Коэн_Э_Атлас_косметической_и_реконструктивной

Последующее развитие

области

В том случае, если для перфорации остеотомом недостаточно толщины кости (< 4 мм кости), стабильность первичного имплантата невозмож­ на или если для хирурга необходима большая толщина кости, чем может быть достигнута техникой остеото­ мии, существуют два варианта:

1.Техника латеральной остеотомии по Caldwell-Luc.

2.Техника остеотомии FSD.

Выбор процедуры будет основы­

ваться, как отмечалось ранее, на фун­ кциональных и окклюзионных осо­ бенностях пациента, технических возможностях и опыте хирурга.

Процедура

1.Тщательно оцените пригодность кости под дном синуса.

2.Процедура начинается с приме­

нения остеотома № 5 или FS (Sum­ mers). Остеотом «слегка» подбива­ ется для того, чтобы переместить

кортикальную пластинку кости апикально.

Пр имечание. Если кортикальная пластинка кости сразу не перемещается, используют трепанационный бор диаметром 6 мм. Fugazzato (2002, 2003) рекомендовал ис­ пользовать 3-мм трепанационный бор для этой процедуры. Часто инструментом выбора служит трепан (3-6 мм).

3.Для формирования отверстия прямо под дном синуса применя­ ют трепанационный бор.

4.Легкие толкающие движения мо­ лоточком по остеотому FS сместят пробку из компактной пластинки кости внутрь.

Примечание. После освобождения пробка при лег­ ком надавливании свободно перемещается вверх и вниз.

При необходимости в это время можно проверить целост­ ность Шнейдеровой мембраны, используя технику Valsalva (смотрите технику остеотомии верхней челюсти с аугмен­ тацией).

5. Подготовленный материал тран­ сплантата помещают в область остеотомии, а для его апикально­ го перемещения используют под­ ходящий по размеру остеотом, по которому слегка постукивают и надавливают.

Рис. 26.7. Поднятие дна синуса

остеотомом с добавлением кости (АДЛК, АПК, обогащенный плаз­

мой белок). (А) Периапикальная

рентгенограмма до операции де­ монстрирует минимальную высоту альвеолярного гребня (между дном синуса и гребнем зуба 27). (В) Периапикальная рентгенограм­ ма во время операции показывает действительную высоту (5 мм) альвеолярного гребня, измерен­ ную глубиномером. (С) Периапи­ кальная рентгенограмма во время операции показывает завершение поднятия синуса. (D) Периапи­ кальная рентгенограмма через 2 года после операции демонстри­

рует преобразование дна синуса.

Любезно предоставлено доктора­

ми Eiji Funakoshi, Osaka, Япония

Примечание. Помните, что конец остеотома не дол­ жен входить в полость синуса.

6.Легкое давление на материал тран­ сплантата и жидкость, имеющую­ ся в костном канале, облегчит ши­ рокое отслаивание Шнейдеровой мембраны.

7.Когда материал трансплантата

несколько раз добавляется для заполнения места имплантации, область закрывается и зажива­ ет. Рекомендуется иногда разме­ стить мембрану перед закрыти­ ем.

Примечая И е, Комбинация «губчатой кости» и «подсадочного материала» должна обеспечить поднятие синуса приблизительно на 5-8 мм.

8. Во время последующего размеще­ ния имплантата можно снова при­ менить технику остеотомии, если необходимо использование удли­ ненного имплантата.

Клинические примеры этой про­ цедуры показаны на рис. 26.8, 26.9.

Потеря зубов в дистальном отделе верхней челюсти так часта, что у бо­ лее чем 20 % взрослых (старше 18 лет) частично или полностью отсутст­ вуют зубы по крайней мере в одном квадранте (рис. 27.1). Рис. 27.1, 27.2

показывают нормальное состояние синуса и изменения, которые про­ исходят при частичной вторичной

адентии верхней челюсти. Восста­ новление при помощи имплантатов в этом участке часто осложняется следующими факторами:

1.Сниженная плотность кости

(кость III и IV типа) (Jaffin, Berman, 4.

1991).

2.Большая жевательная нагрузка 5. (Zimmer, Small, 1999).

3. Недостаточная высота кости (Smiler et al., 1992):

® пиевматизация синуса;

• резорбция кости по направле­ нию к нёбу.

Сниженное межокклюзионное пространство (Tatum, 1986,1989);

Ранняя потеря зубов (Watzel et al., 1998);

1.Истончение оболочки синуса над перегородками и остистыми от­ ростками.

2.Оболочка, будучи плотно сраще­ на в этих участках, делает отслаи­ вание более сложным и повышает риск ее разрыва (Chanavez, 1990).

Underwood (1910) обнаружил 66%

(30 из 45 черепов) с перегородками от 6,5 до 13 мм, которые встречаются больше на левой стороне, чем на пра­ вой (3:1). Ulm и соавт. (1995) опреде­ лили степень распространенности, равную 31,7% (13 из 41 черепов), со средней высотой перегородки 7,9 мм.

Kim и соавт. (2006), используя раз­ меченные изображения компьютер­ ной томограммы 100 пациентов (200 синусов), обнаружили наличие од­ ной или более перегородок в 26% случаев (53/200). Количество коле­ балось в зависимости от положения: 25,4% — передние, 50,8% — средний и 23,7 % — задний.

Большинство перегородок расположены между вторым премоляром и первым моляром.

П р И м е ч а н и е. К счастью, большинство перегородок небольшие и их можно обойти, делая нижнюю остеотомию выше дна синуса на 3-4 мм. Некоторые перегородки могут быть довольно большие, для того чтобы частично или пол­ ностью отгораживать область синуса, осложняя хирурги­ ческое вмешательство. Тщательный осмотр компьютерного томографического сканирования позволяет выявить пере­ городку и произвести оптимизацию хирургической опера­ ции для ее обхода (рис. 27.3).

Кровоснабжение

синуса

Артериальное

1.Медиальные артерии хоан и кост­ ная артерия.

2.Внутренняя верхнечелюстная ар­ терия.

3.Альвеолярная артерия.

4 Подглазничная, решетчатая, лице­ вая и нёбная артерии.

Венозное

1.Основно-нёбная вена.

2.Крыловидно-верхнечелюстное сплетение.

Иннервация

1. Тройничный нерв.