nesemnye_protezy_3_kurs_1pdf

концентрируется вокруг участка нерва или нервного ствола, в результате чего проведение по нему нервных импульсов нарушается, называется проводниковой анестезией. Эта анестезия осуществляется введением анестезирующего раствора или внутрь нервного ствола

– эндоневрально, или в непосредственной близости от него – периневрально. Эндоневральный способ введения для обезболивания стоматологических вмешательств в настоящее время не применяется ввиду травматичности и высокого риска постинъекционных местных осложнений. При выполнении проводниковой анестезии ввод анестезирующего раствора осуществляется внутриротовым и внеротовым способом. Более широкое распространение получил внутриротовой способ.

Препараты, применяющиеся для местной анестезии

можно разделить на две группы: 1) производные эфиров (новокаин, дикаин); 2) производные амидов (лидокаин, тримекаин, артикаин. Для инфильтрационной анестезии применяются растворы более низкой концентрации 0,25- 0,5 %, для проводниковой анестезии применяются 1-2% растворы лидокаина и тримекаина, 4 % раствор артикаина. Для пролонгирования местноанестезирующего эффекта в анестетики добавляют сосудосуживающее средство

(адреналин в разведении 1:100000, 1:200000).

Проводниковое обезболивание периферических ветвей тройничного нерва на верхней челюсти.

Туберальная анестезия (обезболивание задних альвеолярных ветвей на бугре верхней челюсти). Вкол иглы делают между вторым и третьим моляром, а при отсутствии последнего – над вторым моляром тотчас за crista zygomatico-alveolaris, который легко прощупать со стороны преддверия полости рта. При полусомкнутых челюстях пациента вкалывают иглу в слизистую оболочку

31

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

немного ниже свода преддверия рта позади скулоальвеолярного гребня над вторым моляром. Иглу продвигают в направлении кверху кзади и внутрь на глубину 10-15 мм (в зависимости от величины челюсти пациента), огибая бугор верхней челюсти и выпуская по пути немного обезболивающей жидкости. Продвинув иглу на намеченное расстояние до 2 мл анестезирующего раствора.

Зона обезболивания первый, второй, третий моляры: надкостница альвеолярного отростка и покрывающая ее слизистая оболочка в области этих зубов, слизистая оболочка и костная ткань задненаружной стенки верхнечелюстной пазухи. Задняя граница обезболивания постоянна. Передняя граница может проходить по середине коронки первого большого коренного зуба или доходить до середины коронки первого премоляра. Это объясняется разной степенью выраженности анастомозов со средней альвеолярной ветвью, а также непостоянством отхождения ее от подглазничного нерва.

При продвигании иглы нужно иметь ввиду, что позади бугра верхней челюсти находится густая венозная сеть крыловидного сплетения, которая может быть легко повреждена при отклонении иглы от кости. Поэтому при этом методе проводникового обезболивания на челюстях в отдельных случаях наблюдаются гематомы, которые могут возникнуть также вследствие повреждения верхней задней альвеолярной артерии, расположенной на бугре верхней челюсти. Это осложнение можно предупредить путем продвигания иглы непосредственно за током жидкости, что особенно важно именно при туберальной анестезии.

Инфраорбитальная анестезия (обезболивание верхних передних альвеолярных ветвей). Указательным пальцем фиксируют на коже участок, соответствующий положению подглазничного отверстия, большим пальцем

32

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

поднимают верхнюю губу кпереди и кверху, следя за тем, чтобы челюсти больного были сомкнуты. Вкол иглы делают в переходную складку на уровне промежутка между центральным и боковым резцами. Иглу продвигают в направлении к подглазничному отверстию кзади, вверх и вперед до тех пор, пока ее кончик не упрется в участок кости, находящийся под фиксирующим указательным пальцем, при этом на пути движения иглы постоянно выпускают небольшое количество анестетика. В этой области выпускают анестезирующий раствор, не пытаясь проникнуть внутрь инфраобитального канала.

Зона обезболивания резцы, клык и премоляры соответствующей половины челюсти, костная ткань альвеолярного отростка, слизистая оболочка с вестибулярной стороны в области этих зубов, слизистая оболочка и костная ткань передней, частично наружной, нижней и верхней стенок верхнечелюстной пазухи, кожа полглазничной области, нижнего века, крыла носа, перегородки носа, кожа и слизистая оболочка верхней губы. Следует помнить о наличии анастомозов с противоположной стороны и задними верхними альвеолярными ветвями. При необходимости их выключат введением по переходной складке 1-2 мл анестетика в области центральных резцов или второго премоляра, первого моляра. Иногда зона обезболивания уменьшается до середины первого премоляра, реже увеличивается, включая первый моляр.

При ранении иглой сосудов в подглазничном канале или вне его возникает кровоизлияние в окружающую ткань. Для предотвращения образования гематомы после анестезии следует прижать пальцем на 2-3 мин место выхода сосудистого пучка из инфраорбитального канала.

Палатинальная анестезия (анестезия у большого небного отверстия). При этой анестезии блокируют

33

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

большой небный нерв. При широко открытом рте вкол иглы производят на 1 см кпереди и кнутри (т.е. отступя к средней линии) от проекции небного отверстия на слизистую оболочку. Большое небное отверстие проецируется на слизистую оболочку проецируется на пересечении линии, проведенной на уровне середины коронки третьего моляра от десневого края до средней линии верхней челюсти, и линии, проведенной перпендикулярно к первой, пересекающей ее по середине. Иглу продвигают вверх, несколько кзади и кнаружи - до соприкосновения с костью. Вводят 0,5 мл анестетика.

Зона обезболивания: слизистая оболочка твердого неба, альвеолярного отростка с небной стороны от 3-го моляра до середины коронки клыка. Иногда зона обезболивания увеличивается до середины бокового резца и переходит на вестибулярную поверхность у 3-го моляра. нередко граница обезболивания не распространяется кпереди дальше уровня второго премоляра.

Инцизивная, или резцовая анестезия

(обезболивание в области резцового отверстия). Вкол иглы производят в слизистую оболочку резцового сосочка несколько кпереди от устья резцового отверстия. Продвинув иглу до контакта костью, вводят 0.3-0,5 мл раствора анестетика, откуда он диффундирует в резцовый канал и блокирует в нем носонебный нерв.

Зона обезболивания слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка верхней челюсти и твердого неба в треугольном участке, вершина которого обращена к срединному шву, основание – фронтальным зубам, а стороны его проходят через середину клыков. Иногда зона обезболивания распространяется до первого премоляра включительно или суживается до области центральных резцов.

34

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Проводниковое обезболивание периферических ветвей тройничного нерва на нижней челюсти.

Мандибулярная анестезия (обезболивание нижнего альвеолярного нерва в области отверстия нижней челюсти. Аподактильный способ. При широко открытом рте больного шприц располагают на уровне премоляров или первого моляра противоположной стороны. Вкол иглы производят в медиальный скат крыловиднонижнечелюстной складки на середине расстояния между жевательными поверхностями верхних и нижних моляров (при отсутствии их – на середине расстояния между гребнями альвеолярных отростков). При широкой крыловидно-нижнечелюстной складке допустимо выполнение вкола в ее середину или латеральный скат. Иглу продвигают кнаружи и кзади до контакта с костью (на глубину 1,5-2 см), после чего вводят до 1 мл анестетика. После этого иглу незначительно извлекают на себя, шприц переводят в противоположную половину рта на уровень на уровень резцов и скользят иглой параллельно ветви челюсти в пределах 1-2 см, выпуская оставшийся анестетик.

Зона обезболивания: все зубы нижней челюсти соответствующей половины, костная ткань альвеолярного отростка и частично тела нижней челюсти, слизистая оболочка альвеолярного отростка с вестибулярной и язычной стороны, слизистая оболочка подъязычной области и передних 2/3 языка, кожа и слизистая оболочка нижней губы, кожа подбородка на стороне анестезии. Следует помнить. Что слизистая оболочка альвеолярного части нижней челюсти от середины второго премоляра до середины второго моляра иннервируется не только веточками, отходящими от нижнего зубного сплетения, но и щечным нервом, Для полного обезболивания этого

35

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

участка слизистой необходимо дополнительно ввести 0,5 мл анестетика по типу инфильтрационной анестезии.

Торусальная анестезия (обезболивание в области нижнечелюстного валика по М.М. Вейсбрему). При широко открытом рте пациента шприц укладывают на противоположный угол рта перпендикулярно ветви челюсти. Вкол иглы производят в латеральный скат крыловидно-нижнечелюстной складки, отступя 0,5 см от жевательной поверхности 3-го верхнего моляра, при отсутствии такового – на 1 см ниже гребня альвеолярного отростка верхней челюсти. Иглу продвигают на глубину 0,25 – 2 см до контакта с костью. Вводят 1,5-2 мл анестетика, блокируя нижний луночковый и щечный нервы. Выведя иглу на несколько мм в обратном направлении, инъецируют 0,5-1 мл анестетика для выключения язычного нерва.

Зона обезболивания: те же ткани. Что и при мандибулярной анестезии, а также ткани, иннервируемые щечным нервом - слизистая оболочка и кожа щеки, слизистая оболочка альвеолярного отростка от середины 2- го премоляра до середины 2-го моляра.

Ментальная анестезия (обезболивание в области подбородочного нерва). При сомкнутых челюстях пациента вкол иглы делают, отступя несколько миллиметров кнаружи от переходной складки на уровне середины коронки первого моляра и направляют кпереди, книзу и кнутри, пока она не упрется в кость в области верхушки корня второго премоляра и создают депо анестетика. Проникать в ментальное отверстие настоятельно не рекомендуется.

Зона обезболивания: мягкие ткани подбородка и нижней губы, малые коренные зубы, клыки и резцы, костная ткань альвеолярной части, слизистая оболочка его с вестибулярной стороны в пределах этих зубов. Иногда

36

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

зона обезболивания распространяется до уровня второго моляра, однако выраженная анестезия обычно ограничивается клыком и премолярами. Эффективность обезболивания в области резцов невелика из-за наличия анастомозов с противоположной стороной.

По нарастанию длительности действия анестетики можно распределить в следующем порядке: новокаин, лидокаин, мепивокаин, артикаин. Вазоконстриктор увеличивает действие в 1,5-2 раза. При сердечной недостаточности можно применять обезболивание анестетиками без вазоконстриктора, например 3% раствор мепивокаина (скандонест), либо с минимальным количеством адреналина (1:200000) – ультракаин, септонест, убистезин и т.п. Норадреналин отличается от адреналина более сильным сосудосуживающим действием, меньшим стимулирующим влиянием на сокращение сердца, слабым бронхолитическим эффектом.

Препарирование полостей под вкладку.

При формировании полости под вкладку необходимо: 1) создать условия для надежной фиксации вкладки, 2) обеспечить возможность введения вкладки в полость, 3) предупредить дальнейшее разрушение коронки зуба. При решении этих задач необходимо помнить следующее. Иссечение эмали и дентина представляет собой операцию на коронке зуба, влияющую на пульпу зуба. Поэтому при формировании полости для вкладки необходимо знать топографию полости зуба, толщину ее стенок, чтобы оставить над пульпой достаточно толстый слой дентина. Необходимо также знать опасные зоны коронки зуба, где толщина стенок его полости минимальна, и можно ее вскрыть. До формирования полости для вкладки с целью ориентировки следует сделать рентгеновский снимок и изучить топографию полости. Соблюдение биомеханических правил

37

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

предусматривает создание полости с устойчивыми краями, хорошо удерживающей вкладку, позволяющей свободно извлекать из нее восковую репродукцию и вводить готовую вкладку. При формировании полости руководствуются следующими принципами:

Создание ящикообразной полости, имеющей один путь введения вкладки. Для устойчивости вкладки большое значение имеет угол, образованный боковыми стенками полости и ее основанием. Вход в полость должен быть шире дна на 4-6°. Полость должна располагаться в пределах эмали и дентина.

Создание стенок и дна, противостоящих жевательному давлению. Наиболее рациональным было бы создание дна, несколько наклонного в сторону более прочной стенки полости, хотя это не всегда выполнимо и ограничиваются приданием дну строго перпендикулярного положения по отношению к вертикальному жевательному давлению, не допуская при этом наклона дна в сторону ослабленной стенки зуба, предупреждая, тем самым, её отлом. Необходимо стремиться к созданию ящикообразной полости с отвесными стенками и плоским дном, из которой восковая модель вкладки может быть выведена только в одном направлении.

Профилактическое (превентивное) расширение полости заключается в иссечении интактных участков зуба, чувствительных к кариозному процессу. Выполнение профилактического расширения необязательно: 1) у пожилых лиц с хроническим течением кариозного процесса; 2) у лиц с низкой кариозной активностью и хорошим гигиеническим состоянием; 3) в случае отсутствия соседнего зуба, где можно ограничиться этим дефектом.

Удержание вкладки от смещения в различных направлениях. Полость формируется так, чтобы её стенки,

38

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

будучи параллельными заранее избранному направлению, не препятствовали свободному введению и выведению вкладки. Создание ретенционных пунктов, удерживающих вкладку от смещения, позволит обеспечить конструкции дополнительную стабильность.

 Обеспечение герметизма путём создания правильного и точного краевого прилегания является наиболее важным условием предупреждения развития рецидивов кариеса.

При препарировании кариозных полостей возможны осложнения, самым тяжелым из которых является перфорация дна кариозной полости и развитие травматического пульпита. Для предотвращения подобного осложнения необходимо строгое соблюдение всех правил и принципов препарирования полостей под вкладки.

Рис. 2. Различные виды полостей.

Согласно международной классификации полостей в зависимости от топографии выделяют полости: М – медиальная; Д – дистальная; О – окклюзионная, В – вестибулярная; Я – язычная; МО – медиоокклюзионная; ДО – дистоокклюзионная; МОД – медиоокклюзионнодистальная.

Задания для самостоятельной работы по УИРС:

1.Современные способы обезболивания, применяемые в стоматологии.

39

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

ТЕМА № 4. «Показания, противопоказания к применению металлических вкладок. Виды вкладок. Правила препарирования».

Учебные вопросы, подлежащие изучению на практическом занятии:

1. Понятия о вкладках, показания к их применению. 2.Конструктивные особенности вкладки в

зависимости от ИРОПЗ.

3. Принципы препарирования полостей при I и II классах по типу (виду) вкладок – inlay, onlay, overlay.

4.Прямой и косвенный методы изготовления вкладок.

5.Получение двойного слепка - двухфазный и однофазный методы.

При решении вопроса о методе восстановления разрушенного зуба, то есть перед альтернативой «пломбавкладка», следует подходить комплексно и в то же время строго дифференцированно. Определенную помощь при выборе метода восстановления разрушенного зуба может оказать предложенный В.Ю. Миликевичем (1984) индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ). Вся площадь окклюзионной поверхности зуба принимается единицу. Индекс разрушения (площадь поверхности полости или пломбы) вычисляют из единицы, то есть площади всей окклюзионной поверхности. При ИРОПЗ, равном 0,55-0,6, то есть при разрушении более 55%, показаны вкладки; при индексе 0,6 -0,8 показано пломбирование и применение искусственных коронок. В тех случаях, когда ИРОПЗ больше 0,8, показано изготовление штифтовых конструкций.

Подготовка полости для вкладки включает следующие этапы: определение границы полости, выбор

40

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)