Коэн_Э_Атлас_косметической_и_реконструктивной

2.Зубной нерв.

3.Подглазничный нерв.

Показания для поднятия синуса

Недостаточная высота кости в вер­ тикальной плоскости (< 5 мм) для по­ становки имплантата по следующим причинам:

1.Пневматизация синуса.

2.Резорбция альвеолярного гребня.

3.Сочетание обоих факторов.

Противопоказания

1.Патология синуса:

*КИСТЫ;

Рмс, 27.3. Перегородки синуса. 04) Отметь перегородки и в правом, и в левом синусе. ( виды компьютерного томографического скан ротовой, окклюзионный и размеченные изоб наковых перегородок, которые частично ил сквозь синус. Следует отметить особеннос проекций

2.Острый, хронический или аллер­ гический синуситы.

4.Курение или алкоголизм.

5.Пациент, получающий иммуноде-пациента

дугу. Обычно анализ диагностиче­ ских моделей помогает определить такие моменты, как:

1.Окончательное положение зуба.

2.Соотношение коронки и корня (имплантата). Если имеет место соотношение > 2:1, то в таком слу­ чае нельзя использовать только прирост кости при поднятии си­

нуса.

3. Функция окклюзии. Множествен­ ная стабилизированная бугорка­ ми окклюзия идеальна для проте­ зирования.

4. Окклюзионная модель, определя­ ющая положение щечных бугор­ ков коронки зуба (нормальное по­ ложение окклюзии).

5.Межокклюз!гонная высота. Для ор­ топедической реставрации необ­ ходима высота минимум в 5-7 мм. Если расстояние не соответству­ ет этому, необходимо создать со­ ответствующую окклюзионную высоту следующими способами

(Misch, 1987):’

•изменением нижнечелюстной окклюзионной плоскости;

•вертикальной остеотомией аль­ веолярной части верхней челю­ сти;

•гингивэктомией для удаления

избыточной ткани.

6. Заболевание пародонта. Заболе­ вания пародонта вызывают пато­

логические изменения, приводя к утолщению слизистой верхне­ челюстного синуса (Engstrom et al., 1988; Moskow, 1992) из-за близкого корневого прилегания синуса и корней зубов верхней челюсти (Eberhardt et al., 1992) и

имплантата, на который не вли­ яет тип постановки имплантата: немедленный или отсроченный

(Evian et al., 2004).

Beaumont и соавт. (2005 ) недавно обнаружили, что у 41 % пациентов, у которых был хронический паро­ донтит, в анамнезе был и синусит. Ученые пришли к выводу что иссле­ дование усиливает важность сбора анамнеза и тщательных клиниче­ ских и рентгенологических обсле­ дований до проведения операции по подъему дна синуса (рис. 27.4).

Рентгенографический

анализ

А. Общая рентгенограмма ротовой полости

Общая рентгенограмма ротовой полости, хотя и обеспечивает боль­ шой обзор синуса, может иметь до

20-25 % ошибок искажения и может изменять или пропускать некото­ рые или все позиции из нижепере­ численных (Fredholm et al., 1993):

1.Кость между дном синуса и высту­ пом гребня.

2.Костная перегородка.

3.Камеры синуса.

4. Размер синуса.

5. Патологические изменения. Общая рентгенограмма поло­

сти рта (ортопантомограмма) не­

анализа менее опытным хирургом. Таким образом, строго рекоменду­ ется, чтобы общая рентгенограмма полости рта не использовалась для хирургического анализа.

В. Размеченные компьютерные томограммы или их сканированная копия

Для точной предхирургической диагностики и оценки эта проце­ дура рекомендуется во всех случа­ ях поднятия дна синуса (Rothman et al., 1988: Solar et al., 1992; Ulm et al„ 1995). Сканированные изображения компьютерной томограммы пре­ доставят следующую информацию

(рис. 27.5, 27.6).

Примечание, Следует отметить, что рентгенокон­ трастные хирургические стенты (трубки) часто помогают установить взаимоотношения имплантат/гребень в случаях расширенной ортопедической установки челюстей с пол­ ной вторичной адентией.

1.Анатомия:

•синус;

•окружающие структуры.

2.Перегородки:

•длина;

•высота;

•положение.

3.Патология:

•опухоли;

•мукоцеле;

•ретенционные кисты;

•утолщение оболочки;

•сочетания.

4.Качество оболочки:

•тонкая (здоровая);

•утолщенная (курильщики, ин­ фекции синуса в анамнезе).

5.Остаточный гребень:

»высота;

•ширина.

6.Толщина боковой стенки.

7.Точная субантральная классифи­ кация (Misch, 1984).

8.Размер синуса (оцениваемый объ­ ем).

9.Диагностические виды:

•передний решетчатый синус;

•комплекс передней решетчатой кости и срединного отверстия.

Постановка

имплантата

I. Поэтапная или отстроченная постановка имплантата

Субантральная

классификация

Классификация Misch (1984, 1987)

основывается на остаточной высо­ те кости между дном пазухи и вы­ ступом беззубого гребня, который используется для планирования ле­ чения (рис, 27.7). Далее происходит деление на 2 подраздела.

Таблица 27.1, Субантральные параметры для раздела А

SA - субантральная.

1.Раздел А: ширина выступающей кости > 5 мм. Лечение не нужно

(табл. 27.1).

2.Раздел В: ширина выступающей кости от 2,5 до 5 мм. Раздел В тре­ бует дополнительного горизон­ тального или вертикального уве­ личения объема гребня или их комбинации вследствие этого.

Пр И М е Ч а н И е. Ulm и соавт. (1995) утверждали, что

•ограничивающим фактором для внутрикостной постанов­ ки имплантата в дистальных отделах верхней челюсти яв­ ляется не ширина, а высота альвеолярного гребня».

Misch (1999) отметил, что он не устанавливал имплантаты (SA-3 и SA- 4; см. табл. 27.1) одновременно с бо­ ковым подъемом синуса с 1993 г., и рекомендовал отсроченное лечение по следующим причинам:

1.Большая стабильность имплан­ тата благодаря поддержке тран­ сплантата апикальной кости.

2.Большая стабильность трансплан­

тата.

3.Допускает предварительный ана­ лиз костного трансплантата.

4.Допускает вторичную постановку имплантата, если обнаруживают­ ся пустоты.

5.Точное определение высоты при­ роста кости, что предотвращает вторичную перфорацию синуса.

6.Предотвращает отторжение им­ плантата по причине инфекции.

".Большая сложность лечения ин­ фекций при одновременной по­ становке.

При М еча Н И С, Большинство врачей поддержива­ ют одномоментную постановку имплантатов, если имеется > 5 мм остаточной высоты кости и достижима начальная стабильность имплантата.

II. Одновременная постановка имплантата

Нет значительных различий в сте­ пенях успеха и/или частоте инфек­ ции между одновременной или по­ этапной постановкой имплантата (Конференция по согласованию во­ просов синуса (Sinus Consensus Con­ ference), 1996; Del Fabbro et al., 2004; Wallace, Froum, 2004). Одновремен­ ная постановка имплантата имеет следующие преимущества:

if. Костная остеот интраоперационн кровотечение

определить:

•переднюю, заднюю или меди­ альную стенки синуса;

•ожидаемый объем синуса;

•ширину остаточного альвео­ лярного гребня, подлежащего ПОД синусом;

•толщину латеральной стенки

синуса;

• положение костной перегород­ ки.

2.Трансиллюминация (просвечи­ вание) (Rosenlicht, 1992). Воло­ конно-оптический свет, уста­ новленный нёбно, фациально и интраназально, может помочь в дальнейшем схематичном изо­ бражении или подтверждении границ синуса, особенно пере­ дней стенки.

3.Остеотомия бокового входного отверстия начинается с обработ­ ки круглым алмазным бором с но­ мером зерна 6 или 8 па высокоско­ ростном или прямом наконечнике (50 000 оборотов в минуту). Ис­

пользуется обильная ирригация стерильным физраствором, что­ бы предотвратить перегревание и ожог кости.

Вся операция должна осуществляться с особой осторожностью, чтобы избежать повреждения подлежащей слизистой обо­ лочки носовой полости. По этой причине бор перемещают легким движением кисти, оттягивая наружный корти­ кальный слой, пока не будет видна оболочка (проявляется в виде серой или синеватой мембраны). Необхо­ димо избегать давления, т. к. контакт с оболочкой приведет к ее разры­ ву. Использование твердосплавного фиссурного бора рекомендуется для начального нанесения контура для трепаниции, только когда латераль­ ная стенка толстая.

Примечание. Клинические тактильные навыки очень схожи с манипуляцией перфорирования яичной

скорлупы куриного яйца без прободения подлежащей вну­ тренней оболочки (Vesson, Petrik, 1992).