Коэн_Э_Атлас_косметической_и_реконструктивной

пластинки кости следует рассечь корень. Это легко производит­ ся благодаря использованию бора Neumeyer для создания лунки в центре корня или бора 701L для рассечения в щечно-нёбной пло­ скости. Корни после иссечения из­ влекаются по отдельности.

Таблица 23-1. Прогнозирование результатов

Таблица 23.2. Факторы, определяющие успешность

Диагностика и предоперационное планирование (необходимо оценить толщину межзубной кости, толщину тканей, биотип пародонта, линию улыбки, пожелания пациента)

Предоперационная реставрационная подготовка

Миниинвазивность вмешательства

Защита лунки для уменьшения деформации кости после удаления зуба

Временная реставрация для формирования десневого комплекса и сосочков

Интенсивный послеоперационный контроль

Оптимально выбранная и выполненная постоянная конструкция протеза

Адекватная гигиена полости рта и профилактика осложнений

Поданным Melnickn Camargo (2004).

Операция

9.Для окончательного высвобожде­ ния лоскута внутрисулькулярно помещают небольшую кюрету.

10.В некоторых случаях для облег ния отслаивания гребневых воло­ кон в межзубном участке исполь­ зуют нож Orban.

Примечание. Будьте осторожны для предотвраще­ ния повреждения сосочков и перфорации лоскута.

11.Забор соединительнотканного трансплантата производят в об­ ласти бугристости, такой как об­ ласть дистального клина или нёба, если их толщина достаточна.

12.Соединительнотканному тран­ сплантату придают необходимый контур, помещают в нужное поло­ жение и фиксируют хромирован­ ным шовным материалом 3-0 или

4-0.

Примечание. Ушивание производят с нёбной стороны по направлению к межпроксимальным участкам, далее через трансплантат обратно к нёбу. Формируют узлы. Сле­ дует использовать иглу достаточной длины и толщины для обеспечения адекватного продвижения в межпроксимальной области.

13. Лоскут помещен над трансплан татом, уложен коронарно и стаби­ лизирован горизонтальными ма­ трасными швами (4-0 или 5-0, Р-3, Vicryl) с щечной и пёбной сторон. Шов проходит над областью кон­ такта, осуществляя коронарную фиксацию ткани.

14. Лоскут ушивают апикально (с помощью хромированного кетгута 4-0, 5-0) к апикаль­ ной слизистой ткани.

При Меч а Н ие. Если натяжение ткани слишком велико, слизистый ло­

скут следует ослабить с помощью рассечения надкостницы.

Ход операции изображен на рис. 24.1-24.3.

Соединительнотканный трансплантат на ножке

Соединительнотканный трансплантат па ножке представляет собой обогащенный сосу­ дами субэпителиальный трансплантат из со­ единительной ткани, разработанный для на­

предотвратить преждевременное обнажение мембраны и предоставляет дополнительную сосудистую ткань для аугментации кости в вер­ тикальном и щечном направлениях. Операция включает пассивный поворот промежуточно­ го надкостничного прикрепленного соедини­ тельнотканного лоскута (Sclar, 2003) через об­ ласть адентии на щечную поверхность.

Преимущества (Sciar, 2003)

1.Локальные сосуды остаются неповрежден­ ными.

2.Позволяет проводить аугментацию мягких тканей в больших объемах.

3.Высокоэстетичный результат.

4. Минимальное послеоперационное сокра­ щение ткани.

5. Заживление раны первичным натяжением.

6. Пониженная послеоперационная болезнен­ ность.

7. Улучшенное приживление костного тран­ сплантата.

8. Предсказуемость состояние участка тран­ сплантации.

Требования

1.Минимальная ширина ножки 10 мм.

2.Минимальное щечное натяжение 4 мм за гребнем кости.

3.Адекватная вертикальная нёбная высота.

4. Адекватная толщина тканей нёба > 4-5 мм.

Описание операции

Область-реципиент

1.С помощью лезвия скальпеля № 15С создает­ ся неполный или частично расщепленный

Рис, 24,1, { А , А ) Фациальный и латеральный виды с выделенным участком раз­ реза. ( Б ) Трансплантат на ножке стягивается швом с нёбной стороны. ( С , С ) Фаци­ альный и латеральный виды трансплантатов, стабилизированных швами с нёбной стороны. (Д D ' ) Фациальный и латеральный виды ушитого лоскута

кисетный лоскут с вестибулярной стороны.

2. Разрезы начинают с нёбной сто­ роны гребня и продолжают в щеч­ ном направлении.

Примечание. При одновременном размещении трансплантата слизисто-надкостничный лоскут помещает­ ся над краем гребня. При необходимости использования до­ полнительных костных имплантатов (с мембранами и без мембран) с вестибулярной стороны создается полнослой­ ный кисетный лоскут.

3. При необходимости лучшего до­ ступа следует произвести вер­ тикальный разрез. Положение вертикальных разрезов следует выбирать исходя из эстетических требований. При проведении ло­ скутных разрезов не следует за­ трагивать межзубные сосочки.

Область-донор

Пр имечание. Данная процедура сходна с подготов­ кой донорского участка при формировании субэпителиаль­ ного соединительнотканного трансплантата.

1. Начальные разрезы проводят в на­ правлении, параллельном свобод­ ному десневому краю, отступив от него 2-3 мм в нёбном направле­ нии. Разрез, как правило, начина­ ют дистальнее второго иремоляра, в области которого начинается утолщение мягких тканей нёба, и продвигается кпереди.

Примечание. Если нёбная толщина адекватна и не­ обходимо более значительное удлинение, первоначальные разрезы можно начинать в области моляров.

2. Полнослойный перпендикуляр­ ный горизонтальный разрез про­ изводится лезвием скальпеля

№ 15С до кости.

3.Горизонтальный полнослойный разрез начинают от дистального края и проводят кпереди к области

клыка.

4. Далее делают вертикальный рас­ щепляющий разрез с помощью нового лезвия № 15С в дисталь­ ном направлении и продолжа­ ют его по направлению к мезиальной границе области адентии.

Самый крайний участок апикальной

границы расщепляющего разреза должен находиться достаточно нёбно для создания адекватной ширины ножки.

При необходимости большего до­ ступа в первичном лоскуте можно сделать небольшие вертикальные разрезы.

Примечание, Чрезмерное истончение может при-

вести к некрозу лоскута. Истонченный первичный лоскут уменьшит толщину соединительнотканного трансплантата.

5.На дистальном крае соединитель­ нотканного трансплантата про­ водится вертикальный разрез как можно апикальнее.

6.Проводят горизонтальный апи­

кальный разрез надкостницы, на­ чиная его дистально и продолжая к мезиальной поверхности греб­ ня кости. Для соединительнотканного трансплантата рекомендуется ширина порядка 8-10 мм.

7.Для поднятия соединительно­ тканного трансплантата с нёбной (язычной) и вестибулярной сто­ рон используется распатор Prich­ ard с фронтальной и боковой сто­ рон.

8.После поднятия используют тка­ невой пинцет для удерживания, фиксации и растяжения тран­ сплантата, тогда как наиболее апи­ кальная часть ножки высвобожда­ ется острым путем.

9.Основание ножки поднимается в передненёбном направлении; за­ тем проверяется расположение и подвижность ножки. Это увели­ чивает эластичность трансплан­ тата для пассивной ротации, что может снизить необходимость дальнейших разрезов. Следует проявить осторожность в отно­ шении резцового канала и вы­ ходящих из него сосудов (Sclar,

2004).

10. Ротация ножки проверяется сно­ ва. Если требуется дополнитель­ ное высвобождение, его следует выполнить в области центра вращения ножки.

П р и м е Ч а И И е. Чтобы избежать повреждения сосудов лоскута, следует проявлять особую осторожность.

11. Трансплантат на ножке поворачи­ вается и помещается над участком адентии, а также заходит на вести­ булярную поверхность.

12. Проверяется подвижность щеч­ ного лоскута. При необходимости проводится апикальный разрез для снижения натяжения и облег­ чения первичного закрытия раны.

Примечание. В случае применения методики кисет­ ного лоскута эта стадия не является необходимой.

13.Наложение швов:

•Кисетная методика. Если ки­ сет был создан щечно, соедини­ тельнотканный трансплантат помещается в кисет с помощью

горизонтального матрасного шва, проходящего через основа­ ние кисета (см. «Кисетную мето­ дику» в гл. 22 «Увеличение объе­ ма альвеолярного гребня>>), для того, чтобы отметить границы и стабилизировать трансплан­ тат апикально. Наложение швов завершается использованием щечных матрасных швов.

•Щечный лоскут. При использо­

Примечание. Если пространство под первичным лоскутом слишком велико, эту область можно заполнить гемостатическим агентом (CollaCote, CollaTape, CollaPlug [Integra Lifesciences Corp. Plainsboro, NJ]), помещая его под лоскуты перед наложением швов.

Клинически методика показана на рис. 24.4-24.6.