nesemnye_protezy_3_kurs_1pdf

стенок корня, отклонение от оси корневого канала в процессе препаровки и др. Клиническая картина полной трещины заключается в боли при накусывании на зуб, подвижности и выпадении штифтовой конструкции. При осмотре выявляются подвижные стенки корня. Лечение трещины корня - хирургическое удаление зуба.

Наиболее часто встречающимся осложнением в ближайшие и отдаленные сроки после завершения протезирования можно назвать нарушение фиксации штифтовых конструкций, первопричиной которых является ряд врачебных ошибок. К этому, прежде всего, приводит несоответствие длины внутрикорневой и наддесневой части реставрации. Страх создания перфорации, отсутствие хорошего режущего инструмента, плохое знание анатомических особенностей зубов, неадекватный визуальный контроль, недостаточное использование данных рентгенографии, невысокий уровень теоретической подготовки, небрежность в работе лежат в основе того, что штифт получается по длине меньше восстанавливаемой коронковой части. Это приводит к тому, что окклюзионная нагрузка, воздействуя на длинное плечо рычага, оказывается губительной для цементного соединения и происходит наименее грозное осложнение – нарушение фиксации штифтовой конструкции с сохранением целостности стенок корня. В своих наблюдениях мы обратили внимание на то, что врачи переоценивают ретенционные возможности винтовых штифтов, сокращая их внутрикорневую длину либо укрепляя их в корневых каналах, не соответствующих по форме и диаметру корневому штифту. Это нередко приводит к нарушению фиксации анкерного штифта, горизонтальному или вертикальному перелому корня.

Задания для самостоятельной работы по УИРС:

1. Штамповка искусственных коронок по методу Паркера.

71

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

ТЕМА № 9. «Протезирование дефектов зубов

искусственными коронками. Классификация. Общие показания и противопоказания к протезированию искусственными коронками. Правила препарирования твердых тканей зуба, меры безопасности. Особенности препарирования зуба под штампованную металлическую коронку. Обезболивание при препарировании зубов. Осложнения при препарировании, меры профилактики. Методы получения оттисков и критерии их оценки. Осложнения при получении оттисков и меры профилактики».

Учебные вопросы, подлежащие изучению на практическом занятии:

1.Клинические обоснования ортопедического лечения искусственными цельнометаллическими штампованными коронками.

2.Препарирование зубов при изготовлении коронки. Методы обезболивания.

3.Набор инструментов для препарирования зубов.

4.Требования к правильно отпрепарированному зубу под цельнометаллическую штампованную коронку.

5.Снятие слепка (рабочего и вспомогательного) эластическими материалами.

6.Характеристика альгинатных оттискных материалов. Оттискные массы.

7.Получение гипсовых моделей.

8.Осложнения при препарировании и получении оттисков.

9.Фиксация зубных рядов в центральной окклюзии.

Искусственные коронки применяют с целью предупреждения дальнейшего разрушения тканей зуба,

72

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

восстановления его анатомической формы, а также для расположения фиксирующих и опорных элементов при изготовлении мостовидных протезов, съемных протезов, ортодонтических, челюстно-лицевых аппаратов и других конструкций.

В зависимости от выполняемой функции различают восстановительные, и фиксирующие искусственные коронки. В свою очередь последние подразделяются на временные и постоянные. По конструкции различают полные, жакетные, экваторные, культевые штифтовые коронки, телескопические коронки. В зависимости от применяемого материала коронки могут быть металлические, неметаллические и комбинированные.

По способу изготовления различают литые и штампованные коронки, а также полученные методом полимеризации, обжига, фрезерования и др.

При изготовлении искусственных коронок отображение тканей протезного ложа получают посредством оттиска. Е.И. Гаврилов предложил следующую классификацию, в которой детально рассмотрены функциональные оттиски и полностью отсутствует деление анатомических оттисков на подгруппы. Предложенное автором разделение оттисков на предварительные и окончательные отражает не методику их получения, а, скорее, их назначение (для диагностики или для изготовления протеза).

К оттиску предъявляется одно требование - четкое отображение протезного ложа, в том числе границ десневого края и особенностей зубодесневого желобка. Несмотря на большое число методических деталей, все оттиски, применяемые при протезировании литыми коронками, можно разделить на две группы. В первую группу входят оттиски, снимаемые дважды (двойные,

73

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

комбинированные и др.), ко второй группе относятся оттиски, снимаемые в один прием (Е.П. Гаврилов, 1969).

Окончательные

Предварительные (ориентировочные)

Функциональные

Анатомические

Постепени отжатия Пометоду слизистойоболочки

оформлениякраев

Комбинированные

Припомощи

функциональныхпроб

Дозированным

Произвольным

Жевательным

Рис. 4. Классификация оттисков Е.П. Гаврилова. А.В. Цимбалистов и соавт. (2001) анатомические

оттиски делят на 3 группы: полные (со всей челюсти), частичные (с нескольких зубов) и «в прикусе» (при закрытом рте с регистрацией центральной окклюзии - центрального соотношения челюстей). Эти же авторы предлагают объединить различные методы получения оттиска с помощью эластичных материалов в 2 большие группы: одноэтапные и двухэтапные.

Ebersbuch (1974) цит. по Моторкиной Т.В. (1999)

разделяет анатомические оттиски по методам их получения на 3 группы:

- одинарный однофазный оттиск;

74

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

-одинарный двухфазный оттиск;

-двойной двухфазный оттиск.

К. Янсон (1998) цит. по Моторкиной Т.В. (1999) предлагает методы получения оттисков подразделить следующим образом:

-монофазная техника (использование эластического материала средней консистенции, который наносится на протезное ложе; им же заполняется оттискная ложка);

-техника двойного замешивания с использованием материалов средней вязкости для оттискной ложки и низкой вязкости для нанесения на зубы в полости рта;

-техника двойного замешивания с использованием материала высокой вязкости, которым заполняется оттискная ложка, и материала низкой вязкости для нанесения на зубы;

-техника двойного оттиска (отдельное получение оттиска базисным материалом и затем – его уточнение корригирующим материалом низкой вязкости).

М. Firla (2001) все виды методик снятия оттисков делит на 3 группы:

-одноэтапный однослойный метод: например, частичный или полный оттиск для изготовления комбинированных зубных протезов или оттиск для базисов съемных протезов;

-одноэтапный двухслойный метод, при котором применяются 2 материала принципиально разной консистенции;

-двухслойный неодноэтапный метод, ярким примером которого является изготовление уточненного оттиска.

А.Н. Ряховский (2002) предлагает модифицированнную классификацию оттисков.

Согласно этой классификации, все известные

оттиски можно разделить на две основные группы:

75

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

функциональные и анатомические. Отличительной особенностью предлагаемой классификации является то, что анатомические оттиски он разделяет на односторонние и двусторонние.

Двусторонние

Односторонние

Частичные

Полные

По высотезубного

По длине зубного ряда ряда

Одноэтапные Двухэтапные

Первичный оттиск снятдо препарирования зубов

С дополнительной компрессией

С пленкой

Первичный оттиск снят после препарирования зубов

Рис. 5. Классификация оттисков (А.Н. Ряховский)

Односторонним является оттиск, снятый только с верхней или только с нижней челюсти. Для его изготовления используют как стандартные, так и индивидуальные оттискные ложки.

Двусторонний оттиск снимают одновременно с 2 челюстей (как правило, в положении центральной окклюзии). Для его изготовления могут быть использованы индивидуальные ложки и стандартные ложки особой конструкции. Оттиск может быть выполнен только лишь самим оттискным материалом, без использования специальных приспособлений в виде ложки

(Parkell, et all, 1998).

76

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Оба эти оттиска могут быть как полными, так и частичными по длине зубного ряда. В этих случаях обычно используются полные или частичные ложки. Подобное разделение оттисков хорошо известно и часто приводится в других классификациях. Кроме того, оттиск может быть полным или частичным еще и по высоте зубного ряда. Подобный принцип разделения оттисков является новым и не встречается в других классификациях. Регистрация прикуса специальными эластическими оттискными массами - яркий пример двустороннего, частичного по высоте оттиска (Тренкеншу Р., 1998). При этом получаются отпечатки лишь окклюзионных поверхностей зубных рядов, т.е. не по всей высоте.

В отечественной и зарубежной литературе для характеристики оттисков используют следующие термины:

-для оттисков, полученных в 1 этап – «одноэтапный», «одинарный», «одновременный»;

-при получении в 2 этапа – «двухэтапный», «двойной», «неодновременный», «двойного замешивания»;

-при использовании 1 материала – «однофазный», «монофазный», «однослойный»;

-при применении материалов разной вязкости (обычно два): «двухфазный», «двухслойный».

Любой из перечисленных оттисков может быть получен при использовании как 1 материала, так и нескольких материалов (слоев). В предлагаемой классификации указывается количество используемых материалов (слоев), отделяющих оттискную ложку от протезного ложа.

Все оттиски могут быть разделены на 3 основные группы: однослойные, двухслойные и трехслойные.

Однослойные оттиски могут быть только одноэтапными. Их получают в 1 этап и с применением 1 материала. Эту методику всегда применяют при работе с

77

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

альгинатными оттискными материалами (используют при этом стандартные оттискные ложки), а также с эластическими оттискными материалами средней вязкости (используют индивидуальные и реже - стандартные ложки). Добавление новой порции оттискного материала и повторное наложение оттиска на зубной ряд для его коррекции считается недопустимой, грубой ошибкой, поэтому однослойные оттиски могут быть только одноэтапными. В общем виде методика представляет собой замешивание оттискного материала, заполнение им оттискной ложки, нанесение его (по необходимости) на протезное ложе (альгинатные материалы вносятся шпателем, силиконовые или полиэфирные -специальным шприцем), наложение ложки с оттискным материалом на зубной ряд (при одностороннем оттиске). При двустороннем оттиске производится смыкание зубных рядов в центральной окклюзии.

Двухслойные оттиски получают с помощью 2 ма-

териалов разной вязкости (C Penaflor et al, 1998; M.V. Richards et al, 1998), используют только эластические оттискные материалы. Применяя индивидуальные ложки, сочетают материал средней вязкости с материалом низкой или ультранизкой вязкости. Используя стандартные ложки, как правило, сочетают материалы высокой вязкости с материалом низкой вязкости.

Методика двойного (комбинированного) оттиска описана многими авторами (Буланов В. И., 1973; Екимов Б., 1967; Binder R., 1972; Spang H., 1972). Если не принимать во внимание несущественные детали, то суть ее заключается в следующем. Стандартной ложкой, заполненной термопластической массой, получают предварительный оттиск с протезируемого зубного ряда. Ложа опорных зубов в оттиске слегка расширяются, после чего в них создаются углубления (пункты ретенции) для

78

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

сцепления термопластической массы с новым оттискным материалом. Затем на ложку накладывают эластическую оттискную массу и ее повторно вводят в полость рта. Под давлением термопластической массы эластический оттискный материал дает отпечаток шеек зубов, а в ряде случаев, проникая в зубодесневые карманы, дает их отпечаток. Эта методика, по данным В. И Буланова (1974), дает лучшие результаты у больных с выраженными зубодесневыми карманами. Редко удается получить отпечаток поддесневой части шейки зуба у молодых людей со здоровым пародонтом.

Двухслойные оттиски могут быть как

одноэтапными, так и двухэтапными. При изготовлении двухслойного одноэтапного оттиска одновременно замешиваются материал более высокой вязкости и более низкой. Первый накладывается на ложку, а другой вносится (как правило, шприцем) на тот участок зубного ряда, где требуется особая точность оттиска. Ложка с оттискным материалом накладывается на зубной ряд.

При изготовлении двухслойного двухэтапного оттиска вначале замешивается материал более высокой вязкости, укладывается на ложку и вносится в полость рта. После его застывания ложка извлекается из полости рта, замешивается корригирующий материал (более низкой вязкости), им заполняется ложка, и он также дополнительно наносится на тот участок протезного ложа, где требуется более высокое качество оттиска. Ложка накладывается на зубной ряд.

Известно большое число вариантов двухслойной двухэтапной методики снятия оттиска:

1) предварительный оттиск получают до препарирования зубов; он может быть получен с зубов, покрытых временными коронками; в базисном материале для облегчения повторного наложения ложки на зубной

79

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

ряд вырезаются отводные каналы, участки, соответствующие межзубным промежуткам и поднутрения;

2)методика с дополнительной компрессией кор-

ригирующего материала; для ее осуществления требуется специальная ложка (Twin Jection System) (www.dentalkiefer.com); предварительный оттиск получают до препарирования зубов или с зубов, покрытых временными коронками, отводные каналы не формируются; после этого из ложки вытаскивают резиновый шнур, формируя тем самым канал вдоль зубного ряда для корригирующего материала, ложку заполняют корригирующим материалом

инакладывают на зубной ряд; через отверстие в ложке и через подготовленный канал в нее дополнительно нагнетают корригирующий материал системой автоматического смешивания;

3)с пленкой; предварительный оттиск может быть получен как до, так и после препарирования зубов. Его получают путем замешивания материала высокой вязкости, заполнения им ложки, покрытия ложки тонкой полиэтиленовой пленкой и наложения ложки на зубной ряд; после застывания базисного материала ложка выводится из полости рта, пленка снимается; отводные каналы не формируются, замешивается корригирующая масса, вносится на участок протезного ложа, ею заполняется ложка, которую накладывают на зубной ряд.

К. Heidl, W. Schaal (1971) рекомендуют с целью со-

здания пространства для оттискного материала получить оттиск термопластической массой, покрыв ее поверхность полосками ткани толщиной в 0,5 мм. После получения первого оттиска ткань удаляют, а оттиск заполняют эластическим оттискным материалом. М. Spang (1972) для лучшего отображения зубодесневых карманов повторно

вводит в ложе опорных зубов в оттиске небольшое

80

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)