Учебники / Иваницкий 14-е издание

У Ч Е Н И Е О С Е Р Д Ц Е И С О С У Д А Х

правого предсердия кровь переходит в левое предсердие, так как ма лого круга кровообращения у плода нет). Ниже и сзади края оваль ной ямки находится место впадения венечного синуса, собирающего большую часть крови от стенки самого сердца. Отверстие синуса зак рыто клапаном венечного синуса. Проход между правым предсерди ем и правым желудочком называется правым предсердно желудоч ковым отверстием. Во время систолы правого желудочка оно закры вается правым предсердно желудочковым (трехстворчатым) клапа ном, отделяющим полость правого желудочка от полости правого предсердия и не пропускающим кровь обратно в правое предсердие. При диастоле желудочка клапан открывается в сторону желудочка.

Правый желудочек имеет на своей внутренней поверхности мно гочисленные трабекулы и выступающие из них сосочковые мышцы (рис. 92), от которых идут сухожильные хорды к краю створок пра вого предсердно желудочкового клапана. Наличие сосочковых мышц и сухожильных хорд предохраняет клапан от вывертывания в сторону предсердия во время систолы желудочка. Из правого желу дочка выходит легочный ствол, отверстие в который закрывается при помощи клапана легочного ствола. В состав этого клапана входят три полулунные заслонки: передняя, левая и правая. Они представ ляют собой, как и трехстворчатый клапан, удвоение эндокарда и имеют вид трех кармашков, на свободном крае каждого из которых посредине находится небольшое утолщение, узелок.

Левое предсердие, как и правое, снабжено дополнительным про странством в виде левого ушка сердца. В левое предсердие открыва ются четыре легочные вены.

Левый желудочек построен сходно с правым. Он имеет мясистые трабекулы, сосочковые мышцы с сухожильными хордами, прикреп ляющимися к краю левого (двухстворчатого) предсердно желудочко вого (митрального) клапана (рис. 92), который закрывает левое пред сердно желудочковое отверстие.

Из левого желудочка выходит аорта. Отверстие ее закрывает кла пан аорты, образуемый тремя полулунными заслонками, имеющими такое же строение, как и у клапана легочного ствола.

Кровоснабжение сердца происходит через венечные артерии, ко торые представляют собой ветви (правую и левую) восходящей части аорты, отходящие от нее на уровне ее клапанов. Правая ветвь идет не только вправо, но и кзади, опускаясь по задней межжелудочковой борозде сердца, левая – влево и кпереди, по передней межжелудоч ковой борозде. Большая часть вен сердца собирается в венечный си нус, впадающий в правое предсердие и находящийся в венечной бо

290

С О С У Д Ы Б О Л Ь Ш О Г О К Р У Г А К Р О В О О Б Р А Щ Е Н И Я

розде. Кроме того, отдельные мелкие вены самого сердца впадают непосредственно в правое предсердие.

Легочный ствол у места его выхода из правого желудочка распола гается спереди от аорты. Между легочной артерией и нижней поверх ностью дуги аорты находится артериальная связка (рис. 91), которая представляет собой заросший артериальный проток (боталлов), фун кционирующий во время внутриутробного периода жизни.

Сердце получает иннервацию от блуждающего и симпатических нервов. Кроме того, внутри самого сердца есть участки миокарда, обеспечивающие автоматизм сокращения сердца, – проводящая сис, тема, состоящая из узлов и пучков. Один узел находится в правом предсердии, между местом впадения верхней полой вены и правым ушком. Это синусно предсердный узел, который называют водителем ритма сердца. Другой узел находится в перегородке между предсер диями и желудочками: предсердно желудочковый узел. От него в сто рону желудочков идет предсердно желудочковый пучок. Он имеет ствол и ножки – правую и левую, которые опускаются в желудочки и доходят до имеющихся в них сосочковых мышц (рис. 92). Импульсы из синусно предсердного узла распространяются к мышечному слою предсердий, к предсердно желудочковому узлу, а затем по предсерд но желудочковому стволу и его ножкам доходят до мышечного слоя желудочков.

СОСУДЫ БОЛЬШОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ

Артерии

Аорта (рис. 93) является наиболее крупной артерией большого круга кровообращения. Ее стенка имеет желтоватый цвет ввиду большого количества находящихся в ней эластических волокон. Аорта подразделяется на три отдела: восходящую часть аорты, дугу аорты и нисходящую часть аорты.

Восходящая часть аорты выходит из левого желудочка сердца и лежит позади начального отдела легочного ствола, располагаясь по чти целиком в полости околосердечной сумки. В своем начале она имеет расширение – луковицу аорты, состоящую из трех синусов (пазух) над клапаном аорты. Благодаря такому строению начального отдела аорты в результате захлопывания створок клапана аорты со здается дополнительное давление, способствующее лучшему про хождению крови в венечные артерии сердца. К восходящей части аорты непосредственно прилегают: справа – верхняя полая вена, сза ди – правая легочная артерия (ветвь легочного ствола). Ветвями вос

291

У Ч Е Н И Е О С Е Р Д Ц Е И С О С У Д А Х

Рис. 93. Артерии тела человека:

1 – поверхностная височная а.; 2 – лицевая a.; 3 – левая общая сонная а.; 4 – левая подключичная а.; 5 – подмышечная а.; 6 – плечевая а.; 7 – глубокая а. плеча; 8 – по чечная а.; 9 – брюшная часть аорты, 10 – яичковая или яичниковая а.; 11 – общая подвздошная а.; 12 – наружная подвздошная а ; 13 – бедренная а.; 14 – передняя большеберцовая а.; 15 тыльная а. стопы; 16 задняя большеберцовая а.; 17 мало берцовая a.; 18 подколенная а.; 19 – глубокая а. бедра; 20 – поверхностная ладонная дуга, 21 – глубокая ладонная дуга; 22 – локтевая а.; 23 – межкостная а.; 24 – лучевая а.; 25 – правая подключичная а.; 26 – дуга аорты; 27 – плечеголовной ствол

292

С О С У Д Ы Б О Л Ь Ш О Г О К Р У Г А К Р О В О О Б Р А Щ Е Н И Я

ходящей части аорты являются правая и левая венечные артерии, обеспечивающие кровоснабжение сердца.

Дуга аорты лежит позади рукоятки грудины и перегибается через левый бронх. Спереди от нее находятся вилочковая железа и жировая клетчатка. Сверху от дуги аорты отходят три крупные артерии; плече головной ствол, левая общая сонная и левая подключичная, а снизу – артерии к трахее и бронхам.

Плечеголовной ствол находится спереди трахеи и, поднимаясь вверх и вправо, на уровне правого грудино ключичного сочленения делится на правую общую сонную и правую подключичную артерии.

Правая и левая общие сонные артерии в своем начальном отделе располагаются неодинаково, причем левая артерия длиннее правой. Выйдя через верхнее грудное отверстие, они проходят сзади грудино ключично сосцевидных мышц. Латерально от каждой из артерий расположены внутренняя яремная вена и блуждающий нерв, а меди ально от артерии находятся трахея, пищевод и щитовидная железа. Общие сонные артерии лежат на глубоких мышцах шеи, прилегая к передним бугоркам поперечных отростков 5–6 го шейных позвон ков. В случае ранения общей сонной артерии или ее ветвей она может быть прижата к этим бугоркам для остановки кровотечения. Общие сонные артерии по своему ходу ветвей не имеют. На уровне верхнего края щитовидного хряща в области сонного треугольника каждая из них делится на наружную и внутреннюю сонные артерии, образуя в этом месте расширения – сонные синусы.

Наружная сонная артерия в начальном своем отделе лежит в сон ном треугольнике довольно поверхностно и покрыта кожей, под кожной мышцей шеи и фасцией. В этом месте можно легко прощу пать ее пульсацию. Поднимаясь кверху, артерия достигает уровня шейки нижней челюсти, где делится на свои конечные ветви: поверх ностную височную и верхнечелюстную артерии (рис. 94). Наружная сонная артерия по своему ходу отдает большое количество ветвей. Наиболее крупными являются следующие.

Верхняя щитовидная артерия спускается вниз и дает ветви щито видной и паращитовидной железам, гортани, перстне щитовидной и грудино ключично сосцевидной мышцам.

Язычная артерия идет в толщу языка и принимает участие в его кровоснабжении.

Лицевая артерия проходит под двубрюшной мышцей кпереди и, огибая нижнюю челюсть спереди жевательной мышцы, направляет ся к медиальному углу глаза. По своему ходу она отдает ветви к мяг ким тканям лица: к верхней и нижней губам, мимическим мышцам,

293

У Ч Е Н И Е О С Е Р Д Ц Е И С О С У Д А Х

1

2

3

8

Рис 94. Основные ветви наружной сонной артерии:

1 – ветви поверхностной сонной а. к лобной и теменной областям; 2 – по верхностная височная а.; 3 – затылочная а.; 4 – наружная сонная а.; 5 – внут ренняя сонная а.; 6 – общая сонная а., 7 – верхнечелюстная а.; 8 – лицевая а.

анастомозируя у медиального угла глаза с ветвями глазничной арте рии. В том месте, где лицевая артерия перегибается через край ниж ней челюсти, она хорошо прощупывается.

Восходящая глоточная артерия принимает участие в кровоснаб жении глотки.

Затылочная артерия идет в область затылка, поднимается по за тылочной кости, где можно прощупать ее пульсацию, и достигает теменных костей.

Поверхностная височная артерия располагается спереди наружного слуховогопрохода,гдехорошопрощупывается.Онадаетветвикоколо ушнойжелезе,мышцамикожелица,атакжекушнойраковине.Ввисоч

294

С О С У Д Ы Б О Л Ь Ш О Г О К Р У Г А К Р О В О О Б Р А Щ Е Н И Я

нойобластиэтаартерия,всвоюочередь,делитсянаветви,идущиеклоб нойитеменнойобластямголовы.Ходэтихветвей(особеннолобной)не редкохорошовиденподкожей,ипульсацияихлегкопрощупывается.

Верхнечелюстнаяартерия,отойдяотнаружнойсоннойартериииобо гнувсвнутреннейсторонышейкунижнейчелюсти,ложитсянабрюшко латеральнойкрыловидноймышцы,идетпонаправлениюккрыловид ной ямке, где распадается на конечные ветви, достигающие слизистой оболочкиносаирта.Посвоемуходуверхнечелюстнаяартериядаетветви

кнаружному слуховому проходу, височно нижнечелюстному суставу, среднемууху,атакжекзубамнижнейчелюстиикчелюстно подъязыч ноймышце.Еенаиболеекрупнымиветвямиявляютсяследующие.

Нижняя альвеолярная артерия. Проходит в канале нижней челюс ти, отдавая ветви к зубам, и через подбородочное отверстие достигает мышц и кожи в области подбородка и нижней губы.

Средняя менингеальная артерия. Идет в полость черепа через ос тистое отверстие клиновидной кости, проходит по артериальным бо роздам внутренней поверхности костей крыши черепа и отдает ветви

ктвердой мозговой оболочке.

Артерии, идущие к жевательным мышцам (жевательной, крыло видным и височной), также к щечной мышце, относящейся к группе мимических мышц.

Задняя верхняя альвеолярная артерия. Идет к задним зубам верх ней челюсти (средние и передние зубы получают кровь от другой вет ви верхнечелюстной артерии – от подглазничной артерии).

Подглазничная артерия. Входит в глазницу через нижнюю глазнич ную щель и, пройдя через одноименный канал, выходит на переднюю поверхностьлица,отдаваяпосвоемуходуветвикзубамверхнейчелюсти.

Внутренняя сонная артерия идет по направлению к наружному сонному отверстию, располагаясь латерально от глотки и медиально от внутренней яремной вены. На шее она ветвей не имеет. Пройдя через сонный канал, эта артерия идет сбоку от турецкого седла, по клиновидной кости в одноименной борозде, проходит через пещери стый синус твердой мозговой оболочки, по выходе из которого дает глазную артерию, идущую в полость глазницы, через зрительное от верстие, заднюю соединительную артерию, при помощи которой ана стомозирует с задней мозговой артерией, являющейся ветвью под ключичной артерии (через позвоночную и базилярную артерии) (рис. 95), отдает ветвь для сосудистого сплетения мозговых желудоч ков, а также переднюю и среднюю мозговые артерии.

Передняя мозговая артерия огибает спереди мозолистое тело, а средняя идет в глубине латеральной борозды большого мозга.

295

У Ч Е Н И Е О С Е Р Д Ц Е И С О С У Д А Х

1

20

19

18

17

16

15

14

13

12

Рис. 95. Артерии основания мозга:

1 – передняя соединительная а.; 2 – ветви к мосту; 3 – отводящий н.; 4 – лицевой н.; 5 – задняя а. мозжечка; 6 – задняя спинномозговая а.; 7 – мозжечок; 8 – пе редняя спинномозговая а.; 9 – позвоночная а.; 10 – передняя нижняя мозжечковая а.; 11 – затылочная доля полушарий мозга; 12 – базилярная а.; 13 – задняя а. большого мозга; 14 – верхняя мозжечковая а.; 15 – глазо двигательный н.; 16 – задняя соединительная а.; 17 – внутренняя сонная а.; 18 – средняя а. большого мозга; 14 – лобная доля; 20 – передняя а. большого мозга (по Шпальтегольцу)

Внутренняя сонная артерия образует много анастомозов. Подключичная артерия справа отходит от плечеголовного ствола,

а слева – от дуги аорты. Она перегибается через 1 е ребро, к которому может быть при необходимости прижата. Подключичная артерия проходит в межлестничном промежутке вместе с плечевым сплете нием, располагаясь сзади передней лестничной мышцы.

От подключичной артерии отходят следующие ветви. Внутренняя грудная артерия, которая идет книзу вдоль края груди

нызаребернымихрящами.Онаанастомозируетсмежребернымиарте риями, дает ветви к молочной железе, околосердечной сумке и диаф

296

С О С У Д Ы Б О Л Ь Ш О Г О К Р У Г А К Р О В О О Б Р А Щ Е Н И Я

рагме, продолжаясь вдоль прямой мышцы живота под названием вер хняя надчревная артерия,котораяанастомозируетс нижней надчревной артерией,отходящейотнаружнойподвздошнойартерии.

Позвоночная артерия начинаетсяумедиальногокраяпереднейлес тничной мышцы и идет в отверстиях поперечных отростков шести верхнихшейныхпозвонков.Прободаяатлантозатылочнуюмембрану, она проходит через затылочное отверстие вполостьчерепа.Ложасьна скат затылочной кости, позвоночные артерии правой и левой сторон соединяются в один ствол, базилярную артерию, которая, поднимаясь кверху, делится на свои конечные ветви – задние мозговые артерии.

Задняя мозговая артерия, как правая, так и левая, анастомозирует с внутреннейсоннойартерией,аееветвь–передняямозговаяартерия– содноименнойартериейпротивоположнойстороныприпомощине парнойсоединительнойартерии(см.рис.95).Такимобразом,наосно вании мозга образуется артериальный круг большого мозга, благодаря которому в полости черепа имеется хорошо выраженный анастомоз междувнутреннимисоннымиипозвоночнымиартериями.

Посвоемуходупозвоночнаяартерияотдаетветвикспинномуипро долговатомумозгу,абазилярнаяартерия,крометого,–кмозжечку.

Щитошейный ствол – короткая толстая ветвь, которая распадает ся на четыре артерии. Из них нижняя щитовидная артерия проходит сзади общей сонной артерии к щитовидной железе, восходящая шей ная артерия поднимается по глубоким мышцам шеи, поверхностная шейная артерия идет латерально, а поперечная артерия шеи направ ляется к мышцам лопатки.

Реберно шейный ствол дает ветви к задним мышцам шеи, к 1 му и 2 му межреберным промежуткам.

Таким образом, подключичная артерия принимает участие в кро воснабжении спинного и отчасти головного мозга, мышц первых двух межреберных промежутков, прямой мышцы живота, отчасти мышц затылка, гортани, трахеи, пищевода, щитовидной и вилочко вой желез, а также лопатки, груди, спины и диафрагмы.

Подмышечная артерия является продолжением подключичной. Она проходит в подмышечной впадине, располагаясь между малой и большой грудными мышцами с одной стороны и мышцами лопатки с другой. Эта артерия окружена плечевым сплетением. По своему ходу она дает ветви к области пояса верхних конечностей и плечевого сус тава. Ее продолжением является плечевая артерия.

Плечевая артерия свои ветви отдает к мышцам и коже в области плеча. Она лежит в борозде с медиальной стороны двуглавой мышцы плеча, где ее пульсацию можно легко прощупать, особенно в области

297

У Ч Е Н И Е О С Е Р Д Ц Е И С О С У Д А Х

Рис. 96. Артерии правой верхней конечности (на левом рисунке предплечье и кисть видны с тыльной стороны, на правом – с ладонной):

1 – общая сонная а,; 2 – плечеголовной ствол; 3 – подключичная а.; 4 – под мышечная a.; 5 – плечевая а.; 6 – глубокая а. плеча; 6а – артериальная сеть локтевого сустава; 7 и 8 – лучевая а.; 9 – межкостная а.; 10 – локтевая а.; 11 – глубокая ладонная дуга; 12 – поверхностная ладонная дуга

нижней трети плеча. Величину кровяного давления чаще всего опре деляют по давлению в плечевой артерии. Переходя в локтевую ямку, эта артерия делится на конечные ветви: локтевую и лучевую артерии (рис. 96). Ее сопровождают две плечевые вены и срединный нерв. По своему ходу она дает несколько мышечных ветвей, глубокую артерию плеча, которая идет вместе с лучевым нервом в плече мышечном ка нале и две локтевые коллатеральные артерии (верхнюю и нижнюю). Глубокая артерия плеча принимает участие в кровоснабжении трех главой мышцы плеча, а своими конечными ветвями – в образовании сети локтевого сустава.

Верхняя и нижняя локтевые коллатеральные артерии, спускаясь вниз, дают ветви к прилежащим мышцам и локтевому суставу.

298

С О С У Д Ы Б О Л Ь Ш О Г О К Р У Г А К Р О В О О Б Р А Щ Е Н И Я

Лучевая артерия идет спереди от лучевой кости. В нижнем своем отделе она располагается поверхностно в лучевой борозде латерально от лучевого сгибателя запястья, хорошо прощупывается и может быть легко прижата к лучевой кости. Под шиловидным отростком лучевой кости лучевая артерия, огибая латеральный край запястья, переходит на тыльную поверхность кисти и, прободая первый меж пястный промежуток, переходит на ладонь, где продолжается в глу бокую ладонную дугу, лежащую на пястных костях и межкостных мышцах. По своему ходу лучевая артерия дает многочисленные мы шечные ветви, ладонные и тыльные ветви в области запястья и арте рию к 1 му пальцу.

Локтеваяартерияпроходитпомедиальнойсторонепереднейповер хностипредплечья.Онаидетводноименнойборозде,и,дойдядолуче запястногосустава,ложитсямедиальноотгороховиднойкости.Этаар терия дает глубокую ветвь, переходящую в глубокую ладонную дугу. Основнойжееестволпродолжаетсявповерхностнуюладоннуюдугу,ле жащуюнепосредственноподладоннымапоневрозом(см.рис.96).

Как локтевая, так и лучевая артерии имеют возвратные ветви, при нимающие участие в образовании сети локтевого сустава. Локтевая артериядаетпосвоемуходумногочисленныемышечныеветви, общую межкостную артерию, ветви которой идут спереди и сзади межкост ной перепонки, а также отходящие от поверхностной дуги к пальцам

общие ладонные пальцевые артерии, которые разделяются на собствен ные ладонные пальцевые артерии и анастомозируют с пястными арте риями, являющимися ветвями глубокой ладонной дуги.

Собственные ладонные пальцевые артерии идут по наружной и внутренней стороне каждого пальца и анастомозируют между собой, особенно в области дистальных фаланг.

Нисходящая часть аорты идет от уровня 4 го грудного до уровня 4 го поясничного позвонка и, в свою очередь, подразделяется на две части – грудную и брюшную.

Грудная часть аорты идет вдоль позвоночного столба в грудной полости, находясь в заднем средостении. Слева она прикрыта плев рой; справа от нее находится непарная вена, а справа и сзади – груд ной проток. На уровне 8–9 го позвонков к ее передней поверхности прилежит пищевод, который почти на всем своем протяжении со провождает аорту. Грудная часть аорты дает внутренностные и при стеночные ветви. Внутренностные ветви идут к бронхам, пищеводу, лимфатическим узлам, жировой клетчатке.

К пристеночным ветвям относятся межреберные артерии, кото рые в количестве десяти пар идут в межреберных промежутках по

299