Коэн_Э_Атлас_косметической_и_реконструктивной

4. Остеотомия начинается на рас­ стоянии 3-4 мм над остаточным альвеолярным гребнем, в обла­ сти первого и второго моляров и направляясь вперед. Это приве­ дет к примерной длине в 20 мм. Таким образом, устанавливают­ ся передняя и задняя границы остеотомии, как было предва­

рительно определено, и входное отверстие располагают довольно низко, чтобы обеспечить гори­ зонтальное отгибание оболочки. Это также обеспечивает чашео­ бразную форму, которая способ­ ствует удержанию имплантационного материала (Smiler et al., 1992).

Оримеч ание. При наличии перегородок размером от I до 3 мм на нижней стенке синуса (если она присутст­ вует) начальная остеотомия будет выполнена над самой ма­ ленькой перегородкой.

5. Передняя остеотомия распола­ гается кпереди, для того чтобы пройти на расстоянии примерно 5 мм под передней стенкой сину­ са или расширить доступ больше

по мере приближения. Это пер­ вый знак для врачей, что они пра­ ктически прошли через боко­ вую стенку. Манипуляция должна производиться так, чтобы не пер­ форировать слизистую оболоч­ ку полости носа. Остеотомия продолжается до тех пор, пока оболочка не видна практически полностью (см. рис. 27.9, G, Н).

Во время остеотомии периодиче­ ски применяется легкое надавлива­ ние на костное входное отверстие плоским краем костного долота. Это позволит врачу увидеть, сфор­ мировано (открыто) ли входное отверстие или требуется дальней­ шее удаление кости. Легкое посту­ кивание молотком по костному до­ лоту с плоским концом — часто все, что необходимо, чтобы завер­ шить остеотомию, когда оболоч­ ка практически полностью видна. Входные отверстия прямоуголь­ ной формы часто зажаты (подогну­ ты) по краям и требуют дальнейше­ го удаления кости (восстановления нормального положения).

10. Если входное отверстие полно­ стью открыто, оно может удержи­ ваться или отдаляться (Fugazzotto, 1994; Garg, Quinones, 1997). Если оно удерживается, оно становится верхней стенкой при синус-лиф-

тинге (см. рис. 27.9,/,У).

Две основные причины, опреде­ ляющие удаление костного входного отверстия, следующие:

•Острые костные края могут не­ преднамеренно повредить обо­ лочку.

•Удаление улучшит обзор, когда скуловой контрфорс приближа­ ется к альвеолярному гребню. Если требуется удаление, ис­ пользуется кюретажная ложка Molton, чтобы отделить костное входное отверстие от оболочки вогнутой стороной инструмен­ та, направленного к кости.

Примечание. Большинство врачей оставляют костнос входное отверстие, т. к. не рассматривают острые костные края, которые могут вызвать непреднамеренную перфорацию Шнейдеровой мембраны, и возможность улуч­ шенного обзора в качестве причины для удаления входно­ го отверстия. Оно служит как костная крыша, которая пре­ дотвращает выход имплантата (уплотняет имплантат). Если оно удаляется, то обычно измельчается и включается в трансплантационный материал.

Интраоперационное

кровотечение

Контроль кровотечения. Так как с хи­ рургической точки зрения нет боль­ ших кровеносных сосудов, большин­ ство кровотечений либо внекостные, либо внутрикостные.

Внекостное кровотечение (Garg, 1997,1999).

1.Прямое давление смоченной слю­ ной марлей или уплотнение участ­ ка смоченной марлей.

2.Местное или внутрикостное введе­ ние местного анестетика 1:50 ООО.

3.Использование местного гемостатического материала.

•Gelfoam.

•Surgicel.

•Avatine.

Внутрикостное кровотечение.

1.Кость полируется стерильным костным воском.

2.Костное входное отверстие раз­ давливается, полируется или мяг­ ко ломается, чтобы его закрыть.

Примечание. Дистальную стенку верхнечелюстно­ го синуса следует обходить из-за крыловидного сплетения с большим количеством сосудов.

III. Отгибание

оболочки (см. рис. 27.8, J)

1.Когда входное отверстие открыто со всех сторон, пациента просят

вдохнуть и выдохнуть через нос. Пульсация оболочки будет озна­ чать, что в данный момент перфора­

ции нет (см. рис. 27.8, L,M) .

2. Инструменты для отгибания спе­ циально разработаны так, что их острые края достигают кон­ такта с костью, в то время как их гладкие выпуклые поверхности поднимают и перемещают сли­ зистую оболочку носовой поло­ сти от кости. Некоторые врачи рекомендуют легкое затупление острых краев, чтобы уменьшить вероятность разрыва Шнейдеро­ вой мембраны. Отгибание обо­ лочки осуществляют с легким внешним давлением, убедившись, что изогнутый край инструмента всегда находится в соприкосно­ вении с костью.

Жизнеспособная оболочка синуса очень тонкая и мягкая, но достаточ­ но толстая, чтобы провести успеш­ ную операцию гю поднятию синуса. Утолщенная оболочка (курильщики, инфекции синуса в анамнезе) более устойчива к натяжению. Состояние и качество оболочки верхнечелюстно­ го синуса часто может определяться до операции по данным компьютер­ ной томографии.

Примечание. Врач никогда не должен слепо помещать или управлять кюретажной ложечкой в полости сину­

са и всегда должен чувствовать опору конца инструмента на костном дне или боковых стенках.

3. Первое отгибание — кольцевое. Небольшая тканевая кюретажная ложечка внедряется вдоль всей внутренней поверхности периме­ тра кости на 360°. Это освободит оболочку от любых острых кра­ ев костного входного отверстия и/или окружающих костных сте­ нок, а также предотвратит непред­ намеренное повреждение мембра­ ны, выстилающей синус.

Примечание. Если пациента попросить вдохнуть, будет легче произвести изначальное отклонение. Оболочка

вытянется вовнутрь, что облегчит удаление любых острых краев на границе входного отверстия.

4.Отгибание начинается на нижней границе при помощи инструмента широкого назначения и продол­ жается медиально. Когда оболочка поднята снизу, начинается боко­ вое отгибание. Дистальное отги­ бание мембраны не трудно, т. к. врачу доступен прямой обзор. Это разительно отличается от пере­ дней остеотомии пазухи, где нет непосредственного обзора.

5.Спереди отгибание наиболее сложное из-за недостатка прямой видимости. Таким образом, врач должен прилагать усилия, чтобы постоянно удерживать инстру­ мент в контакте с костью. Если расстояние отгибания оболочки кпереди больше, чем 5-10 мм, или инструмент не может оставаться в контакте с костью, входное отвер­ стие должно быть увеличено, что­ бы допустить отклонение оболоч­ ки. Эта манипуляция должна быть завершена при помощи неболь­ ших прорезных костных кусачек Фридмана (Friedman) после на­ чального отгибания оболочки.

6.Вверху оболочка приподнимается так, чтобы общая высота положе­ ния оболочки вверху когда добав­

ляется ширина остаточного кост­ ного гребня, равнялась 16-20 мм от выступа гребня (Misch, 1999).

Примечание. Всегда лучше иметь запас высоты, на которую поднята оболочка синуса, нежели дефицит про­ странства.

7. Для ускорения остеогенеза реко­ мендуется, чтобы с медиальной стороны оболочка отгибалась к медиальной стенке (Misch, 1996; Tarnow, 2004) (см. рис. 27.9, N) .

Разрыв оболочки

Разорванная или перфорирован­ ная оболочка синуса — самое рас­ пространенное осложнение во время операции подсадки костно-пласти­ ческих материалов в полость сину­ са (Jensen et al., 1994; Wheeler et al„ 1996; Froum et al., 1998; Mazor et al., 1999; Misch, 1999; Pikos, 1999). Chanavez (2000) отметил, что «перфори­ рованный подлежащий слизистый

слой становится негативным факто­ ром для удержания (герметизации) трансплантационного материала над дном синуса и ему не удается предо­ твратить перепое возможно загряз­ ненного трансплантата, что может привести к закупорке кости». Proussaefs и соавт. (2004) недавно проде­ монстрировали значительно мень­ шее образование кости в области перфораций (14,17%) в сравнении с участками без перфораций (33,58%).

Устранение разрывов оболочки.

Методика поднятия по периметру разрыва.

местоположения, а также окружения разрывов, приближающихся к кост­ ным стенкам, с целью предотвраще­ ния их увеличения в размерах. Fugazzotto и Vlassis (2003) недавно привели систему классификаций, основан­ ную на местоположении перфора­ ции. Они рекомендуют расширение остеотомии входного отверстия с це­ лью обеспечения доступа для выхода интактной оболочки над перфора­ циями. Это послужит в качестве опо­ ры для материалов мембраны, чтобы «запечатать» входное отверстие.

Примечание, Эта методика сходна с методикой кру­ гового поднятия (рис. 27.10).

Разрывы оболочки увеличивают­ ся при снижении степени наклона стенки синуса под углом ниже 60° (Tarnow, 2004). Таким образом, обо­ лочку во время изгибания необхо­ димо периодически проверять на разрывы или перфорации. Завер­ шается процедура проверкой пуль­ сации оболочки во время дыхания пациента. Недостаток движения обо­ лочки обычно указывает на наличие отверстия или разрыва.

А. Небольшие разрывы. Небольшие разрывы часто происходят:

1.Во время начальной остеотомии входного отверстия.

2.Во время надлома боковой стенки.

3.По причине воздействия инстру­ мента во время поднятия синуса. Они лечатся двумя способами:

1. Некоторые разрывы затягиваются сами вследствие наличия складок в оболочке и не требуют дальней­ шего лечения.

2. Небольшие видимые разрывы ле­ чатся путем наложения препара­ тов Gelfoam, Surgicel или Collatape (Garg et al., 1992; Rosenlicht, 1992; Fugazzotto, 2003)

П р И м е Ч а Н и С. Биорассасывающаяся мембрана, по­ мещаемая на крышу, не только покрывает присутствую­ щие небольшие разрывы, но и помогает предотвратить по­ вреждение оболочки во время постановки имплантата (см.

рис. 27.9).

В. Большие разрывы.

1.Разрыв может быть изолирован сверху при постановке двух сло­ ев Collatape в сочетании с удоб­ ной резорбируемой (рассасыва­

ющейся) мембраной (Biomend, Resolute Adapt, BioGuide, Ossix). Пластинчатая кость (Vassos, Petrik, 1992) может быть добавле­ на, чтобы сформировать устой­ чивую крышу, напротив которой уплотняют имплантационный материал.

Примечание. Материал должен обладать механиче-

ской силой к противостоянию внешнего давления, дейст­ вующей. когда синус заполняется имплантационным мате­ риалом.

2. Разрывы большого размера мож­ но лечить путем отгибания обо­ лочки от медиальной стенки и

иногда лучше всего задуматься о возможности прекращения ма­ нипуляции и после соответст­ вующего времени заживления (3-4 мес.) повторить процедуру.

Примечание. Лучший способ предупредить образо­ вание разрывов или перфораций — это использование ак­ куратной остеотомии и соблюдение методики отгибания оболочки.

IV. Трансплантация

чрезмерной перфорацией оболочки, дить открытие медиальной стенки

ным материалом.

свующим образом, но также и к тому,

что отдельные врачи разрабатыва­ ли свои собственные сочетания ма­ териалов, которые они хотели ис­ пользовать. К счастью, оказалось,

что все упомянутые материалы ра­ ботают, и хотя решено, что аутоген­ ные костные трансплантаты являют­ ся «золотым стандартом», с которым сравниваются все другие материалы, композиционные (смешанные) тран­ сплантаты (94,88 % ) и заменители ко­

сти (95,98%) выдерживали сравне­ ние с аутогенной костью (94%) при условии достаточного времени на­ хождения в ране для протекания остеоинтеграции (< 10-12 мес.) и ис­ пользовались с имплантатами с ше­ роховатой поверхностью (Wallace,

1996; Froum et al., 1998; Jensen et al., 1998; Misch, 1999; Valentini et al., 2000; Del Fabbro et al., 2004 ; Froum, Wallace,

2004).

Аутогенные трансплантаты.

1.Преимущества:

•регенерация:

■более быстрое заживление; ш более высокая плотность ко­

сти;

жлучшее соотношение объема кости и длины имплантата;

•нет дополнительных расходов для пациента.

2.Недостатки:

•вторая область для хирургиче­ ской операции;

•большая степень болезненно­ сти;

•повышенная тревога пациента;

•пространственное непосто­ янство: «большее сокращение трансплантата».

Неаутогенные костные трансплантаты.

1.Преимущества:

•предсказуемые результаты (схо­ жие с аутогенной костью);

•сниженная болезненность;

•сниженная тревога пациента;

•пространственная стабиль­ ность: «меньшее сокращение трансплантата»;

•неограниченное снабжение.

2.Недостатки:

•более высокая стоимость;

•более длительное время зажив­ ления.

Сульфат кальция (CaSO+), добав­

ляемый к любым трансплантатам

3. Одновременная постановка им­ плантата и приращение синуса прогнозируется, если:

*имеется минимальное количе­ ство остаточной костной ткани;

»достижима начальная стабиль­ ность имплантата;

*имплантат полностью окружен костью.

4.Чем больше времени отводится па заживление синуса, тем более вы­ сокий процент положительного исхода.

Таким образом, при выполнении

немедленной или поэтапной поста­ новки имплантата рекомендуется отводить 12-14 мес. па полную осте­ оинтеграцию.

Нр И М € Ч а. н И €. Чтобы избежать ненужных проблем

врач, который не очень хорошо знаком с этой методикой, должен избегать одновременной постановки имплантата.

Клинические случаи изображены на рис. 27.12-27.15.