-х суток (дополнительная группа исследования). При этом в обеих группах до 7-х суток методика СРМ-терапии была одинаковой. III группа исследования – 84 (38%) пациентов – была контрольной. В данной группе до

3 сут ограничивали пациентов в двигательной активности коленного сустава,

затем по мере купирования болевого синдрома и уменьшения отека сустава начинали пассивные движения в пределах болевого синдрома при помощи методиста ЛФК и самого больного (здоровая конечность) и с 5-х суток проводили физиотерапевтическое лечение.

В исследовании женщин было 62% (n=137), мужчин – 38% (n=84): в I группе женщин было 15,4% (n=34), во II – 27,1% (n=60), в III – 19,5% (n=43). Мужчин в I группе было 13,1% (n=29), во II – 6,3% (n=14), в III – 18,6% (n=41). Статистически достоверной разницы между группами не выявлено (p=0,07 для женщин и 0,12 для мужчин). Распределение пациентов по группам и полу представлено в табл. 1 и на рис. 2.

Возраст пациентов находился в пределах от 22 до 83 лет, в среднем составляя 63,3±10,3 года: в I группе – 63,5±12,3 года, во II – 63,6±9,8 года, в

III – 62,7±11,7 года. Распределение пациентов в группах по возрасту представлено на гистограмме рис. 2.

34

Таблица 1 – Распределение пациентов в группах по полу

Рис. 1. Распределение пациентов в группах по полу

Индекс массы тела (ИМТ) в I группе пациентов с продленной СРМ-

терапией составил в среднем 29,7±4,3 (при этом у мужчин – 24,7±3,1, у

женщин – 34,7±5,4). Во II группе пациентов с коротким курсом СРМ-терапии этот же показатель составил в среднем 31,2±3,9 (у мужчин – 26,3±3,7, у

женщин – 36,0±4,1). В III группе пациентов (контрольная – физиотерапия)

ИМТ составил 31,4±5,5 (у мужчин – 25,9±3,4, у женщин – 36,8±7,5).

Статистически достоверной разницы между группами по ИМТс учетом пола пациентов не выявлено (p=0,20 и 0,17 соответственно) (табл. 2).

Правосторонний гонартроз в I группе был диагностирован у 12,7% (n=28) пациентов, во II группе – у 15,4% (n=34), в III – у 17,6% (n=39).

36

потребовали, поэтому сравнение групп по данному показателю не

проводили.

Таблица 3 – Распределение пациентов по стороне поражения коленного сустава

Рис. 3. Распределение пациентов в группах по стороне поражения коленного сустава

Больных с идеопатическим артрозом коленного сустава было 191

(86,4%): в I группе – 57 (90,5%), во II группе – 65 (87,8%), в III – 69 (93,2%).

Посттравматический гонартроз отмечен у 18 (8,1%) пациентов,

ревматоидный полиартрит с поражением коленного сустава – у 7 (3,2%),

37

асептический некроз суставных поверхностей коленного сустава – у 4 (1,8%),

псориатический артроз – у 1 (0,5%). Общие данные по этиологии гонартроза представлены на рис. 4. Распределение пациентов по группам, полу и этиологии не представляет большого интереса для анализа: в группах распределение равномерное и в основном подавляющее большинство пациентов с идеопатическим гонартрозом.

Псориатический гонартроз

Рис. 4. Общая структура этиологии гонартроза в исследовании

Наиболее важным показателем при сравнении групп применения различных методов послеоперационного ведения больных после ТЭКС является объем движений в суставе. Динамика данного показателя в послеоперационном периоде нами считалась основным критерием в оценке эффективности самого эндопротезирования и методики послеоперационного ведения пациента, несмотря на болевые ощущения и другие показатели КЖ.

Поэтому перед операцией мы у всех пациентов проводили гониометрию коленного сустава, при этом выяснили, что, несмотря на разную давность и этиологию заболевания в наших группах, показатели сгибания, разгибания и их разница – объем движений, перед операцией были

38

примерно одинаковыми, мы не отбирали пациентов в группы по данному показателю. Результаты данного анализа представлены в табл. 4.

Таблица 4 – Распределение пациентов по показателям подвижности коленногосустава перед операцией

У обследованных больных в I группе с продленной СРМ-терапией были выявлены следующие сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь – 66,1% (n=41), ИБС – 49,2% (n=31), стенокардия напряжения –

11,1% (n=7), мерцательная аритмия – 9,5% (n=6), атеросклероз магистральных артерий головы (МАГ) и шеи – 1,6% (n=1),

атеросклеротический кардиосклероз – 52,3% (n=33), атеросклероз аорты –

6,3% (n=4), клапанная болезнь сердца – 3,2% (n=2), сердечная недостаточность – 7,9% (n=5), хронические болезни легких – 22,2% (n=14),

хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей – 28,6% (n=18), дисциркуляторная энцефалопатия – 14,3% (n=9), язвенная болезнь

(ЯБ) желудка или двенадцатиперстной кишки – 3,2% (n=2), сахарный диабет

– 4,8% (n=3), вирусные гепатиты В и С – 3,2% (n=2), гастрит – 25,4% (n=16),

болезнь Паркинсона – 1,6% (n=1), аденома простаты – 3,2% (n=2),

мочекаменная болезнь (МКБ) – 11,1% (n=7), хроническая почечная недостаточность (ХПН) – 4,8% (n=3).

Во II группе с короткой СРМ-терапией сопутствующие заболевания составили: гипертоническая болезнь – 71,6% (n=53), ИБС – 55,4% (n=41),

стенокардия напряжения – 12,2% (n=9), мерцательная аритмия – 5,6% (n=4),

атеросклероз МАГ и шеи – 2,8% (n=2), атеросклеротический кардиосклероз –

39

54,1% (n=40), атеросклероз аорты – 9,5% (n=7), клапанная болезнь сердца –

2,8% (n=2), сердечная недостаточность – 10,8% (n=8), хронические болезни легких – 17,6% (n=13), ХВН нижних конечностей – 28,3% (n=21),

дисциркуляторная энцефалопатия – 14,8% (n=11), ЯБ желудка или двенадцатиперстной кишки – 4,2% (n=3), сахарный диабет – 7% (n=5),

вирусные гепатиты В и С – 4,2% (n=3), гастрит – 29,7% (n=22), болезнь Паркинсона – 2,8% (n=2), аденома простаты – 1,4% (n=1), МКБ – 5,8% (n=7),

ХПН – 4,2% (n=3).

В III (контрольной) группе сопутствующие заболевания составили:

гипертоническая болезнь – 61,9% (n=52), ИБС – 45,2 % (n=38), стенокардия напряжения – 13,2% (n=11), мерцательная аритмия – 9,6% (n=8),

атеросклероз МАГ и шеи – 3,6% (n=3), атеросклеротический кардиосклероз –

54,8% (n=46), атеросклероз аорты – 6% (n=5), клапанная болезнь сердца –

4,8% (n=4), сердечная недостаточность – 9,6% (n=8), хронические болезни легких – 21,6% (n=18), ХВН нижних конечностей – 24% (n=20),

дисциркуляторная энцефалопатия – 12% (n=10), ЯБ желудка или двенадцатиперстной кишки – 7,2% (n=6), сахарный диабет – 6% (n=5),

вирусные гепатиты В и С – 6% (n=5), гастрит – 22,8% (n=19), болезнь Паркинсона – 1,2% (n=1), аденома простаты – 3,6% (n=3), МКБ – 12% (n=10),

ХПН – 4,8% (n=4). Распределение пациентов в группах по частоте и виду сопутствующих заболеваний представлено в табл. 5.

Как видно из данных таблицы, ни по одному из изучаемых нами вариантов сопутствующих заболеваний статистически достоверной разницы между группами не выявлено (p≥0,15), поэтому индекс коморбидности

(Charlson M.E.) мы не рассчитывали [32].

Таким образом, можно заключить, что обе основные и контрольная группы нашего исследования не различались между собой по критериям,

способным повлиять на результаты лечения, и к группам применялись одни и те же критерии исключения. Соответственно результаты лечения в основных и контрольной группах могут быть подвергнуты статистическому анализу.

40

Таблица 5 – Распределение пациентов в группе по частоте и виду сопутствующих заболеваний

2.2.Методы оценки результатов лечения

2.2.1.Клиническое обследование коленного сустава

Сбор анамнеза и клиническое обследование остаются для нас главными средствами диагностического поиска. Необходимо обращать внимание не только на степень повреждения, но и на то, каким именно