nesemnye_protezy_3_kurs_1pdf

6. Создание внутрикультевого канала посредством введения дополнительного металлического штифта в восковую композицию.

7.Выведение дополнительного металлического штифта из восковой композиции и введение в

внутрикультевой канал трубчатой заготовки.

8.Замещение восковой композиции на металл.

9.Припасовка и фиксация конструкции. Изготовленная таким способом вкладка наиболее

точна, т.к. при литье на огнеупорной модели происходит наименьшая линейная усадка металла. Конструкция отличается высокой степенью стабилизации штифтовой вкладки с внутрикультевым каналом и весьма универсальна при восстановлении многокорневых зубов с разрушенной коронковой частью.

Составная культевая вкладка, в отличие от неразборной конструкции, позволяет восстанавливать разрушенную коронку многокорневых зубов, используя для этого любые непараллельные каналы на максимально возможную длину, что способствует более равномерному распределению жевательного давления между корнями зуба, что позволяет разгрузить ослабленную кариозным процессом межкорневую область. Изготовление составных культевых вкладок лучше производить лабораторным методом. В клинике в первое посещение препарируют наддесневую часть зуба, распломбировывают на нужную длину корневые каналы. Снимают двухслойный оттиск с зубного ряда. Корригирующая паста нагнетается в корневые каналы диспенсером. С противоположной челюсти получают вспомогательный оттиск. По двухслойному слепку из сверхпрочного гипса отливается рабочая модель, на которой моделируется восковая композиция культевой вкладки. В начале моделируется одна из частей культевой вкладки, при этом нужно

61

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

стремиться к тому, чтобы внутренняя часть одной половины была параллельна направлению внутрикорневого штифта другой половины вкладки. Это можно проконтролировать с помощью интрадентального параллелометра (Скрыль А.В., Скрыль В.И., рацпредложение № 922 от 24.09.97 г.), состоящего из спаянных между собой стрежня, вводимого в канал, и анализирующей пластины, позволяющей определить параллельность внутренней поверхности одной части вкладки и внутрикорневого штифта другой ее части. Для удобства предложено три разновидности интрадентальных параллелометров, отличающихся расположением стержня по отношению к анализирующей пластине.

Моделировку первой части культевой вкладки завершают формированием на ее окклюзионной поверхности ложа для замка в виде «ласточкиного хвоста». Восковая репродукция переводится в металл и припасовывается на модели.

Рис. 3. Составная культевая штифтовая вкладка и интрадентальный параллелометр (1-рукоятка; 2 -

анализирующая пластина (ширина 4-6 мм, длина - 15 мм, толщина - 0,2 мм);3 - стержень (диаметр 1 мм, длина 35 мм, внутрикорневая длина 7-10 мм)).

Затем моделируется вторая, а при необходимости третья части культевой вкладки. Отливку можно производить из любых литьевых сплавов. Во второе

62

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

посещение культевая вкладка припасовывается и фиксируется на зубе с соблюдением последовательности введения ее частей.

Клинические этапы восстановления разрушенной коронки зубов при помощи промышленно

изготовленных штифтов

Несмотря на многообразие изготавливающихся внутриканальных штифтов последовательность реставрационных этапов сходна и может быть рассмотрена на примере анкерных штифтов.

На рентгенограмму восстанавливаемого зуба накладывается слайд с профилями штифтов, соответственно которому подбирается нужный штифт. Разработка корневого канала производится борами, римерами, соответствующими диаметру выбранного анкерного штифта. Для ввинчивающихся штифтов разница между им и сверлом составляет приблизительно 0,1-0,4 мм, сверло всегда меньше штифта. Для пассивных штифтов это соотношение обратное. Ложе для головки анкерного штифта создается корневым фейсером. Колибратором проверяется расположение анкерного штифта. После удаления дентинных опилок производится нарезка резьбы в корневом канале выбранным штифтом, установленным в специальный ключ. Делается полоборота по часовой стрелке и четверть - против. Резьба нарезается аккуратно, до упора, без создания избыточного давления на стенки корня для предотвращения расколов корня. Корневой канал промывается, дезинфицируется, высушивается, при помощи каналонаполнителя заполняется цементом (цинкфосфатным, стеклоиномерным и др.) Анкерный штифт обмазывается цементом и ввинчивается в корень. Целесообразно для того, чтобы штифт захватил резьбу, первый оборот сделать против часовой стрелки. Избыток цемента удаляется, а коронковая

63

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

часть восстанавливается амальгамой, композиционными, стеклоиномерными материалами. Придание нужной формы наддесневой части зуба облегчается применением матриц и колпачков. Если предусматривалось покрытие восстанавливаемого зуба искусственной коронкой, то после затвердевания материала производится препарирование зуба под искусственную коронку. Однако, использование промышленно изготовленных штифтов иногда невозможно, если продольные оси коронки и корня находятся во взаимно пересекающихся плоскостях, например в группе фронтальных зубов.

64

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

ТЕМА № 8. «Ошибки и осложнения, возникающие при применении штифтовых конструкций». Коллоквиум.

Учебные вопросы, подлежащие изучению на практическом занятии:

1.Структура стоматологической поликлиники. Ортопедическое отделение, врачебные кабинеты и зуботехническая лаборатория с литейной.

2.Современное оборудование и оснащение. Санитарно-гигиенические нормативы врачебного кабинета и зуботехнической лаборатории.

3.Система дезинфекции, стерилизация в клинике и лаборатории.

4.Техника безопасности в клинике и лаборатории. Медицинская документация, правила ее заполнения.

5.Патология твердых тканей зубов. Классификация, этиологические факторы.

7.Виды зубных протезов, восстанавливающих анатомическую форму зубов.

8.Препарирование твердых тканей зубов: методика, режимы, система воздушно-водяного охлаждения. Набор необходимых инструментов и абразивных алмазных головок для препарирования зуба.

9.Обезболивание общее и местное (инфильтрационное, проводниковое). Наркозные средства, местные анестетики.

10.Патология твердых тканей зубов кариозной

этиологии. Классификация полостей по Блеку. Международная классификация с буквенным обозначением топографии полостей. Классификация

65

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

полостей при 1 и 2 классах дефектов по степени разрушения окклюзионной поверхности зубов (ИРОПЗ).

11.Понятия о вкладках, показания к их применению.

12.Конструктивные особенности вкладки в зависимости от ИРОПЗ.

13.Принципы препарирования полостей при I и II классах по типу (виду) вкладок – inlay, onlay, overlay.

14.Прямой и косвенный методы изготовления вкладок. Получение двойного слепка - двухфазный и однофазный методы при изготовлении вкладок.

15.Ошибки и осложнения при применении вкладок.

16.Показания, противопоказания к ортопедическому лечению при полном отсутствии коронковой части зуба. Виды штифтовых зубов (по Ричмонду, Ильиной-Маркосян, Логану, Цитрину, Ахмедову – краткая характеристика и конструктивные особенности).

17.Требования, предъявляемые к корням зубов и внутрикорневым штифтам. Материалы, применяемые для изготовления внутрикорневых штифтов.

18.Принципы подготовки корневого канала при применении штифтовых конструкций.

19.Показания к применению культевых коронок. Противопоказания к применению культевых коронок.

21.Прямой и косвенный метод изготовления культевой штифтовой вкладки.

22.Материалы, применяемые для моделирования композиции штифтовой вкладки. Применение беззольной пластмассы.

23.Разновидности культевых штифтовых вкладок, применяемых при восстановлении коронки многокорневых зубов.

66

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

24.Прямой и косвенный способ изготовления культевой штифтовой вкладки с внутрикультевым каналом.

25.Клинико-лабораторная последовательность изготовления составной культевой штифтовой вкладки.

26.Изготовление простого штифтового зуба прямым способом. Показания к применению простого штифтового зуба.

27.Восстановление разрушенной коронки многокорневого зуба с применением анкерных штифтов. Виды стандартных штифтов. Материалы, применяемые для фиксации штифтовых конструкций и формирования культи.

28.Ошибки и осложнения при применении штифтовых конструкций.

На всех этапах изготовления штифтовых зубов могут быть допущены ошибки, обусловливающие развитие непосредственных или более отдаленных осложнений. Наиболее распространенной ошибкой, с которой связаны многие осложнения, является недооценка противопоказаний к применению штифтовых зубов: неустойчивый корень, тонкие стенки, неполноценные твердые ткани корня, искривленный, короткий корень с труднопроходимым каналом, некачественно подготовленный к протезированию корень, наличие воспалительных процессов в тканях пародонта и др. В этих случаях могут возникнуть различные непосредственные осложнения.

Перфорация корня может произойти во время подготовки корневого канала к протезированию. Причиной является недостаточный визуальный контроль и отклонение от точки пломбирования корневого канала. Этому способствуют плохое знание анатомии корневых

67

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

каналов, высокая скорость вращения бора (300000 об/мин), диаметр инструмента, значительно превышающий диаметр корневого канала, применение чрезмерных усилий при раскрытии труднопроходимых каналов. Обтурация канала корня цинк-фосфатным цементом или ранее примененный резорцин-формалиновый метод лечения пульпита также будут увеличивать риск прободения стенки корня при его расширении. О резком истончении стенки корня свидетельствует болевая реакция со стороны периодонта. Если перфорации не произошло, то боль разлитая и зондирование стенок канала безболезненное. При перфорации, помимо четко локализованной боли, на турунде обнаруживается кровь. Избежать подобного осложнения можно при строгом соблюдении правил препарирования. Если перфорация установлена, следует попытаться, полагаясь на репаративные процессы, провести лечение нового искусственного выхода в периодонтальную щель по принципам эндодонтии, то есть пломбирование канала в пределах его длины материалами, обладающими минимальными раздражающими свойствами, а еще лучше - стимулирующими цементогенез. Для этого могут быть использованы цинкэвгенольные материалы (кариосан, эндометазон) с добавлением гидроксилапатитной биокерамики, материалы на основе гидроокиси кальция, например апексит (Вивадент). Лучше не использовать данный канал для штифтовой конструкции, чтобы не оказывать постоянно меняющего давления на зону заживления. Для этого искусственный канал можно модифицировать, несколько изменив его направление. При перфорации губной поверхности и апикальной части передних зубов возможно хирургическое вскрытие участка перфорации. В этом случае прибегают к пломбированию искусственного канала под контролем зрения цементом и самого

68

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

перфорационного отверстия амальгамой. Может быть резецирована верхушка корня и в дефект до упора в кость выведен штифт из нержавеющей стали, титана диаметром 1-2 мм с закругленным концом.

Учитывая часто непредсказуемость поведения таких зубов, следует диспансерно наблюдать за больными. При неблагоприятном течении показано их удаление.

Развитие острого периодонтита может произойти в результате перфорации корня в верхушечной части, развития воспалительного процесса в тканях пародонта вследствие некачественного эндодонтического лечения. Может возникнуть маргинальный периодонтит в результате незамеченной перфорации боковой стенки корня. Травмы круговой связки зуба. При невозможности купирования процесса консервативными мероприятиями следует прибегнуть к хирургическому вмешательству.

Во время припасовки штифтового зуба могут возникнуть затруднения при введении штифта в корневой канал. Этому могут препятствовать излишки металла на штифте, вкладке или надкорневой защитке. Они образуются из-за неточностей, допущенных при моделировании восковой репродукции, деформации во время формовки, дефектов литья. Порой приходится сталкиваться, когда введенный в восковую композицию проволочный штифт при моделировке, частично или полностью непокрыт металлом после отливки культевой вкладки из нержавеющей стали, кобальтохромового сплава. Это отрицательно скажется на точности прилегания, фиксации культевой вкладки. В недоливе металла по проволочному штифту играет роль оксидная пленка, покрывающая поверхность проволочного штифта, что отражается на текучести и соединении металла со штифтом. Чтобы избежать подобной ошибки, следует при моделировке обратить внимание на равномерность и

69

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

толщину воскового покрытия внутриканальной части вводимого штифта. При невозможности устранения возникших затруднений при припасовке в клинике показано повторное изготовление штифтовой конструкции с учетом допущенных ошибок.

Осложнения после фиксации штифтовых конструкций. Во время фиксации штифтовых конструкций при несоблюдении известных правил могут быть допущены следующие ошибки: недостаточное высушивание корневого канала, применение слишком густого или слишком жидкого цемента, наличие воздушных пор в корневом канале, неполное обезжиривание микропротеза, введение штифта в корневой канал не до конца, завышение прикуса в отдельных точках. Эти ошибки приводят к расцементировке протеза, развитию кариеса, перегрузке зуба, перелому корня или штифта, обострению хронических воспалительных процессов в тканях пародонта. Если возникает необходимость дополнительной коррекции наддесневой части культевой вкладки после ее цементировки, то следует это проводить с большой осторожностью, с применением водяного охлаждения, во избежание термического ожога тканей пародонта, вплоть до некроза десны, связочного аппарата зуба, альвеолярной кости, вследствие большой теплоемкости металлической штифтовой вкладки, особенно изготовленной из сплавов на основе серебра.

После фиксации штифтовой конструкции в результате перераспределения жевательного давления с коронки на корень через штифт возникает опасность образования трещин и раскола корня. Этому способствует большой диаметр штифта, ввинчивание штифта (диаметр штифта недопустимо больше диаметра канала), конусообразный тип штифта, чрезмерное истончение

70

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)