Коэн_Э_Атлас_косметической_и_реконструктивной

Для раскрытия ретеиированных зу­ бов ортодонты нередко приглашают хирургов-стоматологов. Используе­ мые для этого хирургические мето­ ды подобны методам основной пародонтальной хирургии (все операции рассмотрены в соответствующих разделах):

1.Гингивэктомия: щечное раскры­ тие только при адекватном уровне зубодесневого прикрепления.

2.Лоскутная операция с формиро­

ванием расщепленного лоску­ та: раскрытие вестибулярной или щечной области.

3. Лоскутная операция с формиро­ ванием полного лоскута: раскры­ тие в язычной и небной области.

4. Костная хирургия: раскрытие зу­ бов.

Ретенция зубов наиболее харак­ терна для третьих моляров нижней и верхней челюстей, поскольку эти зубы имеют длительный период раз­ вития (Erikson, 1938; Fastlicht, 1959).

Вторыми по частоте случаев ретен­ ции и наиболее частыми среди зубов (2:1), ретеиированных с нёбной сто­ роны (Johnston, 1969; Gensior, Strauss, 1974), являются клыки верхней че­ люсти (2/Ь) (Bass, 1967). Клыки, как правило, прорезаются одними из по­ следних и подвергаются ретенции по следующим причинам (Smukler et al„ 1987):

1.Отсутствие свободного простран­ ства.

2.Остающиеся во рту молочные зубы.

3.Отклонение в вестибулярную или нёбную сторону от латеральной.

Исторический обзор

В литературе описан ряд методов раскрытия ретеиированных зубов:

1.Целлулоидная коронка (Stock, 1938).

2.Установка пародонтальной повяз­ ки в участок раны для поддержи­ вания оголения (Clark, 1971).

3.Повязка из гуттаперчи (Von der Heydt, 1975).

4.Штифты (Prescott, Boldberg, 1969).

5- Ортодонтические полоски (Hunt­ er, 1983).

6.Проволочные элементы (Ziegler,

1977).

Три наиболее значимых достиже­ ния раскрытия зубов:

1.Нёбный лоскут для раскрытия

(Lappin, 1951);

2.Брекеты с прямым приклеивани­ ем (Gensior, Strauss, 1974).

3.Работа с мягкими тканями (Vanarsdall, Corn, 1977).

Нёбный лоскут создает доступ к

раскрываемому участку и его види­ мость. Прямое приклеивание умень­ шает болезненность путем сведения

к минимуму размера раны и сниже­ ния перероста ткани, а также допол­ нительные операции посредством размещения брекета во время оголе­ ния. Работа с мягкими тканями со­ храняет и позволяет увеличить пло­ щадь кератинизированной десны, устраняя необходимость повтор­ ной операции по устранению рецес­ сий десны. Как отметили Vanarsdall и Corn (1977), «хирургический подход, называемый простым раскрытием

(Clark, D. 1971), по-видимому, нужда­ ется в оценке гистологических ха­ рактеристик лежащей над ретенированным зубом мягкой ткани».

Диагностика

В общей практике используют три метода определения положения ретенированного клыка:

1.Пальпация.

2.Рентгенографическое исследова­ ние.

3.Трансдесневое зондирование.

Пальпация

Губная ретенция часто выражает­ ся как видимое выпячивание на ве­ стибулярной поверхности или в сли­ зисто-десневой складке. Пальцевое ощупывание должно обнаружить локализованное, плотное, хорошо

направляется в том же направлении

(Richards, 1980). В своей статье Clark (19Ю) предлагал использовать три радиограммы (прямую, мезиальную и дистальную) для конечного опреде­ ления положения зуба (рис. 25.1, 25.2).

зуба, то будет скользить как по поверхно­ сти стекла.

Определение положения зуба об­ легчает выбор формы лоскута, по­ зволяя применить низкотравматич­ ные хирургические подходы.

Приме ча И не, Трансдесневое зондирование непри-

емлемо, если ретенированный зуб покрыт толстым плот­ ным слоем кости, препятствующим проникновению иглы.

Операция

Общие принципы

1.Хирургические процедуры, опи­ санные для раскрытия ретепированных клыков, можно использо­ вать для любого ретенированного зуба.

2.Все операции включают в себя следующие общие элементы:

•местная анестезия: 1:100 000 или 1:50 000 адреналин;

•трансдесневое зондирование, выполняемое для определения положения зуба;

«экспонированная поверхность тщательно очищается с помо­ щью ручных пародонтологических инструментов или вра­ щающихся инструментов для последующего приклеивания брекета;

Палатальная позиция

Клык, как правило, смещен в од­ ной из следующих позиций (Kokich. Mathews, 1993):

1.Интраальвеолярная — вертикаль­ ная внутри области адентии.

2.Горизонтальная.

3.Апикальная по отношению к лате­ ральным и центральным боковым резцам.

Вобласти адентии с режущим кра­ ем, расположенным мезиалыю на­ против латерального резца.

Интраальвеолярная позиция

Вертикальное смещение интраальвеолярно в область адентии не является характерным для ретени­ рованного клыка. Вестибулярное и нёбное раскрытие не рекоменду­ ются для таких зубов ввиду требо­ ваний к избыточному удалению ко­ сти.

Операция

1.С помощью скальпеля с лезвием

№15 или 15С проводится разрез гребня через весь гребень к обла­ сти адентии.

2. Слизистый лоскут отслаивается с помощью распатора с нёбной и щечной сторон.

3.Кость обнажается на 2-3 мм за костный гребень.

4.Лоскуты отводятся назад, чтобы облегчить процедуру оголения и размещения брекета.

5.На этой стадии зуб полностью об­ нажен и зубной мешочек вылущи­ вается из костной полости путем острого рассечения, осуществляе­ мого с помощью кюрет (Smukler et

at., 1987).

6.При необходимости проводится остеоэктомия при помощи высо­ коскоростного вращающегося ин­ струмента, при этом удаляется ко­ личество кости, необходимое для размещения брекета, но не боль­ шее.

7.После размещения брекета и при крепления его к ортодонтической дуге лоскуты ушиваются над обла­ стью адентии.

Пр И м е Ч а Н И е. В большом числе случаев достигнуть раскрытия зубов невозможно и видна только проволочная лигатура. Но это не представляет проблемы (рис. 25.6).

Нёбное положение

Это наиболее часто встречающий­ ся тип ретенции и наиболее труд­ ный для исправления. Подходящие хирургические методы, предопера­ ционное расположение зуба и доста­ точное отслоение лоскута должны облегчить раскрытие зуба.

Общие положения

Существуют два метода обнаже­ ния коронок зубов:

1. Лоскутная операция от премоляров до средней линии (Lappin, 1951; Kokich, Mathews, 1993).

2. Субмаргинальный полулун­ ный или трапециевидный лоскут (Smukleret al., 1987).

При М е ч а н И е * Этот подход требует предопераци­ онного определения положения зуба. Данная операция на порядок сложнее операции с созданием полного лоскута, характеризуется меньшей относительной величиной по­ грешности и потенциальной вероятностью повреждения нёбных артерий, в случае расположения ретенированного зуба близко к своду нёба.

Операция

А . Полнослойный слизисто-надкостничный лоскут.

1. С помощью скальпеля с лезви­ ем № 15 или 15С делают внутрибороздковые или поддесневые разрезы от премоляра до сред­ ней линии.

2. С помощью распатора отслаи­ вают слизисто-надкостничный лоскут в направлении нёбно­ го свода, после чего лоскут при­ шивается к противостоящей арке для откидывания назад.

3. Далее следуют пунктам, опи­ санным в пункте С (процедуры после отслаивания лоскута и приклеивание).

В. Полулунный или трапециевидный лоскут.

1.С помощью скальпеля с лезвием

№15С выполняют полулунный разрез, начиная мезиопалатинально по отношению к ретенированному зубу и заканчивая дистопалатинально. Это позво­ ляет отслоить лоскут для обес­

зубу и окружающей его кости.

2.При возможности выполняют U-образный разрез через всю область адентии.

3.Следует избегать включения в оперативный доступ интактных участков десны соседних зубов.

4.Для получения широкого скоса

вразрезе тканей лезвие скальпе­ ля должно быть наклонено, что способствует лучшему заживле­ нию лоскута после операции.

5.Полнослойный слизисто-над­

костничный лоскут отслаивают с помощью распатора, который затем закрепляют к противо­ стоящей арке для ретракции.

6. Далее следуют пунктам, опи­ санным в пункте С (процеду­ ра после отслаивания лоскута и приклеивание).

С. Процедуры после отслаивания лоскута и наложения ортодонтической лигатуры.

1.При наличии свода на костном пространстве аккуратно уда­ ляют его ручным или вращаю­ щимся инструментом.

2.Ткани зубного мешочка или ки­ ста удаляется острой диссекцией и ручными кюретами.

3.Стенки операционного кост­ ного дефекта расширяются до обеспечения необходимого до­ ступа для пародонтальной ра­ боты, но не более.

4. С помощью инструментов про веряют подвижность зуба. Если зуб неподвижен, делают попыт­ ку вывихнуть и ослабить его фиксацию в альвеоле с помо­ щью распатора.

5.Регистрируется позиция зуба

вальвеоле. Это должно помочь ортодонту во время перемеще­