Тема 4. Заболевания миокарда и перикарда. Сердечная недостаточность.

больного, приступы появились 2 года назад и в последнее время стали учащаться; состоит на учете у кардиолога по поводу «какой-то кардиопатии». Какую кардиальную патологию можно заподозрить в данном случае?

Гипертрофическая кардиомиопатия Больной Д., 50 лет, в течении последних 2-х месяцев стал отмечать

появление одышки при выполнении рутинной физической нагрузки, в связи с чем обратился на консультацию к участковому терапевту. Амбулаторно получал терапию: диуретики, ингибиторы АПФ, однако без существенного эффекта. При госпитализации: общее состояние тяжелое, ортопноэ, одышка в покое с ЧД 31 в 1 мин. Повышенного питания. Кожные покровы бледные, акроцианоз, слабый диффузный цианоз лица. Отмечается набухание и пульсация шейных вен. Выраженные симметричные отеки стоп и голеней. Выделите ведущий клинический синдром.

Сердечной недостаточности Пациент 30 лет с жалобами на давящие боли за грудиной , одышку, снижение

переносимости физической нагрузки, усталость, отечность голеней обратился за мед.помощью. Обследован, выявлена гипертрофия миокарда выносящего тракта левого желудочка. Какая медикаментозная терапия патогенетически обоснована у данных больных?

бета-блокаторы Пациентка Е. 69 лет, обратилась к кардиологу с жалобами на одышку при ходьбе, отеки

ног, слабость. В анамнезе - трансмуральный инфаркт миокарда. Объективно: состояние относительно удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски. Периферические л/у не увеличены. Деятельность сердца ритмична, тоны приглушены. ЧСС 79 в мин, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, б/б. Печень +2см. Пастозность голеней и стоп. Пациентке проведет тест с 6 минутной ходьбой –прошла 440 м. Определите функциональный класс ХСН по NYHA?

2 ФК Больной В., 68 лет обратился на прием к кардиологу с жалобами на одышку при ходьбе до

500 метров, повышенную утомляемость, отеки ног, особенно в вечернее время. Периодически ощущает неритмичное сердцебиение с усилением одышки. В анамнезе около 10 лет страдает гипертонической болезнью. 3 года назад перенес мелкоочаговый инфаркт миокарда. Объективно: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные. Деятельность сердца аритмична, вероятно за счет желудочковых экстрасистол. ЧСС 76 в мин, АД 160/90 мм рт ст. Живот мягкий, б/б. Отеки голеней и стоп. Пациенту проведено дополнительное исследование – Эхокардиография. Какой показатель при ЭхоКГ определяет сократительную способность миокарда?

фракция выброса Какие рекомендации по диете необходимо дать пациенту с хронической

сердечной недостаточностью?

Ограничение избыточного приема жидкости На приеме мужчина К., 39 лет, 4 года состоящий на учете по поводу

гипертрофической кардиомиопатии, с обструкцией выходного тракта левого желудочка и высоким градиентом давления. Неоднократно проходил стационарное лечение с незначительным эффектом, последняя госпитализация 3 недели назад – без эффекта. На данный момент предъявляет жалобы на усиление одышки (периодически развивался отек легких, неоднократно лечился в отделении неотложной кардиологии). Какой метод лечения будет наиболее эффективен в данном случае? Хирургическое лечение На стационарном лечении в кардиологическом отделении находится

мужчина 39 лет, в течение 4 лет страдающий дилатационной кардиомиопатией. Состояние пациента прогрессивно ухудшается: нарастают застойные явления, резко ограничена обычная физическая активность,

несмотря на проводимую терапию. На ЭХО-КГ: выраженная дилатация всех камер сердца. Фракция выброса левого желудочка - 17%. Какое лечение будет наиболее целесообразным в данной клинической ситуации?

Плановая трансплантация сердца после компенсации ХСН У больного В., 66 лет, находящегося на стационарном лечении по поводу

инфаркта миокарда двухнедельной давности, в течении 2-х дней появились

истали нарастать жалобы на повышение температуры тела до 38,2о, боли. При аускультации: шум трения перикарда. В ан. кровиускорение СОЭ. АД 105/65 мм рт. ст., пульс 115 уд/мин. На ЭКГ: ритм синусовый, регулярный, нормальная ЭОС, интервал PQ – 0,17 с, ширина комплекса QRS – 0,1 c, конкордатный подъем сегмента ST в отведениях I, II, aVL, aVF, V2-V6 до 2 мм, депрессия сегмента ST в V1 и aVR. Какую патологию можно заподозрить?

Перикардит Больная Х., 18 лет, через 10 дней после проведения профилактической

АКДС почувствовала колющие боли и перебои в работе сердца, одышку смешанного характера при минимальной физической нагрузке. Объективно: состояние тяжелое, цианоз, акроцианоз. Отеки обеих голеней и стоп. Границы относительной тупости сердца расширены во все стороны на 2 см. Тоны сердца ритмичные, глухие, ритм галопа, на верхушке систолический шум. АД 85/60 мм рт.ст. ЧСС 89 уд/мин. Печень + 5 см. ЭКГ: синусовая тахикардия 100 в мин. АВ-блокада 1 ст. Отрицательные Т в V2-V6. На ЭХО-КГ: снижение систолической функции сердца – ФВ 45%. Какие методы исследования можно использовать для выявления воспалительных изменений в миокарде?

Эндомиокардиальную биопсию Пациент Н. 70 лет, обратился к кардиологу с жалобами на одышку при ходьбе, отеки ног,

слабость, утомляемость. В анамнезе 3 года назад перенес трансмуральный инфаркт миокарда. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы обычной окраски. Периферические л/у не увеличены. Деятельность сердца аритмична, тоны приглушены. ЧСС 67 в мин, АД 140/90 мм рт ст. Живот мягкий, б/б. Печень +2 см. Пастозность голеней

истоп. Какое исследование является рутинным методом определения систолической функции левого желудочка?

Эхокардиография В приемное отделение доставлен мужчина 44 лет, с жалобами на

выраженную одышку, интенсивную боль в области сердца, слабость. Объективно: состояние тяжелое, акроцианоз, кожа бледная, влажная, конечности холодные, пульс нитевидный. В нижних отделах легкихмелкопузырчатые влажные хрипы. АД 40/20 мм рт. ст. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 130 уд/мин. В V1-V4 комплекс QRS типа QS, элевация ST до 3 мм, положительный Т. Какое состояние развилось у больного? Кардиогенный шок

Пациент 68 лет, обратился к кардиологу с жалобами на одышку при ходьбе, отеки ног, слабость. В анамнезе - трансмуральный инфаркт миокарда. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы обычной окраски. Периферические л/у не увеличены. Деятельность сердца ритмична, тоны приглушены. ЧСС 69 в мин, АД 110/80 мм рт ст. Живот мягкий, б/б. Печень +1см. Пастозность голеней и стоп. Пациенту проведет тест с 6 минутной ходьбой – пациент прошел 450 м. Определите функциональный класс ХСН по

NYHA?

2 ФК На осмотре женщина В., 37 лет, с жалобами на перебои в работе сердца. В

течение 20 лет состоит на «Д» учете по поводу бронхиальной астмы среднетяжелого течения. При регистрации ЭКГ: парные предсердные экстрасистолы. На ЭХО-КГ: значительное утолщение стенок и уменьшение полостей желудочков, увеличение размеров левого предсердия, признаки

диастолической дисфункции ЛЖ. Заподозрена рестриктивная кардиомиопатия. Какое лабораторное обследование необходимо было назначить в первую очередь?

Общий анализ крови с определением уровня эозинофилов На осмотре женщина В., 37 лет, с жалобами на перебои в работе сердца. В

течение 20 лет состоит на «Д» учете по поводу бронхиальной астмы среднетяжелого течения. При регистрации ЭКГ: парные предсердные экстрасистолы. На ЭХО-КГ: значительное утолщение стенок и уменьшение полостей желудочков, увеличение размеров левого предсердия, признаки диастолической дисфункции ЛЖ. Заподозрена рестриктивная кардиомиопатия. Какое лабораторное обследование необходимо было назначить в первую очередь?

Общий анализ крови с определением уровня эозинофилов Пациентка Е. 69 лет, обратилась к кардиологу с жалобами на одышку при ходьбе, отеки

ног, слабость. В анамнезе - трансмуральный инфаркт миокарда. Объективно: состояние относительно удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски. Периферические л/у не увеличены. Деятельность сердца ритмична, тоны приглушены. ЧСС 79 в мин, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, б/б. Печень +2см. Пастозность голеней и стоп. Пациентке проведет тест с 6 минутной ходьбой –прошла 440 м. Определите функциональный класс ХСН по NYHA?

2 ФК Пациент 67 лет, обратился к кардиологу с жалобами на одышку при ходьбе, отеки ног,

слабость, утомляемость. В анамнезе 3 года назад перенес трансмуральный инфаркт миокарда. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы обычной окраски. Периферические л/у не увеличены. Деятельность сердца ритмична, тоны приглушены. ЧСС 62 в мин, АД 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, б/б. Печень +1см. Пастозность голеней и стоп. Пациенту проведет тест с 6 минутной ходьбой – пациент прошел 270 м. Определите функциональный класс ХСН по NYHA?

3 ФК Больная Х., 18 лет, через 10 дней после проведения профилактической

АКДС почувствовала колющие боли и перебои в работе сердца, одышку смешанного характера при минимальной физической нагрузке. Объективно: состояние тяжелое, цианоз, акроцианоз. Отеки обеих голеней и стоп. Границы относительной тупости сердца расширены во все стороны на 2 см. Тоны сердца ритмичные, глухие, ритм галопа, на верхушке систолический шум. АД 85/60 мм рт.ст. ЧСС 89 уд/мин. Печень + 5 см. ЭКГ: синусовая тахикардия 100 в мин. АВ-блокада 1 ст. Отрицательные Т в V2-V6. На ЭХО-КГ: снижение систолической функции сердца – ФВ 45%. Какие методы исследования можно использовать для выявления воспалительных изменений в миокарде?

Эндомиокардиальную биопсию

Вприемное отделение привезли женщину 50 лет, в крайне тяжелом состоянии. Со слов родственников, ночью возникло удушье, появилась резкая боль за грудиной. Объективно: У больного В., 54 лет, с митральным пороком постепенно появились общая слабость, выраженная одышка. Объективно: кожные покровы бледные, акроцианоз, пульс нитевидный. АД 40/20 мм рт. ст., тоны глухие. В нижних отделах легких влажные хрипы. Какой препарат наиболее целесообразен в данном случае?

Дофамин

Вприемное отделение обратился мужчина Р., 35 лет с приступом стенокардии (давящие боли в области сердца, одышку, связанную с выполнением физ. нагрузки – выполнял утреннюю пробежку). Со слов больного, приступы появились 2 года назад и в последнее время стали учащаться; состоит на учете у кардиолога по поводу «какой-то

кардиопатии». Какую кардиальную патологию можно заподозрить в данном случае?

Гипертрофическая кардиомиопатия Пациент 34 лет обратился к кардиологу с жалобами на боли в области сердца, за

грудиной давящего характера, усиливающиеся при физической нагрузке, одышку при физической нагрузке, перебои в работе сердца, слабость, утомляемость. Из анамнеза известно, что считает себя больным около года. При обследовании выявлены изменения на Экг, характерные для гипертрофии миокарда, депрессия сегмента ST до 1 мм в отведениях V1-V6. При ЭхоКГ – утолщение стенки ЛЖ, утолщение стенки МЖП, парадоксальное движение митрального клапана. Заподозрена ГКМП. Чем вероятнее всего обусловлена ишемия миокарда у данного пациента?

снижение плотности капиллярного русла в гипертрофированном миокарде Пациент 29 лет, профессиональный спортсмен, с жалобами на давящие боли в грудной

клетке, одышку при физической нагрузке, обратился на прием к кардиологу. При осмотре и опросе кардиолог заподозрил заболевание миокарда – ГКМП. Какой метод позволит подтвердить диагноз у пациента?

любой, визуализирующий сердечную мышцу, метод Больному Ш., 65 лет, находящемуся на стационарном лечении по поводу

декомпенсации хронической сердечной недостаточности, назначены диуретики. Какой метод исследования позволит подобрать наиболее оптимальную дозу препарата для данного пациента?

Ежедневный контроль массы тела Мужчина Р., 63 лет жалуется на внезапно возникшую одышку, кашель со

скудным отхождением мокроты, боль в правой половине грудной клетке. 2 недели назад находился на стационарном лечении по поводу тромбоза глубоких вен. Объективно: кожа бледная, губы цианотичны. ЧД 34 в мин. Над легкими ослабленное дыхание ниже угла лопатки справа. ЧСС 110 уд/мин, тоны ритмичные, акцент второго тона во 2-м межреберье слева от грудины. АД 85/45 мм рт. ст. Живот мягкий, печень +4 см. Периферических отеков нет. Какая наиболее вероятная причина развившегося состояния?

Острая правожелудочковая недостаточность на фоне ТЭЛА На прием к врачу обратился мужчина А., 33 лет с жалобами на приступы

загрудинной боли колющего характера без четкой связи с физ. нагрузкой. В анамнезечастые пре- и синкопальные состояния. При детальном осмотре выяснилось, что мать умерла от инсульта в 70 лет, а отец умер в молодом возрасте от неизвестного заболевания сердца. Объективно: состояние удовлетворительное, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 60 в 1 мин. Определяется усиление верхушечного толчка, выслушивается систолический шум вдоль левого края грудины, причем интенсивность шума увеличивается в положении стоя. Поставьте предварительный диагноз.

Гипертрофическая кардиомиопатия У женщины П., 77 лет, через 3 недели после инфаркта миокарда внезапно

появилась резкая боль в левой половине грудной клетки, возник приступ удушья. Объективно: больная возбуждена, кожа и слизистые бледные, цианоз. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Пульс 110 уд/мин, AД 80/60 мм рт. ст. Тоны сердца ослаблены, акцент II тона над легочной артерией. Над легкими – ослабленное дыхание слева. На ЭКГ в динамике – поворот электрической оси сердца вправо, глубокий зубец S в I отведении, широкий зубец Q в III отведении. Укажите наиболее вероятную причину ухудшения состояния больного.

Тромбоэмболия легочной артерии Пациент 68 лет, обратился к кардиологу с жалобами на одышку при ходьбе, отеки ног,

слабость. В анамнезе - трансмуральный инфаркт миокарда. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы обычной окраски. Периферические л/у не увеличены.

Деятельность сердца ритмична, тоны приглушены. ЧСС 69 в мин, АД 110/80 мм рт ст. Живот мягкий, б/б. Печень +1см. Пастозность голеней и стоп. Пациенту проведет тест с 6 минутной ходьбой – пациент прошел 450 м. Определите функциональный класс ХСН по

NYHA?

2 ФК Женщина Р., 29 лет, 10 дней назад перенесшая ротавирусную инфекцию,

предъявляет жалобы на одышку, слабость, сердцебиение, колющие боли в области сердца. Из анамнеза жизни известно, что в возрасте 7 лет переболела туберкулезом, в течение 18 лет состоит на учете по поводу наличия 1-й почки (травматическая ампутация). Объективно: кожные покровы бледные, акроцианоз, границы сердца смещены влево и вправо, тоны приглушены, пульс 94 уд/мин, АД 100/65 мм рт. ст. На ЭКГ: PQ-0,24 с, низкий вольтаж зубцов R. Был заподозрен миокардит. Что вероятней всего послужило причиной развития заболевания?

Ротавирусная инфекция Пациент Н. 70 лет, обратился к кардиологу с жалобами на одышку при ходьбе, отеки ног,

слабость, утомляемость. В анамнезе 3 года назад перенес трансмуральный инфаркт миокарда. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы обычной окраски. Периферические л/у не увеличены. Деятельность сердца аритмична, тоны приглушены. ЧСС 67 в мин, АД 140/90 мм рт ст. Живот мягкий, б/б. Печень +2 см. Пастозность голеней

истоп. Пациенту проведет тест с 6 минутной ходьбой – пациент прошел 150 м. Определите функциональный класс ХСН по NYHA?

4 ФК У женщины, 42 лет, длительно страдающей дилатационной

кардиомиопатией, развился отек легких. АД 115/75 мм рт. ст., пульс 100 уд/мин. Какие препараты предпочтительны для купирования данного состояния?

Фуросемид, нитроглицерин Больной В., 68 лет обратился на прием к кардиологу с жалобами на одышку при ходьбе до

500 метров, повышенную утомляемость, отеки ног, особенно в вечернее время. Периодически ощущает неритмичное сердцебиение с усилением одышки. В анамнезе около 10 лет страдает гипертонической болезнью. 3 года назад перенес мелкоочаговый инфаркт миокарда. Объективно: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные. Деятельность сердца аритмична, вероятно за счет желудочковых экстрасистол. ЧСС 76 в мин, АД 160/90 мм рт ст. Живот мягкий, б/б. Отеки голеней и стоп. Пациенту проведено дополнительное исследование – Эхокардиография. Какой показатель при ЭхоКГ определяет сократительную способность миокарда?

фракция выброса Пациент Н. 70 лет, обратился к кардиологу с жалобами на одышку при ходьбе, отеки ног,

слабость, утомляемость. В анамнезе 3 года назад перенес трансмуральный инфаркт миокарда. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы обычной окраски. Периферические л/у не увеличены. Деятельность сердца аритмична, тоны приглушены. ЧСС 67 в мин, АД 140/90 мм рт ст. Живот мягкий, б/б. Печень +2 см. Пастозность голеней

истоп. Какое исследование является рутинным методом определения систолической функции левого желудочка?

Эхокардиография На приеме женщина В., 30 лет, с жалобами на одышку при малейшей

физической нагрузке, выраженную общую слабость, приступы учащенных и нерегулярных сердцебиений, постоянную ноющую загрудинную боль, без иррадиации. Из анамнеза известно, что 2 недели назад проходила стационарное лечение по поводу ОРВИ, осложненной правосторонней пневмонией. При осмотре АД 105/75мм рт. ст., пульс 98 уд/мин, I тон на верхушке ослаблен. О какой патологии можно думать?

Острый миокардит