Коэн_Э_Атлас_косметической_и_реконструктивной
.pdf
Рис. 22.17. Коррекция краевого дефекта II класса. (ДБ) Лицевой и латеральный виды до операции. Обратите внимание на протяженные из мененные участки на альвеолярном гребне под мостовидной конструкцией (особенно зуб 22). (C,D) Вестибулярная и латеральная проекции краевого дефекта III класса в виде спадения. (Е) Окклюзионная проекция: заметна асимметрия краев. (F, G) Вид после френэктомии. (Я) Первый трансплантат установлен и фиксирован швами для предотвращения его подвижности. (Г) Второй трансплантат установлен и фиксирован к перво му. (/) Лоскут установлен в коронковой плоскости; рана ушита отсроченно. (К) Спустя 3 мес. достигнута идеальная форма альвеолярного гребня. Сравните сЕ. (L) Произведена гингивопластика для создания фестончатого контура с десневыми сосочками и адекватного пространства между десной и мостовидным протезом. (М) Постоянная фиксация мостовидной конструкции для формирования адекватных контуров подлежащей де сны. GV. О) Конечный результат протезирования. Сравните с А и В. Обратите внимание на достижение эстетичной формы десны без использования модифицированного краевого моста
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
Рис. 22.18. Покрытие корня и увеличение объема альвеолярного гребня (комбинированная проце дура). (А) До лечения. Глубокая широкая рецессия десны 111 класса на зубе 22 и II класса — на зубе 23. Дефект II класса в сочетании с рецессией десны.
(С) Биомеханическая обработка поверхности корня при помощи лимонной кислоты. (D) Субэпителиаль но помещен соединительнотканный трансплантат.
(E) Соединительнотканный трансплантат помещен над спавшимся участком альвеолярного гребня.
(F) Ушивание закончено. (G) Окончательное проте зирование спустя 6 мес. Отметьте прекрасный кос метический результат
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
Рис. 22.19. Покрытие корня и уве личение объема альвеолярного греб ня (комбинированная процедура).
(Л) Вид до операции. ( В ) Показаны дефекты мягких тканей размерами
1 0 x 5 мм. ( С ) Откинут частично рас щепленный лоскут. ( D ) Произведен забор нескольких широких тран сплантатов. ( Е ) На дефект помещен первый соединительнотканный тран сплантат. (F ) Второй соединительно тканный трансплантат фиксирован
к первому. (G ) Для покрытия корня использован третий соединительно тканный трансплантат. (Я) Оконча тельная реставрация. Сравните с А
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
394 ПРОГРЕССИВНЫЕ ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ
Рис. 22.20. Увеличение объема альвеолярного гребня для последующего протезирования с помощью комбинации ортодонтического выт жения сохраненной лунки и увеличения объема альвеолярного гребня. (А) До операции. Зубы 11 и 21 подлежат удалению по причине тяжелой формы пародонтита. ( В ) Полусхематическое изображение альвеолярного гребня после немедленного удаления зубов и, как следствие, образо вание выраженного краевого дефекта. (С ) Только после начальной обработки и сглаживания поверхности корня могут быть начаты ортодонтич ские процедуры. ( D ) Ортодонтическое вытяжение зуба привело к возникновению существенной подвижности альвеолярного края спустя 3 мес. ( Е ) Край десны в момент удаления зуба. Сравните с А и В . (F ) Сохранение лунки при помощи аллотрансплантата деминерализованной ли зированной кости. (G ) Для формирования окончательных контуров десен использованы соединительнотканные лоскуты (щечная и окклюзионна проекции). (Я) Конечный результат с полным восстановлением контура альвеолярного края и эстетической реставрацией. Предоставлено Dr.
Scott Kissel, New York, NY
Применение
интерпозиции
трансплантата
|
Siebert и Louis (1995, 1996) раз |
||
работали эту технику |
для |
закры |
|
тия крупных краевых дефектов |
|||
III |
класса. В основу ее было поло |
||
жено сочетание лучших |
способов |
||
по |
одновременной |
интерпозиции |
|
трансплантата и формирования по крытия поверхности корня.
1.Улучшенная реваскуляризация трасплантата накладки.
2.Меньшее повреждение поверхно
сти нёба.
3.Меньшая болезненность.
4.Улучшение контроля за направле нием увеличения объема альвео
лярного гребня:
• в апикально-коронковом на |
3. Нанесение вертикальных отвер |
||
правлении; |
стий в крае альвеолярного гребня |
||
• в щечно-язычном направлении. |
иногда способствует улучшению |
||
5. Отсутствие повреждения подле |
васкуляризации |
краевой |
части |
жащих тканей с вестибулярной |
трансплантата. |
|
|
стороны. |
|
|
|
Карман
Методика
Деэпителизация
1.Эпителий с коронковой трети кор ня удаляется при помощи скальпе ля с лезвием № 15.
2.Деэпителизация производится в медиальном и дистальном направ лениях в сторону близлежащего сосочка.
При меч а Н И е. Оперативное вмешательство не долж но затрагивать ткани десневого сосочка, при их наличии.
1.При помощи скальпеля с лезвием № 15 производится формирова ние частично расщепленной лате ральной стенки кармана (см. «Про цедуры по созданию кармана»),
2.В качестве альтернативы основ ным процедурам по созданию кармана Siebert и Louis (1995, 1996)
предложили использовать верти кальные разрезы, обнажающие терминальные концы деэпителизованного края.
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
Примечание. Это облегчит помещение и стабилиза цию соединительнотканной части трансплантата.
3. Затем |
производятся измерения |
Кисет |
для определения необходимой ве |
|
|
личины |
соединительнотканного |
|
лоскута и эпителизированных ча |
|
|
стей трансплантата. |
|
|
Трансплантат
1. Определяются размеры эпители альной и соединительнотканной частей трансплантата. Трансплан тат должен иметь трапециевид ную форму.
ПримечанИе. Область премоляров оптимальна для забора трансплантата. В том случае, если объем тканей на нёбе неадекватен, процедуру произвести невозможно.
2. Лоскут фиксирован швами из шел ка 4-0.
Клинически методика представ лена на рис. 22.21 и 22.22.
Интерпозиция трансплантата
Интерпозиция трансплантата
(Siebert, 1992) — по сути та же про цедура, что и формирование карма на, за тем исключением, что толстый эпителиально-соединительноткан ный лоскут или «край» устанавлива ется между свободным краем карма на и обнаженной частью края. Такой метод используется для устранения краевых дефектов I класса. В отли чие от истинной процедуры фор мирования кармана, эпителиальная поверхность лоскута оставляется об наженной, что позволяет также про извести вертикальные разрезы.
Стабилизация трансплантата
1. Все швы накладываются при по мощи хромированного кетгута
(4-0 или 5-0) иглой Р-3.
2.Соединительнотканная часть трансплантата стабилизирована в первом кармане.
3.Покрывающая часть пришита в нёбной плоскости.
4.Карман ушит для промывания эпителиальной части трансплан тата при адекватно стабилизован ном трансплантате.
22.21. Покрывающий трансплантат для интерпозиции. ( А ) Вид до операции в окклюзион ной проекции, демонстрирующий неадекватную толщину щечной части. Также неадекватна тол щина в вертикальной плоскости. ( В ) Сформирован карман частично расщепленным лоскутом с вестибулярной стороны с деэпителизацией участка частичной вторичной адентии. Для умень шения кровотечения иногда прибегают к нанесению вертикальных разрезов. ( С ) Эпителиально соединительнотканный лоскут. (D ) Эпителиальная порция трансплантата помещается на край, а соединительнотканная часть — внутрь кармана. { Е ) На имплантат наносится защитная повязка. ( F ) До- и послеоперационный вид, показывающий существенный прирост в толщине тканей вестибулярной и окклюзионной плоскостях. ( G , H ) Окончательное протезирование с великолеп ным оформлением гребня и десневых сосочков
Примечание. Если временный мост сильно изно шен, его следует уменьшить так. чтобы он не смещался ло Клинически процедура показана
скутом при его набухании.
Рис. 22.22. Покрывающий трансплантат для интерпозиции. (А, В) Дооперационный вид ка временным мостом, так и без него. Обратите внимание на угол краевой деформации. (С) Сфор мированы карман и край частично расщепленным лоскутом. (D) Различные части трансплан тата. ( Е ) Трансплантат установлен. Эпителиальная поверхность края и соединительнотканная часть кармана. (F ) Трансплантат ушит. (G) Краевая часть трансплантата ушита. (Н ) Край уве личен. (/, /) Окончательное закрытие и общий вид всего переднего сегмента. Сравните с А и В Обратите внимание на прекрасный эстетический результат
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
Сохранение лунки
Защита альвеолярной костной тка ни от резорбции после экстракции зуба впервые была описана Greenstein (1985) и Ashman, а также Bruins (1985). Термин «сохранение лунки» был предложен Cohen (1988) в опи сании процедуры, предназначенной для успешного протезирования, со хранения объема альвеолярного края и наращения края. Она обеспечива ет более высокий контроль и пред сказуемость в сочетании с защитой поврежденных участков и эстетиче скими качествами. Сохранение лун ки во время удаления зуба — одна из важнейших парадигм современной хирургии периодонта по принципам здоровья, молодости и красоты зубов.
В ряде исследований было пока зано, что без дополнительного лече ния в участках альвеолярного греб ня, где производилось удаление зуба, возникают существенные участки резорбции (Amler et al., I960; Atwood, 1963; Carlson et al., 1967a, 1967b; John son, 1969; Pietrokows, 1969; Abrams 1987; Lekovic et al., 1997; Lekovic et al., 1998; Isel-la et al, 2003; Schropp et al., 2003). Образующиеся дефекты ва рьировали от умеренного костного дефекта в вертикальной плоскости (1,5-2 мм) до выраженных дефектов в 40-50% лунки в течение 6-12 мес. после экстракции зуба, причем на ибольшие темпы утраты костной
ткани происходили в первые 3 мес. (Schropp et al., 2003). Важно отметить,
что у тех пациентов, которым прово дилось сохранение лунки, не наблю далось изменений или были неболь шие изменения, существенно менее выраженные, чем изменения у боль ных без сохранения лунки (Lekoic et al, 1997,1998; Isella et al, 2003).
Защита десневых контуров
Наиболее важная эстетическая за дача сохранения лунки — это защи та от повреждения вестибулярной и межзубной частей десневого конту ра, а также ширины межзубных со сочков.
Общие принципы эстетики
1.Следование линии губ.
2.Положение зубов в зубном ряду.
3.Учет формы десны и подлежащей кости.
4.Первичный временный протез:
•фиксированный;
•легко снимаемый.
5. Постоянный протез на участок удаления:
® мостовидный;
•имплантируемый.
6.Учет объема костного дефекта.
7.Учет ширины подлежащей кости.
8.Наличие или отсутствие щечной пластинки кости.
9.Сохранение существующего мо ста.
Факторы,
определяющие ширину межзубных
ТКаНеЙ (Saadoun,LeGall, 1998)
1.Высота межзубной кости.
2.Ширина контактного пункта.
3.Биотип периодонта (Oschenbein,
Ross, 1969; Weisgold, 1977).
4 Расстояние от контактного пункта до межзубной кости (Tarnow et al, 1992, 2003; Cho H-S et al, 2006).
5. Форма зубов.
6. Межзубное расстояние между близлежащими зубами (зубом), имплантатами (имплантатом) (Tarnow et al, 2000; Gastaldo et al, 2004).
Kois (1994, 1998) и Spear (1999) вы вели расстояние 1,5-2,5 мм между лицевым (3 мм) и межзубным (4,5- 5,5 мм) десневыми краями и высту пом кости. Kois (1998) отметил: «Ког да зубы извлекаются и межзубные промежутки перестают существо
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
вать, межзубные сосочки начинают приближаться по размеру к 3 мм над костью, как с лицевой стороны». По этому лучший путь для предохране ния межзубной фестончатой формы от сглаживания — это немедленное возмещение потерянных зубов при помощи «анатомических заместите лей» (мостов) и восстановление меж зубных промежутков на десне (Kois, 1998).
Необходимо учитывать костную архитектуру для интеграции; кроме того, хирургическое вмешательство будет выражаться в НТР лунки и края:
■Защита.
■Увеличение.
ОВысота.
ОШирина.
ООбъем.
IIримечание. Дефицит ширины межзубной кости
может привести к необходимости как НТР, так и наращенияРис. 23.1. Три различных дизайна моста мягких тканей для эстетичного помещения имплантата.
Правила
|
• Мост (рис. 23.1). |
|
1. При наличии сосочка его нужно |
Необходимо учитывать форму |
|
сохранять. |
краевых мягких тканей, совмести |
|
2. При отсутствии сосочка его нуж |
мую с его овальной формой проме |
|
но создать: |
жуточной части. |
|
• необходимо иметь достаточное |
4. Необходимость в проведении до |
|
количество тканей; |
полнительных вмешательств: |
|
• мост должен сидеть на ткани, а |
• |
ортодонтических; |
не просто быть на ней. |
• |
эндодонтических; |
ПримечаНИе, Комбинация сохранения лунки и за |
• |
челюстно-лицевой хирургии. |
|
|
|
щиты десневых межзубных промежутков во время экстрак |
|
|
ции зуба сохраняет лицевой и межзубный уровни десен. |
Процедуры по сохра |
|
|
||
Показания |
нению лунки |
|
1.Эстетическое восстановление и защита.
2.Сохранение и защита края и лун
ки.
3.Улучшение качества кости.
4.Улучшение размещения имплан
тата.
5. Улучшение дизайна моста.
Преимущества
1.Простота.
2.Эффективность.
3.Минимизация послеоперацион
ных болей.
4. Предохранение от повторных хи рургических вмешательств по по воду наращения края в будущем.
Дооперационный анализ
(Sottosanti, 2003)
Для эффективного анализа и оп ределения хирургической тактики клиницист должен знать:
1.Общий план лечения.
2.Тип предстоящей реставрации:
•фиксированная;
®съемная.
3.Тип постоянного протеза:
•Имплантат.
Различные процедуры по сохра нению лунки (рис. 23.2), несмотря на общность, отличаются способом закрытия лунки. В итоге возможно применение ряда нижеперечислен ных вмешательств.
1.Трансплантация соединительно тканного лоскута (Langer, Calangar, 1980) (рис. 23.3-23.8).
2.Герметизация лунки или сво
бодный десневой трансплан тат (Landsberg, Bichacho, 1994) (рис. 23-9).
3. Установка Bio-Col или резорбируемой гемостатической губки (Sklar, 1999) (рис. 23.10).
4. Направленная регенерация кости
(рис. 23-11—23-15):
•нерезорбируемая мембрана;
•резорбируемая мембрана:
■нормальная способность к регенерации (4-6 нед.);
арасширенная способность к регенерации (4-6 мес.).
5. Аллодермальный или ацеллюлярный кожный лоскут (Misch, 1998) (см. Alloderm).
6. «Мостовое» протезирование лун ки (рис. 23.15):
•временное (Misch, 1998; Kois, Kan, 2001) (рис. 23.16);
• постоянное (Kois, 1998; Spear, 1999; Sklar, 1999) (рис. 23.17, 23.18).
Процедура
Наиболее важной и сложной ча стью процедуры является атравматичное удаление корня. Он должен извлекаться медленно и осторожно.
Задачи
Задача этой процедуры состоит в сохранении щечной и язычной кост ных контикальных пластин.
1.Инструментарий:
•скальпель с лезвием № 15;
•периотомы;
•малые элеваторы;
•высокоскоростные наконечни ки и боры:
■Neumeyer-бор;
■701L.
2А. Циркулярный разрез производит ся скальпелем с лезвием № 15 во круг корня зуба книзу от костного
выступа |
(надвыступная |
фибро- |
томия). Благодаря ему иссекают |
||
ся все волокна и предотвращается |
||
нежелательное задирание |
лоску |
|
та. |
|
|
2В.Теперь |
производится |
аккурат |
ная обработка лезвием на 2-3 мм ниже костного выступа.
3.Сначала используется прямой «периотом».
4.Конец перпотома помещается между зубами или в участке пере хода на боковую поверхность кор ня зуба, пока не будет достигнут желаемый результат.
5. Корень вывихивается в мезиальнодистальном направлении, однов ременно с постепенной обработ кой краев зубов. Этим достигается постепенное расширение лунки.
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
Рис. 23.2 Сохранение лунки. ( А ) До удаления латерального (медиального) зуба. ( В ) Зубы удалены. ( С ) Лунка заполнена аллотрансплантатом деминерализованной лиофилизированной кости (АДЛК) или другим имплантационным материалом. CD) Имплантат покрыт соединительноткан ным трансплантатом (СТТ). ( Е ) Вид ушитой раны в разрезе. (F ) Вид в окклюзионной проекции после заключительного ушивания
Рис. 23.3. Сохранение лунки, увеличение объема альвеолярного гребня и протезирование. { А ) Вид до операции. Зубы с 12-го по 22-й нуждаются в удалении. ( В ) Удаление. ( С ) В карманы помещен аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
Рис. 23.3. (продолжение). (D) Помещен соединительнотканный лоскут. (Е) Участок альвеолярного гребня спустя 3 мес. (F ) А — краевая гингивопластика для размещения промежуточной части мостовидной конструк ции овальной формы; В - помещен мостовид ный протез овальной формы. (G ) При помощи временного моста сформирована окончатель ная форма десневых сосочков. Отметьте,
что достигнута идеальная фестончатая форма. (Я) Окончательное протезирование; достигнута идеальная эстетическая форма. Данные протезирования представлены с со гласия Dr. Richard Rossman, Randolph, MA
Рис. 23.4. Сохранение лунки при помощи соединительнотканного трансплантата. (А ) Исходный вид. (В) Зубы с 12-го по 21-й атравматично из влечены; в лунку помещен аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. (С) Лунки закрыты соединительнотканным тран сплантатом. (D) После приживления край десны контурирован для постановки моста с промежуточной частью овальной формы. (Е) Временная фиксация мостовидного протеза с промежуточной частью овальной формы. ( F ) Достигнута необходимая форма десневого края с выраженными межзубными сосочками. (G ) Постоянная фиксация несъемного протеза с промежуточной частью овальной формы. (Я) Внешний вид несъемного мостовидного протеза. Сравните сА и обратите внимание на идеально сформированный фестончатый контур десны. Данные протезирования представлены с согласия Prosthetics courtesy of Dr William Irving, Needham, MA
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram