Коэн_Э_Атлас_косметической_и_реконструктивной

110 И М е Ч а и И С, Все инструменты, используемые для размещения ортодонтического брекета. должны быть го­ товы для немедленного использования после того, как зуб был раскрыт и выполнен гемостаз.

Полулунный лоскут

1.Лоскут смещается после наложе­ ния проволочной лигатуры.

2.Скальпелем с лезвием № 15 произ­ водится обнажение брекета перед началом наложения швов.

3.На лоскут накладывают швы.

: : й I' 1 Обнажение брекета и размещение проволочной лигатуры во время обнажения коронки зуба является предпочтительной процедурой. Это позволяет све­ сти к минимуму послеоперационные проблемы в случае потери брекета.

Возможные осложнения

1. Потеря брекета — 0-5%.

2. Инфекционное заражение — слу­ чаев описано не было. Клиниче­ ские иллюстрации процедур при­ ведены на рис. 25.7, 25.8.

Fugazxotto (2003) в своем литера­ турном обзоре (табл. 26.2) по техни­ ке остеотомии отмечал, что успеш­ ные случаи полной имплантации составляют 85-100% со средним приростом кости > 3,5 мм (варьиру­ ется от 1 до 7 мм). Хотя количество успешных случаев размещения им­ плантата сопоставимо с латераль­ ной остеотомией, средний прирост кости значительно меньше (> 3,5 мм против >11 мм). Это привело к рас­ ширению рекомендаций для исполь­ зования этой процедуры.

Emmerich и соавт. (2005) в метаа­ нализе 1139 имплантаций (8 иссле­ дований) удалось определить крат­ ковременный клинический (> 3 лет) успех (96%) имплантаций.

Эндоскопически размещенные остеотомы были подобны обыч­ но помещенным имплантатам (в ди­ стальной части верхней челюсти).

Summers (1994) хотя и не рекомен­ довал минимальную остаточную вы­ соту кости области дна верхнече­ люстного синуса, но утверждал, что

99 из 143 имплантатов были >13 мм (не было никакой начальной высоты кости). Misch (1999) рекомендовал

10-12 мм, Jensen (1999) — 7-10 мм, Zitzmann и Scharer (1999) — > 6 мм для использования этой процедуры. Rosen и соавт. (1998) в мультицен­ тровых исследованиях определили, что для достижения хорошего ре­ зультата минимальный остаточный уровень кости должен быть > 4 мм

(табл. 26.3).

Таблица 26.3. Частота прижива­ емости после предваритель­ ной обработки высоты кости

при > 4 мм и 94,6% при < 5 мм. Deporter и соавт. (2000) установили

«пористые» имплантаты при > 3 мм остаточной кости, и, хотя заявлено о 100 % удачных исходов, им удалось установить только имплантаты сред­ ним размером 6,9 х 4,56 мм.

Следовательно, важно отметить, что существенный вопрос состоит не в минимальном необходимом ко­ личестве кости над дном синуса, а в размере имплантата, необходимом для долговременного успеха опера­ ции на дистальной области верхней челюсти. Это необходимое условие зависит от следующих факторов:

1.Качество кости.

2.Количество установленных им­ плантатов.

3.Расстояние в зубном ряду.

4.Окклюзия.

5.Требования реабилитации после протезирования.

6.Клиническая оценка, техническая возможность и опыт.

7.Тип поверхности имплантата (гладкая, шероховатая, пористая)

(Del Fabbro et al„ 2004; Wallace, Froum, 2004).

1 i р II я е ч л я и с. Из-за того, что при использова­ нии коротких имплантатов в дистальной области вер­ хней челюсти наиболее часто происходят неудачи (Jaffin,

Вепшп.1995), необходимо устанавливать имплантаты с ми­ нимальной длиной 10-11,5 мм. Далее, по причине того,

что средний прирост кости всего > 3.5 мм, минималь­ ное остаточное количество кости, рекомендуемое для этой процедуры, > 6-7 мм. Оно меняется в зависимости от

технической компетенции и опыта клинициста с целью до­ стижения равномерного поднятия синуса.

П р и м е ч а н и е , Рекомендация > 6-7 мм означает вы­ бор консервативной техники.

Техника остеотомии

Техника остеотомии — это про­ стой, безопасный и эффективный способ лечения многих сложных хи­ рургических проблем, неожидан­ но возникающих при имплантации верхней челюсти.

Остеотомы (рис. 26.1) стали ча­ стью стандартного набора инстру­ ментов для большинства операций имплантации наряду с использова­ нием боров. Недавние исследования показали, что кость, сформирован­ ная в пространстве синуса из под­ нятого остеотомом дна синуса, со­ поставима по качеству с костью, полученной другими более инвазив­ ными методами.

Процедуры остеотомии

1.Процедура остеотомии дна сину­ са без подсадки:

*поднятие остеотомом дна сину­ са.

2.Процедура остеотомии дна сину­ са с использованием костно-пла­ стического подсадочного матери­ ала:

» техника остеотомии верхней челюсти с аугментацией;

*поднятие остеотомом дна сину­ са с добавлением кости;

*последующее развитие области.

Общие диагностические рекомендации

При осуществлении всех проце­ дур остеотомии, включающих под­ нятие дна синуса, необходимо вы­ полнить следующее.

Рис. 26.1, Прямые и ответвленные остеото­

мы со смещением для размещения импланта­

та. (4) Прямые остеотомы (3-I). ( В ) Ответвлен­ ные остеотомы

До операции

1.Основное требование — это точ­ ное определение остаточной ко­ сти в области дна верхнечелюст­ ного синуса до операции.

2.Радиографический анализ:

•ортопантомограмма;

•периапикальная рентгеногра­ фия:

а техника длинного конуса; » техника параллельной ради­

ографической решетки (мм) для точного измерения кост­ ной ткани.

Во время операции

Радиографический анализ: после первичной подготовки при помощи остеотома № 1 или 2-мм вращающе­ гося бора для подтверждения бли­ зости синуса вводят измерительный зонд.

Общие хирургические рекомендации

1. Во время любых процедур с ис­ пользованием остеотома его не вводят в синус. Это может приве-

Процедура остеотомии дна синуса без подсадки остеопластических материалов

Поднятие дна синуса остеотомом

Поднятие дна синуса остеотомом

(Summers, 1994) — очень ограничен­ ная техника, которая позволяет хирургу установить немного удлинненные имплантаты безопасным способом без необходимости допол­ нительной подсадки.

Показания

Поднятие дна синуса остеотомом разработано для умеренного изме­ нения длины имплантата на 1-2 мм. Необходимо наличие минимального размера кости 9-10 мм.

Противопоказания

1. Когда необходимо поднятие бо­ лее чем на 1-2 мм, рекомендует­ ся пересадка материала (техни­ ка остеотомии верхней челюсти с аугментацией или поднятие осте­ отомом дна синуса с добавлением кости).

2. Плотная структура кости, которая требует сверления.

Процедура

Ключом для этой техники являет­ ся аккуратное измерение высоты су­ ществующей кости до проведения поднятия дна синуса остеотомом и контроль за глубиной проникнове­ ния остеотома. Остеотом не входит

всинус.

1.Для прохождения наружной кор­ тикальной пластинки используют маленький круглый бор.

2.Остеотомы используют последо­ вательно для максимальной высо­ ты 1 мм под дном синуса.

Примечание. Использование вращающегося бора нс показано для этой процедуры, и в случае необходимо­ сти должна быть использована другая процедура. Враща­ ющийся бор удалит нужную часть кости, что приведет к прогибанию, изгибу или перелому дна синуса по типу зе­ леной ветки.

Прогибание или перелом дна си­ нуса по типу зеленой ветки воз­ никает, когда в кости появляются

геморрагии в области верхушки во­ гнутого остеотома. Срезанная кость от стенок остеотома и жидкость, на­ ходящаяся в операционном поле, у верхушки инструмента создают ги­ дравлическое усилие, которое мо­ жет согнуть кость у дна синуса. Кость в этой области не совсем компактна, следовательно, она согнется с легким постукиванием (рис. 26.2).

Процедура остеотомии с подсадкой костно­ пластического материала в область дна синуса

Требования

1.Точная предоперационная рен­ тгенография для определения вы­ соты кости.

2.Между гребнем верхней челюсти

идном синуса необходимо мини­

мум от < 4 до > 5 мм кости (Jen­ sen, 1996; Данные конференции по согласованию подсадок в обла­ сти синуса, 1996; Rosen et al., 1998; Toffler, 2004).

3. Первичная стабильность имплан­ тата.

Противопоказания

1.Высота кости менее 4 мм.

2.Воспаление синуса (гайморит).

3.Симптоматика хронических вос­ палительных заболеваний сину­

са.

Рис. 26.2, Поднятие дна синуса при помощи

остеотома. Использование слишком широко­

го остеотома прямо в проекции дна синуса.

Вогнутый наконечник поднимет кость вверх,

приподнимая дно синуса, и производит лате­

ральную компактизацию кости