диссертации / 10

21

флоры из просвета кишечника. Berg R.D. и соавт. (1979) определили бактериаль-

ную транслокацию как процесс миграции бактерий из желудочно-кишечного тракта во внекишечные пространства и такие внутренние органы, как мезентери-

альные лимфатические узлы, селезенку, почки и системный кровоток. Процесс инфицирования инициируется прекращением функционирования барьера слизи-

стой оболочки кишки и вызывается повреждением механизмов иммунной защи-

ты организма [103]. Beger H.G. и соавт. (1986) продемонстрировали связь между кишечной флорой, процессом инфицирования панкреонекроза, и клиническим исходом у больных с тяжелым течением острого панкреатита [98].

Изменение состава флоры кишечника, нарушение моторной и барьерной функции слизистой оболочки кишки рассматриваются в настоящее время как ос-

новные звенья бактериальной транслокации при ОДП (рисунок 2) [127].

22

Рис.2. Роль бактериальной транслокации в инфицировании острого

деструктивного панкреатита.

23

Ravin H.A. и соавт. (1960) в своих исследованиях показали, что кишечник является пространством, заполненным микроорганизмами и их продуктами жиз-

недеятельности (ЛПС, пептидогликанами, ферментами и другими компонента-

ми), а при увеличении проницаемости слизистой оболочки кишки может проис-

ходить абсорбция данных компонентов в системный кровоток [135]. Между тем,

были получены экспериментальные данные, доказывающие, что бактериальный ЛПС абсорбируется в системный кровоток при ОДП [89]. В то же время извест-

но, что ОДП сопровождается увеличением проницаемости слизистой оболочки кишечника, морфологически проявляющейся в десквамации энтероцитов, нару-

шении микроциркуляции кишечной стенки и лимфо- и плазмоцитарной инфильт-

рации стромы кишечника [49]. Мнение некоторых авторов состоит в том, что ЛПС в системном кровотоке может опосредованно (через тромбоциты) предсти-

мулировать ПМЛ через влияние PAF (тромбоцитактивирующий фактор), что по-

том в очаге повреждения приводит к гиперсекреции АФК в ответ на воздействие различными стимулами [55; 154].

Следовательно, можно предположить, что на ПМЛ, находящихся в систем-

ном кровотоке в процессе бактериальной транслокации при ОДП может оказы-

ваться влияние транслоцируемых микроорганизмов и их продуктов жизнедея-

тельности, участвующих в данном процессе. Данное предположение косвенно подтверждается исследованиями, проведенными в 2010 г. Нестеровой И. В. и со-

авт., в которых они показали, что при ОДП на стадии гнойных осложнений выяв-

ляется более выраженная спонтанная реструктуризация хроматина ядер ПМЛ и снижение или отсутствие аналогичной реструктуризации в ответ на стимуляцию бактериальным ЛПС. По мнению авторов, данный факт свидетельствует о влия-

нии бактериальных антигенов (АГ) на ПМЛ еще в системном кровотоке [77].

Также проведенные Нестеровой И.В. и соавт. более ранние исследования в 2009

г. показали, что при ОДП на стадии гнойно-септических осложнений in vitro про-

исходит стимулированная ЛПС экспрессия поверхностных рецепторов ПМЛ

(СD11b, CD14, CD15,CD16, CD17, CD80, CD95, HLA-DR) не сопутствующая

24

адекватным изменениям их фагоцитарной активности. Данный факт подтвержда-

ет, по мнению авторов, их предположение о наличии дисфункции ПМЛ на фоне дезинтеграции внутриклеточных процессов [22].

Существует экспериментальное подтверждение того, что инфицирование может происходить уже в первые сутки после начала заболевания. Его получила группа немецких ученых Schwarz M. и соавт. (2000). На модели эксперименталь-

ного острого асептического таурохолат – индуцированного панкреатита у крыс в разные периоды времени (8, 16, 24 и 32 часа от начала ОДП) проводили бакте-

риологическое исследование образцов поврежденной ткани поджелудочной же-

лезы. Было выявлено, что наличие бактерий в образцах фиксировалось, начиная с

8 часов от начала ОДП и в течение времени численно увеличивалось. Это свиде-

тельствует, что инфицирование очагов деструкции может происходить уже че-

рез 8-16 часов от момента начала ОДП [118]. Эти данные расходятся с мнением ученых, считающих, что инфицирование панкреонекроза развивается преимуще-

ственно к концу второй и на третьей - четвертой неделях заболевания [53; 60; 73].

Следовательно, можно предположить, что и у пациентов с ОДП инфицирование очагов деструкции в поджелудочной железе происходит уже в начале заболева-

ния. Возникает вопрос - в силу каких причин у одних пациентов с ОДП он проте-

кает асептично и разрешается без нагноений, а у других начиная с 14-х суток раз-

виваются гнойно-септические осложнения.

Необходимо отметить, что микробиологический пейзаж при ОДП в экспе-

риментальном исследовании Schwarz M. и соавт. был представлен Escherichia coli

(77%), Proteus (43%), Enterococcus (37%) и Staphylococcus (23%) [118]. В то же время, клинические исследования также подтверждают первенство в бактериаль-

ном спектре Escherichia coli. [61; 59; 96; 120] В клинических исследованиях Beger H.G. и соавт. микрофлора при ОДП была представлена Escherichia coli (32%), Enterococcus (25%), Klebsiella (15%) Staphylococcus aureus (14%), Staphylococcus epidermidis (15%), Pseudomonas aeruginosa (7%), Candida (11%), Proteus (3%) [96].

Аналогичные результаты были получены в клиническом исследовании, проводи-

25

мом на пациентах с ОДП в острую фазу процесса с диагностированными жидко-

стными структурами в сальниковой сумке и парапанкреатической клетчатке, про-

изводили бактериологический анализ данной жидкости, взятой тонкоигольной пункцией. При микробиологическом исследовании флора обнаруживалась в

15,2% случаев и в дальнейшем у данной группы пациентов происходило нагное-

ние. Микробиологический пейзаж при этом был представлен Escherichia coli

(25%), Pseudomonas aeruginosa (18,8%), Klebsiella (12,5%), Staphylococcus

(12,5%), а также ассоциациями данных микроорганизмов [59]. В клинических ис-

следованиях Петровой Е.В. и соавт., (2007) микробиологический анализ перито-

ниального экссудата в разные патогенетические стадии развития ОДП также под-

тверждает, что при инфицированном ОДП основными представителями микро-

флоры являются условно-патогенные грамотрицательные и грамположительные бактерии перечисленные выше. Причем, по ходу развития ОДП микробный пей-

заж претерпевает изменения. На стадии токсемии отмечен рост Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae, в стадию эндогенной интоксикации происходит смена мо-

номикробного роста условно-патогенной грамотрицательной флоры на полимик-

робный рост, с появлением Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus, а на стадии гнойных осложнений высевается весь спектр перечисленной микрофлоры с преобладанием больничных возбудителей [61].

Подводя итог вышесказанному, важно отметить, что понимание механизмов инфицирования и осведомленность о микробиологическом пейзаже очагов пан-

креодеструкции и парапанкреатического пространства необходимы для разработ-

ки возможных способов прогнозирования течения, стратегии лечения и методов профилактики развития гнойных осложнений при ОДП.

1.2. Современные возможности прогнозирования течения острого

деструктивного панкреатита

Раннее выявление и прогнозирование гнойно-септических осложнений ОДП

возможно при условии идентификации процессов инфицирования очагов панкре-

26

одеструкции на начальной стадии заболевания. По мнению многих ученых это чрезвычайно сложная задача [60; 66; 88]. Поиск ранних и специфических марке-

ров, определяющих течение ОДП и развитие гнойных осложнений в настоящее время является актуальной задачей для многих исследователей [44; 88].

Все существующие на сегодняшний день методы прогнозирования течения ОДП можно разделить на две основные группы - это клинико-лабораторные тесты

иинструментальные методы.

Кклинико-лабораторным тестам относят в первую очередь группу тестов,

ориентированную на выявление выраженности воспалительного процесса при ОДП. Это определение количества лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, скоро-

сти оседания эритроцитов (СОЭ), уровня С-реактивного протеина (СРП), уровня фибриногена. Лейкоцитоз крови наблюдается уже в первые часы развития ОДП и исчезает по мере стихания воспалительного процесса в макрорганизме. Обычно лейкоцитоз сопровождается нейтрофилезом с резким сдвигом влево, особенно при тяжелом течении ОДП и его инфицировании [69]. Необходимо отметить, что СОЭ на начальной стадии заболевания остается в пределах нормы. Затем, по мере накопления продуктов деструкции ткани поджелудочной железы, происходит на-

растание данного показателя до высоких значений, что хорошо просматривается и при инфицированном течении ОДП [19]. Определение уровня С-реактивного про-

теина в клинической практике начали использовать еще в 1930 г. Его концентра-

ция в плазме крови увеличивается при различных воспалительных процессах [39].

Поэтому его считают неспецифическим маркером воспаления. Однако некоторы-

ми исследователями отмечается возможность использования данного критерия в качестве индикатора абдоминального сепсиса [119]. При ОДП уровень С-

реактивного протеина повышается через 36 часов от момента начала заболева-

ния и, следовательно, не может быть ранним прогностическим маркером. Однако увеличение более 170 мг/мл может свидетельствовать о тяжелом и осложненном течении ОДП [47; 99]. При ОДП также увеличивается уровень фибриногена, бо-

лее 6 г/л, что является неблагоприятным признаком нарушений в системе гомео-

27

стаза – признаком развития гиперкоагуляции, поскольку фибриноген принимает активное участие в процессах свертывания крови [39]. Для оценки интенсивности воспалительной реакции также пользуются количественным определением ци-

токинов ИЛ- 6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-α. В тандеме с определением уровня прокаль-

цитонина их используют как критерий инфицирования очагов панкреодеструкции

[115; 119; 125; 151]. Однако методы определения цитокинов требуют наличия до-

рогостоящего оборудования и соответствующих реактивов.

Вторая группа клинико-лабораторных тестов направлена на определение масштаба поражения поджелудочной железы и включает в себя прокальцитони-

новый тест, определение уровня активности ферментов поджелудочной железы

(α-амилазы, липазы, трипсина), общего уровня кальция крови, определение уров-

ня лактатдегидрогеназы (ЛДГ), определение активности фосфолипазы А2, опре-

деление трипсин-активированных пептидов (α1-антитрипсина, α2-

макроглобулина, трипсин-активирующего белка). Прокальцитониновый тест в на-

стоящее время считается неплохим маркером отличия инфицированного и асеп-

тического ОДП. Увеличение концентрации прокальцитонина в крови более 3,8

нг/мл и уровня СРП более 430мг/мл в динамике заболевания является маркером инфицирования очагов панкреодеструкции [9; 70; 117]. Существуют и противни-

ки данного мнения среди исследователей. Muller C.A. et al. выявили, что уровень прокальцитонина не является прогностически значимым для раннего прогноза инфицирования панкреонекроза, хотя и подтверждают ценность данного теста в раннем прогнозировании полиорганной недостаточности при ОДП [139]. Опреде-

ление уровня активности ферментов поджелудочной железы выявляет лишь функциональную недостаточность органа и не является четким критерием мас-

штаба панкреонекроза [88]. Гипокальциемия является характерным лаборатор-

ным признаком острого панкреатита в первые 48 часов. Уровень кальция в сыво-

ротке крови падает ко 2-5 суткам заболевания. Падение его обусловлено сниже-

нием альбуминов крови, нарушением выработки паратгормона, снижением уров-

ня магния и связыванием кальция жирными кислотами при жировом некрозе в

28

поджелудочной железе. Данный показатель не является прогностическим, но ис-

пользуется в системной оценке общего состояния пациента [112]. Некоторые ис-

следования показывают значение определения уровня ЛДГ у больных с ОДП в стадии гнойно-некротических осложнений в прогнозе тяжести заболевания [47].

Определение трипсин-активированных пептидов позволяет оценить активность системы ингибирования протеолиза в крови. Активность данных пептидов, осо-

бенно α2-макроглобулина, быстро нарастает при тяжелом течении ОДП [19].

Перспективным на сегодняшний момент считается определение уровня фосфо-

липазы А2 для прогноза формы ОДП [88].

К третьей группе методов относят тесты, позволяющие определить степень эндогенной интоксикации – это определение уровня массы средних молекул и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). Эти показатели отлично отражают степень эндогенной интоксикации, а также прямо коррелируют с объемом пора-

жения поджелудочной железы и забрюшинного пространства, но никоем образом не информируют о инфицировании на ранних этапах развития ОДП [30]. Нередко при нарастании эндогенной интоксикации наблюдается увеличение значений уровня массы средних молекул. Увеличение ЛИИ более 3-5 ед. свидетельствует о крупноочаговых деструктивных формах острого панкреатита [19].

Дополнительными лабораторными тестами является группа методов, направ-

ленная на оценку состояния фагоцитарного звена иммунитета при ОДП, в частно-

сти ПМЛ крови. Одним из них является НСТ-тест, позволяющий выявить уровень активности ферментов кислородозависимого метаболизма ПМЛ. Исходно низкие уровни стимулированного НСТ –теста свидетельствуют о снижении резистентно-

сти макроорганизма и низкой бактерицидной активности ПМЛ при ОДП [20].

Тест является простым в применении, не требует дорогостоящего оборудования,

но не специфичен относительно инфицирования. Диагностическим и прогности-

ческим критерием развития деструктивных форм острого панкреатита некоторы-

ми исследователями предложено считать увеличение уровня активности щелоч-

ной фосфатазы ПМЛ, определяемой цитохимическим методом Шубича М.Г. и со-

29

авт., (1965) [21]. Определение уровня эластазы ПМЛ также используется как до-

полнительный лабораторный тест, показывающий уровень активации ПМЛ и коррелирующий с тяжестью ОДП [102; 121]. Еще одним маркером активации ПМЛ при ОДП служит экспрессия ими СD18/CD11b (лейкоцитарный

β2интегрин). Его повышенная экспрессия на ПМЛ связана с нарастающей кон-

центрацией микроорганизмов и их продуктов жизнедеятельности [108]. Нестеро-

вой И.В. и соавт. (2010) предложен интересный диагностический и прогностиче-

ский цитохимический метод определения уровня структурных изменений хрома-

тина ПМЛ крови в стадию гнойных осложнений ОДП. Снижение уровня реструк-

туризации хроматина в ядрах ПМЛ под влиянием индуцирующего стимула явля-

ется неблагоприятным признаком развития гнойных осложнений [77]. В послед-

ние годы в качестве высокочувствительного и специфического маркера системной воспалительной реакции и оксидантного состояния крови, отражающего интен-

сивность ПОЛ при ОДП используется метод люминол-зависимой Fe-

индуцированной хемилюминесценции плазмы крови или ее клеточных элементов

(лимфоцитов, эритроцитов) [26; 31].

Среди инструментальных методов прогнозирования течения ОДП наиболее известными являются ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной по-

лости, компьютерная томография с применением рентгеноконтрастных веществ

(КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) [19; 66; 88]. Компьютерная то-

мография считается наиболее объективным и чувствительным методом в топиче-

ской диагностике ОДП и его осложнений. Данным методом возможно получить разнонаправленную информацию о состоянии поджелудочной железы и забрю-

шинного пространства, о наличии свободной жидкости в брюшной полости в раннем периоде заболевания. Представляется возможным также зафиксировать наличие абсцессов поджелудочной железы, забрюшинной флегмоны, вовлечение в воспалительный процесс желчевыводящих путей и сосудистых структур и же-

лудочно-кишечного тракта. Разрешающую способность данного метода повышает использование рентгеноконтрастных веществ. Магнитно-резонансная томогра-

30

фия является инструментальным методом выбора у пациентов, имеющих непе-

реносимость рентгеноконтрастных веществ. Одним из недостатков МРТ является более длительное время проведения процедуры, по сравнению с КТ. В то же вре-

мя, использование данных инструментальных методов на ранних сроках заболе-

вания не позволяет идентифицировать зоны панкреодеструкции из-за преобла-

дающего отека в поджелудочной железе [19]. Вследствие этого методы КТ и МРТ информативны относительно масштаба поражения поджелудочной железы лишь на 5-7-е сутки заболевания. К сожалению, данные инструментальные ме-

тоды не способны «увидеть» инфицирование очагов панкреодеструкции, а лишь демонстрируют масштаб поражения поджелудочной железы, наличие воспали-

тельных инфильтратов в ней.

В настоящее время набирает популярность метод тонкоигольной пункции перитониальной жидкости под УЗ-контролем с последующим бактериологиче-

ским исследованием пунктата. Скопление свободной жидкости рассматривается как прогностический признак инфицированного течения ОДП [59; 88]. Сущест-

вующее лапароскопическое исследование брюшной полости является также од-

ним из возможных инструментальных методов прогнозирования течения ОДП

[42]. Однако метод не всегда дает возможность непосредственно визуализировать поджелудочную железу и парапанкеатическую клетчатку и оценить масштабы воспалительного процесса при ОДП [60; 73]. Противопоказанием к проведению лапароскопии является наличие множественных спаечных процессов в брюшной полости и нестабильное состояние пациента (эндотоксиновый шок) [58]. В то же время, по мнению некоторых исследователей, любая даже малоинвазивная диаг-

ностическая процедура может являться экзогенным способом внесения больнич-

ной микрофлоры, и тем самым может способствовать вторичному инфицирова-

нию при ОДП [61].

Широкое применение для прогнозирования течения ОДП имеют интеграль-

ные шкалы для бальной оценки тяжести состояния пациентов с ОДП. Это мно-

гофакторные шкалы, которые включают в себя определенный набор критериев