Коэн_Э_Атлас_косметической_и_реконструктивной

ОПри разрезе доступ к об­ ласти ветви нижней челю­ сти для забора кости на­ чинается в щечной части преддверия медиально к наружному косому гребню

ипродолжается кпереди и латерально к ретромолярному нижнечелюстному пространству (рис. 28.15).

ОРазрез начинают на восхо­ дящей ветви не выше, чем уровень окклюзионной плоскости, таким образом

минимизируя вероятность хирургической травмы щечного нерва и артерии или обнажения щечного жирового пространства, а также не затрагиваются области прикрепления ви­ сочной мышцы на венеч­ ном отростке.

Разрез производится в щеч­ ной части преддверия над наружным косым гребнем и продолжается выше и ла­ терально к ретромоляр-

ному нижнечелюстному пространству (рис. 28.16);

над слизисто-десневым со­ единением; или в области

но у первого моляра.

О В случае пациентов с от­ сутствием зубов в заднем отделе расщепленный раз­ рез (разрез на различную толщину) продолжается

к наиболее дистальному зубу.

О Однослойный лоскут от­ ворачивают от тела ни­ жней челюсти к нижней границе, обнажая боко­ вую границу нижней че­ люсти.

О Чтобы поднять лоскут выше вдоль наружного ко­

сого гребня к основанию венечного отростка, ис­ пользуется зубчатый рет­ рактор ветви.

« Рассечение кости (остеото­ мия) для получения тран­ сплантата — процедура, ко­ торая чем-то похожа на саггитальную разделяющую остеотомию.

Наружная косая остеото­ мия (рис. 28.16-28.19). Осте­ отомия начинается выше к венечному отростку в точ­ ке, где имеется достаточ­ ная толщина, при помощи небольшого круглого бора, которым отмечают контур трансплантата для сверле­ ния. Небольшие отверстия

также будут служить в каче­ стве маркера глубины про­ ведения разреза, так что врач сможет определить толщину кортикальной пластинки. Используется небольшой фиссурный бор

с обильной ирригацией, за­ крепленный в хирургиче­ ском или высокоскорост­ ном наконечнике, чтобы соединить отверстия через кортикальный слой вдоль наружной границы ветви

и медиально к наружному косому гребню, параллель­ но к наружной поверхно­ сти, чтобы избежать об­ разование клина в форме пирожка. Рассечение кости (остеотомия) продолжает-

Рис. 28,15. Кость с восходящей ветви или щечного уступа можно снимать с области, за­ штрихованной серым или красным, или с обо­ их участков в зависимости от размера цельно­ го фрагмента, который требуется получить, и местной анатомии зубов и нижней челюсти

Рис. 28.16, Лоскут отгибается. Были вы­ полнены горизонтальный разрез на гребне и вертикальные разрезы. Нижний горизонталь­ ный разрез выполняется шарообразным твер­ досплавным бором № 8, создающим линию в кортикальной кости, по которой кость будет сломана

Рис. 28.17. После проведения остеотомии применяется долото под углом 45°, по которо­ му слегка ударяют молотком

ся кпереди к дистальной поверхности первого мо­ ляра. Канальный ретрактор (расширитель) в данный момент размещается вдоль нижней границы нижней челюсти, чтобы обеспечить ретракцию (перемещение назад) лоскута и обзор для выполнения вертикально­ го и апикального резрезов.

jВертикальные разрезы.

■Передний вертикальный раз­

челюсти до тех пор, пока не начнется кровотечение, для того чтобы избежать повре­ ждение сосудисто-нервого пучка нижней челюсти, кото­ рый может находиться непо­ средственно под кортикаль­ ным слоем.

При М е Ч а Н И € * Длина разреза зависит от требований

к размеру забираемого костного блока и положения нижне­ го альвеолярного иерва по данным рентгенограммы.

кости.

О Нижняя остеотомия. До­ ступ и обзор могут быть ограничены в этой отдель­ ной области, и из-за этого разрезы в нижней челю­ сти могут быть произведе­ ны на меньшую глубину в этом участке при помощи небольшого круглого бора (№ 4 или 6) и служить в качестве линии перелома. Разрез должен быть высо­ ким, но не прямо над кана­ лом.

При проведении разрезов при осте­ отомии врачу следует уделять особенное внимание углам, чтобы обеспечить целостность разреза. Если это не будет делаться, будет трудно освободить трансплантат.

яУдаление трансплантата.

ОНебольшим долотом или инструментом для раз­ деляющей остеотомии прорабатывается весь пе­

риметр проведенных до этого разрезов при помо­ щи легких постукиваний. Он устанавливается <■ тща­ тельнейшим образом» па­ раллельно латеральной по­ верхности ветви, для того чтобы избежать поврежде­ ния корней моляра и/или нижнего альвеолярного нерва.

Э Щечный сегмент освобо­ ждается при помощи ши­ рокого 8-мм, плоского, изогнутого на 45° долота, которое устанавливается в области переднего разреза ветви. Долото поднимается рычагом или поворачива­ ется, чтобы завершить от­ соединение трансплантата от ветви нижней челюсти.

11 р И м е Ч а Н И €. Если трансплантат находится под со­

судисто-нервным пучком, разделение не следует завершать,

пока врач не убедится, что сосудисто-нервный пучок не за­ хвачен вместе с трансплантатом.

3 Трансплантат немедленно помещается в стерильный физиологический раствор до тех пор, пока не будет использован.

Примечан ие . Следует избегать чрезмерной задер­ жки в постановке трансплантата.

ЭПоследующее удаление

или костного файла.

Э Костный/восковой или гемостатический агент (коллагеновая или желатино­ вая губка) помещаются в донорскую область. Вяз­ кая костная масса из АЛК может быть использована, чтобы заполнить донор­ ский участок. После фик­ сации трансплантата про­ изводится закрытие раны.

3.Закрытие лоскута: одиночные швы

4-0 или 5-0 из материала Gore-Tex

или викриловые швы.

4.Послеоперационный уход анало­

гичен уходу при нижнечелюст­ ных трансплантатах.

При мечан и С * Отек — очень распространенное по­

следствие операции, хотя его интенсивность может варьи-

Рис. 18.18. Про­ изведено сняти костного тран­ сплантата. Обр тите внимание близость нижне альвеолярного нерва

Рис. 28=19. Цельный участок кост ся, только когда он освобожден. произвести обследование участк убедиться, что нижний альвеоляр был поражен. В донорский участок трансплантирован аллогенный ма кой консистенции

роваться. В большинстве случаев отек быстро спадает в те­ чение первых 2 дней после операции и полное разрешение происходит в течение I нед. Послеоперационный тризм мо­ жет быть вызван избыточной травмой мышечных волокон,

прикрепленных к венечному отростку, во время получения кости, поэтому важно уменьшить обнажение лоскута квер­ ху над областью, планируемой для забора кости. Возмож­ ное повреждение язычного нерва во время разреза лоску­ та можно избежать при расположении разреза посередине гребня и слегка к щеке над областью ретромолярного ни­ жнечелюстного пространства (рис. 28.15—28.19).

III. Аллогенные костные цельные трансплантаты

A. Преимущества

1.Меньшая болезненность.

2.Доступен больший объем и раз­ мер кости.

3.Сокращение времени забора ко­ сти.

B. Недостатки/противопоказания

1. Необходимо иметь в наличии и коллагеновую, и минеральную со­ ставляющие кости для замещения.

2. Снятие кортикальной пластин­ ки и с костного трансплантата, и с участка-реципиента имплантата.

Использование мембранных барье­ ров с аллогенной цельной частью. Тщательное пропитывание и ув­ лажнение аллогенного блока в стерильном физиологическом растворе или неактивирован­ ных богатых плазмой белков

(рис. 28.20-28.29).

IV. Участок-реципиент: подготовка для симфиза, ветви и аллогенных трансплантатов

A.Предоперационные требования

1.Участок должен быть полностью вылечен до операции трансплан­ тации.

2.Удаление инородных тел, хирур­ гия мягких тканин и удаление зу­ бов должны быть завершены по крайней мере за 8 нед. до тран­ сплантации.

B.Хирургические требования

1.Дефект не должен быть больше 5 зубов.

2.Дефект не должен быть слишком протяженным по вертикали.

C. Особенности процедуры

Предложенныйi участок-рещшиент

должен быть открыт до взятия тран­ сплантационного материала во всех случаях, таким образом, чтобы обес­ печить измерение дефекта и мини­ мизировать время между получением трансплантата и его постановкой.

1.Форма лоскута:

*Лезвием скальпеля № 15 произ­ водится «скошенный'> разрез, который начинается па нёбной стороне гребня для верхней че­ люсти и на язычной или щеч­ ной стороне для гребня нижней челюсти. Разрез должен нахо­ диться на достаточном рассто­ янии от участка трансплантата

так, чтобы разрез не прибли­ жался к трансплантату.

» Лоскут должен быть продол­ жен медиально и дистально по крайней мере на один зуб над вторичной адентией.

lip И ЖЧ а мне. Рекомендуется аккуратное обращение

с тканями, чтобы избежать травмы и/или перфорации.

Рис. 28.20. Большинство банков ткани мо­ гут поставлять аллогенные трансплантаты раз­ нообразных форм как в виде измельченных гранул, так и цельных блоков

Рмс, 28.22. Когда аллогенная кость собрана, ей придаются определенные размеры и фор­ ма, как указал оперирующий врач

Рис, 28.24. Когда удалены все мягкие ткани, они смачиваются при подготовке к приданию окончательной формы. Затем они могут быть измельчены, чтобы получить костные гранулы или срезы пилой или лазером с целью даль­ нейшего получения цельных костных пластин различных конфигураций

« Бороздковый разрез должен быть выполнен около зуба.

*Вертикальные послабляющие

ющий приток крови и способ­ ствовать закрытию операцион­ ного участка.

«В верхней передней части вер­ хней челюсти полнослойный лоскут поднимается к передней

Рис. 28.21. Когда используются аллогенные ткани, они должны быть получены из высококачественного банка тканей, который

собирает тщательную историю болезни и про водит аутопсию возможных доноров. Также рекомендуется использовать ткани из банков тканей, которые получаютткани в стерильной операционной комнате, как показано на ри­ сунке

Рис. 28.23, Цельные блоки, забранные та­ ким образом, проходят многочисленные эта­ пы удаления клеток, жиров и увлажнения

Рме. 28.2S. Пример конфигурации цельного участка кости, представленного для тран­ сплантации кости в ортопедических целях

носовой ости, ниже и латерально к кромке носовой полости и области клыковой ямки.

« Аккуратно выполняется посла­ бляющий надкостничный раз­ рез, чтобы предотвратить на­ тяжение лоскута в коронковой части и обеспечить полное за­ крытие трансплантата. Посла-

Рис. 28.30. Полученные цельные костные блоки контурируются, чтобы соответствовать участку-реципиенту. Важно подготовить сле­ пок принимающего участка и придать форму трансплантату, чтобы обеспечить оптималь­ ную адаптацию цельного участка кости на участке трансплантации

Рис. 28.31. Цельный участок кости вырезан, отконтурирован и соответствует области де­ фекта

ся показания, потому что они мо­ гут привести к осложнениям, если происходит раннее обнажение. Для аллогенных цельных блоков они должны применяться во всех случаях. Открытие мембраны мо­ жет привести к:

•инфекции и/или

•меньшему приросту объема ко­ сти с преждевременным удале­ нием.

4.Использование мембран показано:

•при неполном заполнении де­ фекта трансплантатом;

•для снижения резорбции тран­ сплантата;

•для удержания и стабилизации дисперсного аллогенного тран­ сплантационного материала;

•для улучшения регенерации ко­ сти в участках костного дефек­ та;

•всегда при использовании аллогенпого костного цельного трансплантата.

5.Использование мембраны про­ тивопоказано, когда корково-губ­

чатые трансплантаты полностью или по большей части занимают область дефекта.

6. Наложение швов: одиночные швы

4-0 из Gore-Tex или Vicryl оставля­ ются на 2 нед., чтобы обеспечить стабильность лоскута.

Клинические случаи изображе-

ниы на рис. 28.35-28.43-

Рис. 28.33. Набор для фиксации винтов должен содержать несколько сверел различ­ ных диаметров, чтобы обеспечить фиксацию отстоящего участка кости, и отвертки, которые могут быть закреплены в ручном держателе (при хорошем доступе) либо в механическом имплантационном микромоторе(при ограни­ ченном доступе)

Рис. 28.35. Рекомендуется использовать два винта для стабильности блока

Рис. 28.36. Повторное обследование через б мес., показывающее полное восстановление гребня

Рис. 28.39. Участок-реципиент перфориру ется несколько раз, чтобы обеспечить сооб­ щение с пространством костного мозга, таким образом, обеспечивая кровоточащую по­ верхность для повышенной васкуляризации, притока крови и клеток-предшественниц и в конечном счете приживление трансплантата

Рис. 28.42. Сверление цельного участка 2-мм сверлом и использование затем винтов диаметром 1,6 мм позволит винтам пройти через трансплантат и затем зафиксироваться в подлежащей кости. Отверстие для фиксиру­ ющего винта должно быть слегка утоплено в кортикальном слое трансплантата, чтобы учи­ тывать посадку головки винта. Стабилизация трансплантата очень важна и улучшит пер­ вичную стабильность, уменьшит резорбцию и увеличит его васкуляризацию. В трансплантате создается паз со стороны, контактирующей с губчатой костью донорского участка или аллогенным дисперсным костным материалом, чтобы заполнить небольшое пространство между костью и трансплантатом