nesemnye_protezy_3_kurs_1pdf
.pdfспособа ретенции, препарирование тканей для формирования полости наиболее подходящей формы.
Границы полости определяют в зависимости от распространения кариозного процесса, формы и величины зуба, сохранности пульпы и выполняемой вкладкой функции (восстанавливающая, нагружающая).
Основная полость должна иметь ровные, прямые стенки с гладким эмалевым краем, вход должен быть шире дна на 4-6°, что облегчает как введение, так и выведение восковой модели готовой вкладки. После препарирования основной полости приступают к созданию дополнительной (ретенционной) полости.
Изготовление вкладки можно проводить прямым и косвенным методом. Прямой метод. После завершения формирования полости её очищают от дентинных опилок, изолируют от слюны, слегка увлажняют водой. Применение вазелинового масла или других жировых веществ будет способствовать уменьшению точности прилегания вкладки к стенкам полости на толщину разделительного слоя изолирующего вещества, а также будет загрязнять поверхность эмали и дентина, что в последующем при неполном удалении жировых соединений ухудшит фиксацию микропротеза. Репродукцию вкладки получают из моделировочного воска или беззольной пластмассы. Воск в полость заливают в расплавленном состоянии маленькими порциями либо вводят в размягчённом состоянии под окклюзионным или пальцевым давлением. Предпочтение отдают второму методу, так как расплавленный воск может вызвать боль, а восковая репродукция даёт усадку. Конденсация вводимого в полость в пластичном состоянии воска компенсирует его усадку. Используя моделировочные шпатели, гладилки воссоздают на восковой репродукции вкладки анатомическую форму зуба. Пока воск сохраняет
41
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
пластичность, можно поспросить пациента осторожно совершить жевательные движения при этом зубантагонист отразит рельеф окклюзионной поверхности восстанавливаемого зуба, который потребуется лишь немного подкорректировать. В тех случаях, когда показана дополнительная фиксация вкладки при помощи штифтов, в зависимости от материала вкладки используют готовые штифты из золотоплатинового сплава, нержавеющей стали, платиновые крампоны, извлечённые из стандартных фарфоровых зубов. Концы штифтов вводят в созданные в полости зуба парапульпарные каналы или корневые каналы (канал), аккуратно укрепляют расплавленным воском, после чего приступают к моделировке вкладки. В ряде случаев удается заполнить парапульпарные каналы во время конденсации пластичного воска, тогда применения готовых штифтов не обязательно. Удобно использовать стандартные пластмассовые штифты, которые можно максимально оптимизировать к стенкам канала посредством быстротвердеющей пластмассы либо воска, хотя последний легко деформируется и отделяется от пластмассового штифта. Моделировка вкладки из беззольной пластмассы в полости рта сопряжена с рядом трудностей и имеет некоторые недостатки: 1. короткий рабочий отрезок времени и сложность моделирования быстротвердеющей пластмассой; 2. необходимость неоднократного введения-выведения пластмассовой заготовки вкладки до окончательной полимеризации материала, во избежание ретенции вкладки особенно при восстановлении полостей II, III, IV классов. Это также отрицательно может сказаться на краевом прилегании вкладки; 3. неблагоприятное действие мономера быстротвердеющей пластмассы на пульпу зуба. С учётом сказанного целесообразнее это этап выполнить в лаборатории.
42
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
Для выведения восковой композиции из полости используют прямой или П-образный металлический штифт (штифты) с насечками диаметром 0,8-1 мм, разогреваемый
ивводимый в воск. После охлаждения вкладку выводят из полости в направлении её оси и отправляют в лабораторию.
Косвенный метод. Существовавшая ранее точка зрения, что наибольшей точности при изготовлении металлических вкладок можно добиться прямым способом, в настоящее время пересмотрена. С появлением высокоточных оттискных материалов (силиконовых, полиэфирных), имеющих низкие коэффициенты линейного
иобъемного изменения, а также сверхпрочных гипсов, огнеупорных масс, новых литьевых сплавов косвенным методом стало возможно достичь сходных и даже лучших результатов по сравнению с прямым методом. Достоинствами непрямого метода можно считать:
1.Меньшую утомляемость пациента при необходимости получения нескольких композиций вкладок.
2.Отсутствие опасности ожога слизистой оболочки горячим моделировочным инструментом или воском.
3.Удобство моделировки вкладок при полостях II, III, IV классов.
4.Не требуется специальной подготовки врача в практике моделирования.
5.Большее удобство при моделировании и меньшая вероятность деформации восковой репродукции в процессе моделировки.
6.Возможность предварительной припасовки металлической вкладки на модели.
Как уже отмечалось, для изготовления рабочей модели необходимо получить двухслойный оттиск
силиконовым, полиэфирным оттискным материалом.
43
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
Данные методики снятия оттиска под вкладку вытеснили известный ранее способ получения комбинированного оттиска с медным кольцом и термомассой. Также не применяется комбинированная модель, состоящая из легкоплавкого сплава или амальгамы и гипса. После снятия оттиска полость дезинфицируется, высушивается и заполняется материалом для временного закрытия полостей типа светоотверждаемого пломбировочного материала Clip фирмы Voco. Ранее временное закрытие полости традиционно осуществляли при помощи воска. Применение масляного и водного дентина не желательно ввиду некоторой сложности удаления и очистки твёрдых тканей от остатков материала.
По полученному оттиску настоящее время традиционно изготавливается разборная модель из сверхпрочного гипса, на которой и производится моделировка восковой композиции вкладки в артикуляторе. Создаётся литниковая система, осуществляется формовка в огнеупорный материал и последующая замена воска на металл методом центробежного или вакуумного литья. Наибольшую точность можно получить при изготовлении металлической вкладки путём литья на огнеупорной модели. Известен способ изготовления вкладки из титана методом фрезерования из стандартной заготовки с использованием CAD/CAM систем. Более подробно эта технология будет освещена на примере изготовления вкладок из фарфора.
Припасовку готовой вкладки начинают с оценки качества микропротеза. Если на поверхность вкладки имеются металлические «жемчужины», что свидетельствует о наличии воздушных пор в огнеупорном слое перед отливкой заготовки вкладки, то их аккуратно сошлифовывают борами, стараясь не повредить
44
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
окружающие области. Точность соответствия микропротеза посадочному ложу оценивают визуально, при помощи зонда, а для обзора контактной поверхности зуба можно дополнительно прибегнуть к рентгенографии. Если в процессе припасовки вкладки выявлено неудовлетворительное краевое прилегание к стенкам полости, то требуется повторное изготовление данной ортопедической конструкции. Припасованную и отполированную вкладку фиксируют цементом (цинкфосфатным, поликарбоксилатным, стеклоиономерным, композиционным).
Получение оттиска с помощью эластичных материалов в 2 большие группы: одноэтапные и двухэтапные. К одноэтапным методам относят методику с применением техники шприца и методику двухфазного одномоментного оттиска, к двухэтапным - традиционную методику двухслойного оттиска. Одноэтапные методы основаны на снятии оттиска в 1 прием, при этом замешанная базисная масса наносится на оттискную ложку и сверху сразу покрывается слоем корригирующей массы. В таком состоянии оттискная ложка вводится в полость рта. Получение прецизионного оттиска возможно также при помощи монофазного полиэфирного слепочного материала, имеющего консистенцию как у корригирующей массы силиконового оттискного материала. Примером такого материала может служить полиэфир ImpregumTM PentaTM
Soft, замешиваемого в аппарате PentamixTM 2 (3M ESPE).
Суть двухэтапных методов заключается в том, что оттиск снимается поочередно - сначала базисной массой, а затем после ее структурирования для уточнения деталей протезного ложа производят повторное наложение полученного оттиска с добавлением корригирующего слоя.
45
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
ТЕМА № 5. «Ортопедическое лечение при полном отсутствии коронки зуба. Штифтовые конструкции и их элементы. Показания к применению. Методы обследования. Препарирование твердых тканей зуба. Особенности подготовки канала (каналов) корня (корней) зубов. Требования к состоянию корня и окружающим его тканям».
Учебные вопросы, подлежащие изучению на практическом занятии:
1.Этиопатогенез дефектов коронковой части
зуба.
2.Показания кортопедическому лечению при полном отсутствии коронковой части зуба.
3.Требования, предъявляемые к корням зубов
ивнутрикорневым штифтам
4.Материалы, применяемые для изготовления внутрикорневых штифтов.
5.Понятие о штифтовых зубах для восстановления разрушенной коронковой части зубов.
6.Принципы подготовки корневого канала при применении штифтовых конструкций.
Этиологическими факторами, приводящими к полному разрушению коронки зуба, могут быть острая и хроническая травма, гипоплазия, флюороз, клиновидные дефекты, патологическая стираемость, врожденные и наследственные пороки развития твердых тканей.
При полном разрушении естественных коронок зубов важное значение имеет сохранение их корней, пригодных для протезирования. От состояния корня зуба, окружающих его тканей будет зависеть возможность
46
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
восстановления его при помощи различных штифтовых конструкций. Показания к их применению следующие:
для восстановления коронковой части зуба при полном ее отсутствии или значительном разрушении (индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба больше 0.8);
в качестве опоры мостовидного протеза;
штифтовые конструкции в комбинации с другими элементами для шинирования зубов при заболеваниях пародонта;
штифты для реплантированных зубов;для фиксации внутриальвеолярных переломов
корня;при аномалиях положения передних зубов у
взрослых, когда невозможно провести ортодонтическое лечение;
в качестве замкового элемента крепления съемного зубного протеза.
S. Rinke, A. Hüls (2001) отмечают, что абсолютным показанием к изготовлению штифтовой конструкции в группе жевательных зубов является утрата 50 и более процентов тканей коронковой субстанции.
К противопоказаниям к применению штифтовых конструкций относятся:
некупированные патологические изменения в периапикальных тканях;
полная непроходимость корневых каналов;
короткие корни с истонченными стенками;
атрофия костной ткани альвеолярного отростка 3 и 4 степени;
разрушение корня больше чем на 1/4 его длины, а также дефект какой-либо из стенок корня, равный или больший 1/4 величины корня;
47
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
подвижность зуба 3-ей, а в некоторых случаях и 2-й степени вследствие развития патологического процесса;
корни подлежат удалению, если их сохранение не обеспечивает рационального протезирования.
В блоках, объединяющих большие группы зубов, а также для кламмерной фиксации не рекомендуется использовать корни со значительными изменениями периапикальных тканей, даже при успешно проведенном их лечении.
Для успешного применения штифтовых конструкций корни зубов должны отвечать определенным
требованиям:
канал корня должен быть хорошо проходимым на протяжении, равном длине штифта;
околоверхушечная часть корневого канала должна быть хорошо запломбирована и верхушечный периодонт лишен признаков хронического воспаления (гранулема, кистогранулёма, киста);
стенки корня должны иметь достаточную толщину (не менее 2 мм), чтобы противостоять жевательному давлению, передаваемому через штифт, а выступающая часть быть не пораженной кариесом;
культя корня должна быть открытой, а если она прикрыта десной, то производят гингивэктомию;
корень должен быть устойчивым.
К этим требованиям также необходимо отнести:
корневой канал должен быть проходим на длину, не меньшую чем высота коронки;
не быть искривленным на протяжении двух третей своей длины, считая от эмалево-цементного соединения;
иметь неповрежденную циркулярную связку зуба. Внутриканальные штифты должны обеспечивать
длительный срок службы эндодонтической обтурации, восстановление коронково-корневой части зуба наиболее
48
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
простым способом, учитывая анатомию канала и резистентность корня, опираться на дентин, а не на материал для пломбирования корневого канала, чтобы не нарушать герметичность верхушки корня. Корневые штифты не должны вызывать осложнений при контакте с тканями зуба, должны обладать высокой механической прочностью и коррозиестойкостью при контакте с цементирующим материалом или жидкостью корневых каналов, по возможности иметь модуль упругости, приближающийся по значению к показателям, характерным для твердых тканей зуба. Корневые штифты должны быть устойчивы к циклу обработки, состоящему из дезинфекции, предстерилизационной обработки и стерилизации.
Материалы, из которых изготавливаются внутрикорневые штифты, могут быть различными. В запломбированном канале процессы коррозии сведены к минимуму, поэтому для штифтов используют латунь или соединение латунной культи со стальным штифтом, нержавеющую сталь, титан и его сплавы. Нередко применяются сплавы золота с платиной или покрытия металла золотом. В качестве материала для изготовления внутрикорневых штифтов может быть использован кобальтохромовый сплав. В последнее время в качестве альтернативы металлическим штифтам стали применять углеродные штифты (C-post система фирмы Bisco), стекловолоконные штифты FibreKor Post фирмы Jeneric/Pentron, цельнокерамические корневые штифты
Cosmopost фирмы Ivoclar.
При всех конструкциях штифтовых зубов необходимо подготовить наддесневую часть зуба, расширить корневой канал. Подготовку культи зуба следует начинать с иссечения размягченного дентина, тонких стенок и выступов коронки зуба с использованием
49
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
шаровидных, фиссурных, пламевидных боров, фасонных головок и сепарационных дисков. Используя различные инструменты, формируют ложе для штифта так, чтобы штифт погружался в канал на 2/3 - 1/2 длины корня, при этом внутрикорневая часть штифтового зуба должна быть несколько длиннее или равной надкорневой.
Штифтовый зуб с кольцом по Ричмонду
Данная конструкция состоит из кольца, надкорневой защитной пластинки и штифта, выполненных из золота. Ее можно изготовить, если коронковая часть выступает над десной на 2-3 мм. С вестибулярной стороны корень сошлифовывают до уровня десны настолько, чтобы соответствующая часть кольца, не травмируя круговую связку и не слишком выступая из зубодесневого желобка, имела в этом месте достаточно надежную опору. Высота надкорневой части с вестибулярной стороны зависит от глубины десневой бороздки. Если бороздка настолько глубока, что в ней можно спрятать видимую часть кольца, то надкорневую часть зуба с вестибулярной стороны можно сошлифовать до уровня десны. Это даст хороший эстетический эффект. Однако, насильственное проталкивание кольца в неглубокую бороздку повлечет за собой разрыв круговой связки с последующей ретракцией десны. При препарировании оральной стороны над десной оставляют выступ высотой 2-4 мм. Измеряют окружность корня тонкой проволокой или дентиметром. Соответственно этой длине изготавливают кольцо из золотого сплава 900 пробы, толщиной 0,25-0,28 мм, высотой - 4-4,5 мм, к которому припаивают пластинку для получения колпачка. После припасовки колпачка на корне
впластинке делают отверстие (чтобы не ошибиться - можно заполнить полученный колпачок размягченным воском, наложить на культю, и на воске отпечатается вход
вкорневой канал, что и будет ориентиром для сверления
50
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)