nesemnye_protezy_3_kurs_1pdf

2-й этап – нанести Monobond S, время воздействия 80 сек.

30 сек. По окончании воздействия каждый компонент тщательно подсушить.

3-й этап – нанести Heliobond.

Теперь протез можно фиксировать композитным материалом Vario Link. С лучшей стороны себя зарекомендовала технология адгезивной фиксации вкладок при помощи ультразвука, с применением материала Vario Link Ultra.

141

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Тема № 19. «Ошибки и осложнения при протезировании металлокерамическими и металлоакриловыми конструкциями зубных протезов». Коллоквиум № 3.

Учебные вопросы, подлежащие изучению на практическом занятии:

1.Ведущие симптомы клиники частичной потери

зубов.

2.Характеристика дефектов зубных рядов и их классификация (Кеннеди, Гаврилов).

3.Понятие о функциональной перегрузке зубов и компенсаторных механизмах зубочелюстной системы.

4.Понятие о мостовидных протезах, их составные элементы.

5.Показания к изготовлению мостовидных протезов.

6.Клинико-теоретическое обоснование выбора конструкции мостовидного протеза.

7.Виды мостовидных протезов, их конструктивные элементы.

8.Особенности препарирования опорных зубов под мостовидные протезы.

9.Определение и методы фиксации центральной окклюзии при изготовлении мостовидных протезов.

10.Понятие о мостовидных протезах с опорными штампованными коронками, их составные элементы.

11.Клинико-лабораторные этапы изготовления мостовидного протеза с литой и фасеточной промежуточной частью.

12.Требования к мостовидному протезу, припасованному в полости рта.

13.Определение центральной окклюзии при изготовлении мостовидного протеза.

142

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

14.Возможные ошибки пи изготовлении штампованнопаянного мостовидного протеза и их устранение.

15.Фиксация работы на цемент.

16.С какой целью отливается комбинированная разборная модель?

17.Какой сплав используется для отливки каркаса цельнолитого металлического протеза? Какие воски используются при моделировании каркаса цельнолитого мостовидного протеза?

18.Каковы правила отливки и обработки металлокерамического каркаса?

19.Принципы нанесения облицовочного покрытия (фарфора, пластмассы).

20.Способы защиты твердых тканей и пародонта опорных зубов. Методики изготовления временных пластмассовых коронок.

21.Понятие об адгезивных мостовидных протезах.

22.Клинико-лабораторные этапы изготовления фарфорового мостовидного протеза, получаемого путем фрезерования.

23.Изготовление армированного мостовидного протеза. Системы Targis/Vektris, Sculpture/Fibre Core.

В процессе работы ортопедами-стоматологами может быть допущен ряд ошибок. Осложнения, возникающие в процессе протезирования, и в отдаленные сроки пользования ими являются их следствием.

Осложнения при применении металлокерамических протезов могут быть следствием: 1) побочного действия протезов, 2) побочного действия стоматологических материалов, 3) врачебных или технических ошибок.

143

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

К первой группе причин следует отнести необходимость значительного сошлифовывания твердых тканей опорных зубов при препарировании под МКП, которое следует признать неизбежным.

Побочное действие материала определяется в основном непереносимостью и аллергической реакцией некоторых больных на компоненты металлокерамических сплавов. Это побочное действие можно свести к минимуму путем индивидуального подбора для каждого больного показанного ему сплава металлов из имеющегося арсенала неблагородных, полудрагоценных и благородных сплавов с учетом индивидуальной чувствительности и аллергической предрасположенности. Керамическое же покрытие является наиболее биологически индифферентным из известных стоматологических материалов.

Третья группа причин осложнений встречается наиболее часто, что объясняется многоэтапностью и технологической сложностью изготовления МКП, требующих как от врача, так и от зубного техника высокого мастерства и безукоризненной точности на всех этапах.

Эти ошибки мы склонны расценивать как врачебные, поскольку в конечном счете врач является контролером технического качества выполнения изделия и несет свою ответственность за качество лечения.. В зависимости от характера последствий различают:

1)ошибки, не вызывающие клинических осложнений;

2)ошибки, приводящие к обратимым клиническим осложнениям;

3)ошибки, обуславливающие необратимые клинические осложнения (потеря опорного зуба или

группы зубов, как опорных, так и антагонирующих,

144

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

поражение пародонта).

С точки зрения последствий наиболее важен первый, основополагающий врачебный этап – составления плана лечения на основе тщательного всестороннего обследования больного и установления диагноза. На этом этапе возможно:

1)Неправильный выбор показаний к изготовлению МКП.

2)Выбор нерациональной конструкции МКП.

3)Нарушение этапности лечения.

Кизготовлению МКП имеется мало противопоказаний, в основном относительных. Повидимому, единственным абсолютным противопоказанием для МКП является тяжелая степень пародонтита, осложненная потерей зуба жевательной группы. Остальные традиционные противопоказания к МКП следует признать относительными, по-видимому, неправильно называть их противопоказаниями к изготовлению МКП.

Противопоказаниями к применению несъемных зубных протезов являются: 1) зубы с патологией в периодонте, 2) дефекты зубного ряда большой протяженности, 3) зубы с короткой коронковой частью, 4) сильная конвергенция зубов.

Изготовление МКП в перечисленных выше случаях возможно после: 1) эффективного лечения патологии пародонта, 2) выравнивания силового превалирования зубных рядов верхней и нижней челюстей

ивыбора достаточного количества опорных зубов и более жесткого (прочного) металлического сплава для МКП, 3) восстановления коронковой части резко укороченных зубов культевыми штифтовыми вкладками, 4) тщательного анализа рентгенограммы конвергирующих зубов. Для решения вопроса о допустимости сошлифовывания необходимого количества твердых тканей на витальных

145

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

зубах при их сильной конвергенции, провести при необходимости депульпирование зубов, сошлифовывание и по показаниям восстановление необходимой формы зуба штифтовой вкладкой.

Особенностями МКП являются повышенная микротвердость керамического покрытия, малая истираемость и повышенная истирающая способность. При установлении показаний к изготовлению МКП и выборе конструкции МКП следует избегать контакта керамического покрытия с зубами-антагонистами, твердые ткани которых неполноценны (патологическая стираемость, лучевой некроз и пр.) и зубными протезами из материалов, по микротвердости значительно уступающих керамике (золотые и серебряно-палладиевые сплавы штампованных протезов, полимерные композиции).

При выборе композиции МКП следует, принимать во внимание, что для профилактики сколов керамического покрытия металлический каркас МКП не должен испытывать постоянных внутренних напряжений, что неизбежно при изготовлении консольных видов МКП или протезов очень большой протяженности, включающих 5-7 единиц и более. Тщательный выбор конструкции МКП важен и с точки зрения профилактики заболеваний (перегрузки) пародонта опорных зубов или зубовантагонистов. В повседневной практике наилучшим практическим руководством при выборе количества опорных зубов может служить одонтопародонтограмма В.Ю. Курляндского в сочетании с данными рентгенограмм опорных и антагонирующих зубов.

При лечении, с помощью МКП следует проводить протезирование фронтального участка зубного ряда с одновременным восстановлением дефектов в боковых отделах, а при невозможности одновременного протезирования вначале восстановить жевательные группы

146

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

и лишь затем фронтальный участок. Нарушение этапности лечения может приводить к локальной перегрузке фронтального участка и вследствие этого к сколу керамического покрытия, либо к поражению опорного аппарата препарируемых зубов и пародонта зубовантагонистов.

Особенностью изготовления МКП является вид препарирования опорных зубов: сошлифовывание большого количества твердых тканей зубов, необходимое для слоя-металла (около 0,4 мм) и слоя покрытия (1,2-1,5 мм), создание необходимой конусности опорных зубов. Ошибки, допускаемые на этом этапе, можно разделить на ошибки при препарировании интактных и депульпированных зубов.

Работами большого числа ученых убедительно доказано, что после депульпирования снижается прочность твердых тканей зубов и для профилактики осложнений в виде переломов опорных зубов в данные сроки, после протезирования необходимо проводить укрепление их металлическими внутрикорневыми штифтами на глубину не менее 1/2 длины корня. При значительном поражении коронки депульпированного зуба в результате кариозного процесса или ранее проведенного протезирования показано сошлифовывание твердых тканей вплоть до полной резекции коронковой части с последующим восстановлением ее к культевой штифтовой вкладкой.

При препарировании под МКП зубов с сохранившейся пульпой, следует иметь в виду большую травматичность значительного сошлифовывания твердых тканей, а, следовательно, и необходимость профилактики общей болевой реакции организма на препарирование. Наилучшим средством такой профилактики является комплексное обезболивание: сочетание высокоэффективного анестетика с премедикацией и

147

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

психологической подготовкой больного к стоматологическим манипуляциям.

Одним из осложнений при препарировании интактных зубов является травматический пульпит, который может быть следствием: 1) травматического препарирования (плохой режущий инструмент, нецентрированный бор, разболтанный наконечник, непрерывность обработки зуба, сопровождающаяся резким перегревом зуба, а следовательно ожогом пульпы, отсутствия водяного или воздушного охлаждения, низкая скорость вращения режущего инструмента и др. 2) травмы пульпы при невозможности клинически правильно судить о топографии пульповой камеры в связи с аномалией размеров, формы, положения зуба в зубном ряду и ранее проведенным (при повторном протезировании) препарированием.

Для профилактики подобных осложнений в трудных случаях необходимо тщательно изучить топографию пульповой камеры по рентгенограммам опорных зубов и произвести препарирование по эмалеводентинной границе. Обязательным является соблюдение правил препарирования зубов.

Травматический пульпит может развиваться и в отдаленные сроки после препарирования, если:1) не проведено временное защитное покрытие препарированных зубов; 2) временные коронки изготовлены из быстротвердеющих акрилатов во рту пациента; 3) в период изготовления МКП временные коронки не фиксированы надёжно выше приведенными лечебными пастами.

Отдельную группу составляют ошибки, обусловленные, препарированием зубов с кариозным поражением твердых тканей, ранее пломбированных или препарированных зубов в случаях повторного

148

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

протезирования. Возможны осложнения в виде: вторичного кариеса или некроза твердых тканей зубов под МКП. Вторичный кариес может возникнуть при неполном удалении распада твердых тканей, подверженных кариесу, и в тех случаях, когда не проводится ревизия качества пломбы. Некроз пульпы под коронкой может быть следствием использования в качестве опоры зуба, ранее подвергшегося протезированию, без тщательной оценки его жизнеспособности. Нередко у ранее препарированных зубов, не вызывающих субъективных жалоб больных, в различной степени поражена пульпа, о чем свидетельствуют высокие значения, получаемые при электроодонтодиагностике (40-90 мкА). Для предупреждения этого осложнения перед повторным протезированием ранее препарированные зубы необходимо подвергнуть электроодонтодиагностике.

Причиной вторичного кариеса зубов под МКП могут быть и ошибки, не связанные с препарированием: 1) ошибки при фиксации МКП (крутой консистенции цемент или цемент средней густоты при большой (излишней) массе ведет к недостаточному осаживанию коронок при фиксации и оголению пришеечной препарированной части зуба,

2) некачественные, широкие коронки как следствие ошибок при снятии слепков (оттяжки) и получении моделей (чрезмерно толстый слой компенсационного лака, нанесение лака на пришеечную зону), некачественное получение полимерного колпачка по методу адапты (неполный прогрев пластмассы - неполное обжатие штампика, отсутствие пришеечного воскового уточняющего ободка или его деформация при снятии восковой заготовки с модели), некачественное литье, механическое расширение коронки после усадки металла

149

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

при припасовке на модели (нарушается плотное прилегание края коронки к зонам препарирования на зубе).

При препарировании зубов под МКП независимо от состояния пульпы общим требованиям является правильное формирование культи протезируемых зубов. Ошибки могут наблюдаться при создании формы и размеров культи опорных зубов.

При чрезмерном укорочении препарируемого зуба в качестве осложнений часто могут наблюдаться расцементировка МКП и плохая фиксация протеза. Возможен также скол керамического покрытия, если при укороченной культе необходимую высоту восстанавливают за счет утолщенного слоя покрытия, а не металлического каркаса.

При недостаточном укорочении культи зуба возникает недостаточность окклюзионного пространства и, следовательно, локальная перегрузка протезированного зуба, либо слой керамического покрытия очень тонок. При этом можно ожидать скола керамического покрытия или развития перегрузки пародонта опорного зуба или зубаантагониста (прямой травматический узел), стираемости антагонирующего зуба, либо перелома опорного зуба.

При изготовлении МКП наиболее важна конусность культи опорного зуба после препарирования. При малой конусности могут возникнуть затруднения при наложении протеза или для наложения протеза потребуется большое усилие, что приводит к возникновению в каркасе МКП внутреннего напряжения и вследствие этого к отколу керамического покрытия, малая конусность культи препарированного зуба может привести к недостаточному «досаживанию» протеза при фиксации вследствие того, что выход излишка цемента из опорной коронки затруднен. Оптимальной принято считать конусность зуба равную 6 . При чрезмерной конусности из-за стачивания

150

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)