Коэн_Э_Атлас_косметической_и_реконструктивной

ность и стоимость станут более при­ емлемыми.

В случае аллогенных блоков (цель­ ных частей) не требуется их получе­ ние хирургическим путем, однако важно получать эти цельные части из известного банка тканей, аккре­ дитованного Американской ассоци­ ацией банков тканей. Также крайне важно признать, что использование этого материала требует слегка мо­ дифицированного подхода в сравне­ нии с аутогенными цельными кост­ ными трансплантатами.

Нижняя челюсть,

ветвь нижней челюсти

и аллогенная кость в

качестве донорских участков или

источников

Эффективность использования симфиза, ветви нижней челюсти и аллогенной кости в качестве донор­ ских участков или источников под­ робно определена ниже. Табл. 27.1 представляет краткое изложение ключевых признаков (условий), свя­ занных с двумя донорскими участ­ ками нижней челюсти и с аллогенными источниками цельного трансплантационного материала.

Донорские участки

I.Трансплантаты подборо­ дочного симфиза

А. Преимущества

1.Хорошее качество кости.

2.Короткий период заживления.

3.Хорошее сохранение объема трансплантата.

4.Великолепная стабильность им­ плантата благодаря плотной

структуре.

5.Легкий доступ.

6.Хорошая толщина кости в срав­ нении с другими внеротовыми

участками.

7. Нет альтеративных изменений в амбулаторных условиях.

■ вертикальная высота нижней челюсти;

s наличие или отсутствие зу­ бов;

3рентгенограммы:

*обгцеротовая (ортопантомог­

рамма):

j отображаемый ход нижне­ го альвеолярного нерва;

j анализ донорского участ­ ка; локализация подбородоч­ ного отверстия;

размер нижней челюсти;

ипериапикальная (околоверхушечная):

Оопределение длины кор­ ней; диагностика апикальной

патологии; » боковая цефалометрия (тол­

щина подбородка), которая опеспечивает оценку щеч­ но-язычной ширины для оп­ ределения оценки толщины трансплантата.

2.Хирургическая методика:

*Использование лекарственных

средств за час до операции: я 1 г амоксициллина или

300 мг клиндамицина, если у пациента имеется аллергия к пенициллинам;

« хлоргексидина глюконат до операции (в начале процеду­ ры).

жении нескольких дней после.

«Хирургическая манипуляция:

тинтравенозная седативная подготовка соответсвуютцими лекарственными препара­

тами;

шместная анестезия:

;двусторонняя анестезия

11р к м сч а НИ С. Если имеются широкие области (зоны)

кератинизпрованной десны пли короткая ннжняя челюсть,

может использоваться бороздковый разрез.

'} Разрез продлевается с двух сторон до клыков. Огра­ ничение дистального про­ должения разрезов в зна­ чительной степени снизит вероятность временной парестезии подбородочно­ го нерва до менее чем 10%, с отсутствием случаев не­ полного восстановления.

Следовательно, нужно избегать открытия и локализации подборо­ дочного нерва и отверстия.

II р (-1 ме Ч 3 я ие . Пока врач недостаточно опытен, тран­

сплантат должен быть ограничен областью клыков: следо­ вательно, латеральное удлинение излишне.

О Для отгибания слизистонадкостничного лоскута по направлению к основанию нижней челюсти к уровню «погониона» (наиболее пе­ редняя точка нижней че­ люсти) используется пери­ остальный элеватор, таким образом, нижняя граница нижней челюсти остает­

ся интактной. Это оставит интактной и наиболее пе­ реднюю (фациальную) сто-

Рмс. 28.1. Жизненно важные структ участке снятия кости показаны Крас правило, необходимо сохранять рас минимум 5 мм от этих жизненно важн структур, когда снимается цельная делена синим). Синий контур показывает максимальный размер цельного учас рый вырезается (берется) из этой о

Рис. 28,2, Вестибулярный разрез ( здесь) или внутрибороздковый разр изводится, чтобы убрать (снять) к днего отдела нижней челюсти

Рме. 28.3. Клинический случай, по ющий отогнутый лоскут при внутриб ковой форме разреза с открытым и в нёбным отверстием для снижения ве сти повреждения его содержимого

Рис. 28.7. Линия контура затем вырезается на определенную глубину в зависимости от толщины требуемого цельного трансплантата и удаляется при помощи костных долот

Рис. 28.8. Цельные участки вывихиваются при помощи небольших элеваторов и затем выламываются при помощи изогнутого доло­ та, слегка ударяя молотком. Как правило, до­ лото устанавливается в область мезиального вертикального разреза

Рис. 28.9. Удалены цельные участки кости

общения, можно избежать при помощи трансплантации.

4.Трансплантация донорского участка (рис. 28.10, 28.11):

•Избыточное кровотечение, если оно присутствует, контролиру-

Рис. 28.10. Сначала устанавливается гемостатический материал (в этом случае - Avitene), чтобы контролировать кровотечение. Затем поверх Avitene устанавливается диспер­ сный трансплантационный материал

Рис. 28.11. Когда цельные участки костной ткани удалены, в область донорского участка помещают гемостатический или дисперсный трансплантационный материал до послойного закрытия раны мягкими тканями

ется помещением стерильной гемостатической повязки (коллагеновой или желатиновой губки) в области участков самого тяжело­ го костного кровотечения.

• Для восстановления профиля подбородка поместите резорбируемый трансплантат (АЛК, АДЛК) или заменитель кости в область дефекта, желательно в форме мастики (в вязкой, гли­ нообразной консистенции).

• Для покрытия всего участка, со­ держащего трансплантат, сей­ час используется CollaTape, выполняющий функцию гемостатического средства.

5. Наложение швов. Так как врач не может во время операции полно­ стью обнажить нижнюю челюсть, постановка заполняющего матерала в донорский участок может снизить риск деформации; что еще более важно, врач должен со­ поставить края разреза соответ­ ственно исходному положению.

Таким образом, это особенно важ­ ный участок и этап операции, ко­ торые следует выполнять очень тщательно.

• «Двухслойный лоскут» исполь­ зуется ДЛЯ:

*снижения напряжения;

и избежания птоза подбородка:

•Надкостничный лоскут:

■ на подлежащий или надкост­ ничный лоскут накладывают­ ся узловые (4-0, 5-0 или 6-0) хромированные или викриловые швы.

■ при помощи небольших хи­ рургических зажимов, кото­ рые стабилизируют наиболее коронковую часть надкост­ ницы, хирургическая игла

проводится через наружную поверхность надкостницы и далее через обнаженную надкостницу от начального разреза. Эта операция про­ должается до тех пор, пока не будет выполнено полное за­ крытие надкостницы.

•Слизистый лоскут:

■на слизистый лоскут накла­ дываются одиночные 5-0 викриловые швы;

■слизистый лоскут поднима­ ется и закрепляется (фикси­ руется) хирургическими за­ жимами. Игла проводится через наружную часть сли­ зистого лоскута и через ни­ жнюю поверхность деснево­ го лоскута.

6.Послеоперационный уход:

•амоксициллин 500 мг 3 раза в день на протяжении 7 дней или клиндамицин 150 мг 3 раза в день на протяжении 10 дней;

•трехдневная порционная упа­ ковка дексаметазона;

•наркотические анальгетики, как требуется при боли;

•через неделю полоскайте рот хлоргексидина глюконатом на протяжении 10-14 дней;

»щадящая диета.

Для того чтобы предотвратить кровотечение и обеспечить оконча­ тельную (плотную) адаптацию тка­ ней, к области донорского участка после операции должно быть при-

Рис. 28.12. Окончательное наложение ви-

криловых швов 5-0

ложено давление. Кроме того, конт­ роль за воспалением и минимиза­ ция повреждения осуществляются путем наложения льда на донорский участок несколько раз в течение пер­ вого дня после операции. Через не­ делю пациент может полоскать ро­ товую полость хлоргексидином дважды в день на протяжении сле­ дующих 2 нед., чтобы снизить риск инфицирования. Для контроля уме­ ренной боли в области донорского участка можно использовать нарко­ тические анальгетики.

Примечание, После того как подбородочный сим­ физ используется в качестве донорского участка,у многих пациентов снижена чувствительность подбородка или пе­ редних нижних зубов, хотя проявления обычно минималь­ ны и частно возникают только в течение 3-12 мес. Тем не менее пациентов следует надлежащим образом проинфор­ мировать. Сенсорные изменения могут быть результатом растяжения подбородочного нерва или разрушения содер­ жимого резцового канала, даже если врач сохранил соот­ ветствующую краевую глубину под верхушками корней пе­ редних зубов во время снятия кости. Правильная методика получения и тщательный выбор пациентов снижает этот риск. Клинические манипуляции изображены на рис. 28.1- 28.14, А-М).

II.Трансплантаты ветви нижней челюсти

Первичным показанием являет­ ся использование в качестве обли­ цовочного трансплантата для до­ стижения дополнительной ширины костного гребня.

А. Преимущества

1.Морфология хорошо соответсвует облицовочным (однослойным) трансплантатам.

2.Нет изменения гребня после опе­ рации.

3.Нет необходимости поднятия (приращения) донорского участ­ ка, т. к. жевательная мышца обес­ печивает основную массу мягких тканей, хотя в область донорско­

го участка также можно поставить трансплантат.

4. Минимальные боль, отек и опу­ холь.

5. Небольшая постневрологическая симптоматика тканей и моляров в сравнении с трансплантатами подбородка.

B. Недостатки

1.По большей части тонкий корти­ кальный трансплантат.

2.Возможное повреждение нижнего альвеолярного нерва.

3.Хирургический доступ и обзор че­ рез операционное поле.

4. Ограничение размера и формы трансплантата.

5. Требуется великолепное знание анатомии, особенно анатомии ни­ жнечелюстного канала.

C. Ограничение трансплантатов ветви нижней челюсти

1.Клинический доступ.

2.Венечный отросток.

3.Ретенция моляров.

4. Коронковое положение нижнего альвеолярного нерва.

D. Операция

1.Дооперационная оценка:

•рентгенограммы:

■панорамная рентгенография;

Оотображаемый ход нижне­ го альвеолярного нерва;

Ооценка донорского участ­ ка;

■подподбородочная, или зад­ няя, или нижняя выступаю­ щая часть: оценка толщины ветви;

■томография:

Оотображение хирургиче­ ского дефекта;

Оопределение пути нижне­ челюстного канала;

Оважное дополнение к хи­ рургическому планирова­ нию и клинической оцен­ ке.

•клиническая оценка донорско­ го участка. На что вы обращаете внимание?

2.Хирургическая методика:

•Хирургические требования:

■Эта операция требует боль­ шого клинического опыта и не должна предприниматься

без исчерпывающего знани анатомии нижней челюстг чтобы избежать поврежде ния нерва. Нерв можно легк< повредить во время разреза ния кости или ее секциони рования (изготовления сре зов).

■ Анатомия канала: хотя поло жение нерва изменчиво, име ются несколько анатомиче ских средних показателей которые используются в ка честве хирургических ори ентиров:

Осредняя верхне-нижня> ширина 30,5 мм;

Оотверстие нижней челю­ сти расположено на две трети от верхней границы

Осреднее расстояние от вер­ хнего края канала до на­ ружного косого гребня второй моляр — 7 мм; тре­ тий моляр — 11 мм; основа­ ние венечного отростка —

14 мм;

Отолщина мозговой (медул­ лярной) части кости с щеч­ ной стороны самая боль­

вырезать выше по ветви, что обычно снижает бли­ зость канала, тогда как в случае толстых трансплан­ татов передние вертикаль­ ные срезы лучше произво­ дить в области дистальной половины первого моляра. Длина прямоугольника мо­ жет приближаться к 3,5 см, но высота обычно не на­ много больше, чем 1 см.

■Предоперационная подго­ товка (лечение) (см. тран­ сплантаты подбородочного симфиза).

■Предоперационная медика­ ментозная подготовка (см. трансплантаты подбородоч­ ного симфиза).

•Хирургическая операция: и местная анестезия; я разрез (форма лоскута):