Учебники / Иваницкий 14-е издание

У Ч Е Н И Е О В Н У Т Р Е Н Н И Х О Р Г А Н А Х

новы, а слизистая оболочка плотно срастается с мышечным слоем и складок не имеет. Верхние левый и правый углы этого треугольника образованы отверстиями мочеточников, а нижний – отверстием (внутренним) мочеиспускательного канала.

Мышечная оболочка мочевого пузыря образует три слоя: внутрен ний и наружный – с продольным расположением гладких мышеч ных клеток, средний – с круговым. Круговой слой у места выхода из мочевого пузыря мочеиспускательного канала утолщается, образуя непроизвольный сжиматель – мышцу, выталкивающую мочу.

Моча попадает в мочевой пузырь не непрерывно, а небольшими порциями в результате идущих сверху вниз перистальтических со кращений мышечного слоя стенки мочеточника.

Мочеиспускательный канал

Мочеиспускательный канал служит для выведения мочи наружу. У мужчиниженщинстроениеегоразлично.Умужчинонимеетдлину18 смисостоитизтрехчастей:предстательной,перепончатойигубчатой.

Предстательная часть мочеиспускательного канала проходит че рез предстательную железу. В этой части канала имеются два отвер стия, которыми оканчиваются семявыбрасывающие протоки. Пере пончатая часть мочеиспускательного канала является самой корот кой. Этой частью он выходит из полости малого таза, прободая моче половуюдиафрагму,котораяобразованамышцами,расположенными поперечномеждунижнимиветвямилобковыхиветвямиседалищных костей, и фасциями, покрывающими их. Мышцы вокруг мочеиспус кательного канала образуют произвольный сфинктер мочеиспуска тельного канала. Губчатая часть мочеиспускательного канала, как по казываетсамоназвание,заложенавгубчатомтелеполовогочлена.Эта частьявляетсянаиболеедлинной.Ееслизистаяоболочкаимеетмного численные железы. У наружного отверстия губчатая часть имеет рас ширение–ладьевиднуюямку.Начальныйотделгубчатойчастиимеет выводные протоки бульбоуретральных желез (рис. 88).

Мочеиспускательный канал у женщин значительно короче, чем у мужчин. Его длина всего 3–3,5 см. Он не делится на части и открыва ется в преддверии влагалища.

Мужские половые органы

К мужским половым органам относятся яички, придатки яичек, мо шонка, семявыносящие протоки, семенные пузырьки, предстательная

270

М О Ч Е П О Л О В А Я С И С Т Е М А

располагается серозная оболочка, представляющая собой отросток брюшины, который после опускания яичка совершенно от нее от шнуровался. Серозная оболочка имеет два листка – париетальный и

271

У Ч Е Н И Е О В Н У Т Р Е Н Н И Х О Р Г А Н А Х

висцеральный, между которыми располагается щелевидная полость яичка, соответствующая по своему строению другим серозным поло стям. За серозной оболочкой находится оболочка, представляющая собой продолжение фасции живота. Далее располагается мышца, поднимающая яичко, покрытая тонкой фасцией, отходящей от края подкожного отверстия пахового канала. Под кожей находится мяси стая оболочка, построенная из гладких мышечных волокон. Нако нец, снаружи яичко покрыто кожей. Кожный мешок, в котором оно лежит, носит название мошонка. Между правой и левой половинами мошонкиимеетсяперегородка,анакожесоответственноположению перегородки виден шов.

Придаток яичка по своему строению и по своей функции связан с яичком, будучи выводным протоком для его продуктов. Он располо жен в области верхнего конца и заднего края яичка. Придаток яичка делится на три части: головку, тело и хвост. Внутри придатка прохо дит проток придатка яичка, образующий ряд изгибов, в который от крываются выносящие канальцы яичка. В области хвоста придатка яичка он переходит в семявыносящий проток.

Семявыносящий проток идет из придатка вверх, проходит через паховый канал в полость живота и далее направляется по латераль ной стенке малого таза к задненижнему участку стенки мочевого пу зыря. Здесь он соединяется с выделительным протоком семенного пузырька, образуя семявыбрасывающий проток, который проходит через предстательную железу и открывается в предстательную часть мочеиспускательного канала. Общая длина семявыносящего прото ка достигает 50 см.

Семявыносящий проток входит в состав семенного канатика, длина которого 45 см, а толщина равна приблизительно толщине ми зинца. В его состав входят также сопровождающие семявыносящий проток сосуды, нервы, мышца, поднимающая яичко, и фасции (про должающиеся с мышц живота). Вены образуют здесь чрезвычайно богатую и сложную сеть, носящую название гроздевидного сплете ния. Семенной канатик проходит через паховый канал. От внутрен него его отверстия семявыносящий проток идет без сопровождения фасции, мышцы и сосудов.

Семенные пузырьки представляют собой боковые выпячивания семявыносящего протока. Это парный орган, расположенный сзади

иснизу мочевого пузыря (см. рис. 88) в виде изогнутой, сложенной почти вдвое и извитой трубки. Стенка их имеет фиброзное строение

исодержит гладкие мышечные волокна. С внутренней стороны пу зырьки покрыты слизистой оболочкой.

272

М О Ч Е П О Л О В А Я С И С Т Е М А

Относительно функции семенных пузырьков имеются различные предположения. Ввиду того что в них находили семенные нити, есть мнение, что эти пузырьки являются резервуаром для скопления поло вых клеток. Однако значительное скопление в пузырьках секрета позволяет считать, что они выделяют продукт, входящий в состав семенной жидкости (спермы), и являются железистым аппаратом. Основным же резервуаром, в котором сохраняются и, по видимому, дозревают сперматозоиды, следует считать придаток яичка.

Предстательная железа является непарным органом плотной кон систенции, который состоит из двух хорошо выраженных долей – правой и левой и очень небольшой в норме средней доли. Предста тельная железа располагается в полости малого таза под основанием мочевого пузыря. Она весит приблизительно 20 г. Своей формой не сколько напоминает каштановый орех. Ее поперечник равен при мерно 4 см, в длину она имеет до 3 см, а в толщину около 2 см. Пере дневерхний ее участок пронизан предстательной частью мочеиспус кательного канала, в которую открываются устья семявыбрасываю щих протоков. Предстательная железа примерно наполовину состоит из разветвленных альвеолярно трубчатых железок. Они выделяют секрет, который оказывает активизирующее действие на мужские половые клетки. Кроме того, здесь имеются гладкая мышечная ткань, которая вместе с мышечной тканью мочепузырного треу гольника образует непроизвольный сжиматель мочеиспускательно го канала, и соединительная ткань, образующая остов этой железы.

Половой член принадлежит, как и мошонка, к наружным половым органам. Он служит для выведения мочи и выбрасывания семени. В нем выделяют корень, тело и головку. На теле полового члена разли чают две поверхности: верхнюю, более широкую, именуемую спин кой полового члена, и нижнюю, более узкую, со стороны которой на ходится мочеиспускательный канал.

Форма головки полового члена несколько конусовидная. На ней находится наружное отверстие мочеиспускательного канала, имею щее вид продольно расположенной щели. Сзади от головки имеется суженное место – шейка головки. В области головки кожа полового члена образует складку, носящую название крайняя плоть полового члена и состоящую из наружного и внутреннего листков. Наруж ный листок переходит во внутренний, который покрывает головку и срастается с ней. На внутренней поверхности крайней плоти нахо дятся сальные железы. В области тела полового члена кожа легко подвижна. Половой член образован двумя пещеристыми телами (сверху) и непарным губчатым телом, окружающим мочеиспуска

273

У Ч Е Н И Е О В Н У Т Р Е Н Н И Х О Р Г А Н А Х

тельный канал. Все три тела покрыты общей фасцией и кожей. Кро ме того, каждое из них имеет собственную белочную оболочку, от которой внутрь тела отходят перекладины. В зависимости от степе ни наполнения тел кровью плотность члена и его величина изменя ются: происходит эрекция. Губчатое тело мочеиспускательного ка нала имеет расширения, из которых одно образует головку полово го члена, а другое, в области корня, – его луковицу (см. рис. 88). Половой член прикрепляется к лонному сращению при помощи связки. Другая связка идет от белой линии живота и охватывает пещеристые тела с боков.

Пещеристые тела полового члена начинаются по сторонам моче половой диафрагмы от седалищных костей и покрыты седалищно пещеристой мышцей. Основание губчатого тела – луковица – начи нается от середины мочеполовой диафрагмы и покрыто луковично губчатой мышцей.

Мужская промежность представляет собой область, расположен ную ниже дна малого таза, в которой находятся наружные половые органы и задний проход. Дно малого таза можно разделить на два отдела треугольной формы, границей между которыми служит ли ния, проходящая между седалищными буграми. Отдел, расположен ный спереди от этой линии, носит название мочеполовая диафрагма; отдел, расположенный сзади – диафрагма таза.

В области заднего отдела находится конечный участок прямой кишки, окруженный мышцей – наружным сфинктером заднего прохода. Задний отдел сверху образован мышцей, поднимающей задний проход, которая начинается не только сзади и с боков, но от части и спереди – от стенки малого таза и, направляясь кзади, охва тывает прямую кишку. Эта мышца построена наподобие воронки, которая суживается кнутри и книзу.

На границе между мочеполовой диафрагмой и диафрагмой таза располагается небольшая поверхностная поперечная мышца про межности, идущая от седалищного бугра по направлению кнутри, к так называемому сухожильному центру промежности.

Мочеполовая диафрагма состоит из глубокой поперечной мышцы промежности, расположенной между костями лобковой дуги. В этой мышце имеется отверстие для прохождения мочеиспускательного канала, около которого она образует сфинктер мочеиспускательного канала. Последний представляет собой небольшую мышцу из круго вых мышечных волокон. На мочеполовой диафрагме со стороны ма лого таза расположена предстательная железа и дно мочевого пузыря, а снаружи – корень полового члена.

274

М О Ч Е П О Л О В А Я С И С Т Е М А

Женские половые органы

Женские половые органы разделяют на внутренние и наружные. Вместе с женскими половыми органами изучаются женская промеж ность и молочная железа.

К внутренним женским половым органам относятся яичники, ма точные трубы, матка и влагалище (рис. 89).

Яичник является половой железой. Это парный орган весом 5–8 г. Он имеет вид несколько сплющенного в переднезаднем направлении эллипсовидного тела, расположенного на широкой связке матки в малом тазу и окруженного соединительнотканной белочной оболоч кой и тонким слоем кубического эпителия.

Яичник состоит из коркового и мозгового веществ. В нем созрева ют фолликулы. Всего их закладывается много тысяч, однако в даль нейшем созревает лишь несколько сотен. Каждый фолликул пред ставляет собой пузырек, в котором развивается половая клетка (яй цеклетка). Во время созревания ее в фолликуле происходит скапли вание прозрачной жидкости. Фолликул раздвигает ткань яичника и оказывается у его поверхности. Зрелая яйцеклетка по своим разме рам равняется 0,15–0,25 мм. Когда яйцеклетка созревает, фолликул лопается, и она вместе с жидкостью фолликула попадает в полость брюшины, а затем в маточную трубу. После этого фолликул заполня ется кровью из разорвавшихся мелких кровеносных сосудов, обра зуя так называемое желтое тело. Если наступает оплодотворение яй цеклетки, то желтое тело (истинное) сохраняется приблизительно до 5 го месяца беременности, после чего уменьшается и постепенно за мещается соединительной тканью. Если же беременность не насту пает, то желтое тело (ложное) вскоре замещается рубцовой тканью. Ввиду того что на месте каждого фолликула в конечном итоге полу чается рубец, наружная поверхность яичника имеет бугристый вид. Обычно в течение 28–30 дней созревает один фолликул.

Помимо выделения половых продуктов яичник несет также и внутрисекреторные функции (вырабатывает половые гормоны).

Маточные трубы начинаются от матки маточным отверстием и за канчиваются около яичника брюшным отверстием (см. рис. 89). Последнее расширено в виде воронки, которая на своем крае имеет отростки, бахромки; отдельные из них могут достигать свободного края яичника.

Маточная труба состоит из трех оболочек: серозной, мышечной, слизистой.Наружная серозная оболочка представляетсобойбрюшину, покрывающую маточную трубу со всех сторон. Средняя мышечная

275

У Ч Е Н И Е О В Н У Т Р Е Н Н И Х О Р Г А Н А Х

оболочка состоит из циркулярного (выраженного лучше) и продоль ного (выраженного хуже) слоев. Слизистая оболочка образует много численныепродольныескладки,которыеособеннохорошоразвитыв областиворонкиматочнойтрубы.Оплодотворениечащевсегопроис ходит в маточной трубе и только в редких случаях в матке.

После оплодотворения яйцеклетка продвигается в матку, имп лантируясь (погружаясь) в ее слизистую оболочку. Продвижению оплодотворенной яйцеклетки способствуют перистальтическая дея тельность маточной трубы (перистальтические движения направле ны от яичника к матке) и особенности строения ее слизистой оболоч ки, покрытой мерцательным эпителием, движения ресничек кото

276

М О Ч Е П О Л О В А Я С И С Т Е М А

рого направлены также к матке. В тех случаях, когда оплодотворен ная яйцеклетка по каким либо причинам не достигает полости мат ки, а прикрепляется к слизистой оболочке маточной трубы, наступа ет так называемая внематочная беременность.

Матка представляет собой полый мышечно железистый орган, служащий вместилищем для развивающегося эмбриона и плода (см. рис. 89). По форме матку сравнивают с несколько уплощенной в пе реднезаднем направлении грушей. Матка состоит из трех отделов: дна, тела и шейки.

Дном матки называют верхнюю ее часть, расположенную выше места впадения маточных труб. Под телом матки подразумевается расширенный верхний отдел матки, который книзу и кзади перехо дит в ее наиболее узкую часть, именуемую шейкой матки.

Полость матки представляет собой щель приблизительно треу гольной формы, основанием направленную вверх, в сторону дна мат ки, а вершиной – книзу, в сторону ее шейки. Полость матки сообща ется в области ее дна с просветом маточных труб, а внизу – через канал шейки и отверстие матки – с полостью влагалища.

Размеры матки взрослой женщины могут быть довольно различ ны.Длинаматкиколеблетсяот6до9см,ширинавобластидна–от3до 6см.Весматкиравняется25–100г.Стольбольшиеколебаниявразме ре и весе в значительной мере связаны с тем, что матка после родов остается несколько увеличенной по сравнению с той, какой она была до беременности. Матка наклонена кпереди (антеверзия) и изогнута кпереди (антефлексия) в месте перехода тела матки в шейку.

Матка – подвижный орган. Фиксирующим аппаратом ее служат связки, дно малого таза и соседние органы. Широкая связка матки представляет собой дубликатуру брюшины, идущую от боков матки в латеральную сторону и несколько кпереди к стенке малого таза и переходящую в покрывающий его париетальный листок брюшины. Круглая связка матки отходит от тела матки ниже маточной трубы и направляется к внутреннему отверстию пахового канала. Пройдя че рез паховый канал, круглая связка матки теряется в подкожной жи ровой клетчатке лобковой области.

Стенка матки состоит из трех оболочек. Внутренняя – слизистая оболочка (эндометрий) – имеет различную толщину в зависимости от фаз яичниково маточного цикла. Во время менструаций эта оболоч ка сперва набухает, а затем отслаивается. При беременности она так же набухает. Колебания толщины ее составляют 0,5–0,7 мм. Слизис тая оболочка гладкая, покрыта цилиндрическим эпителием. В облас ти тела матки она содержит большое количество желез, которые вет

277

У Ч Е Н И Е О В Н У Т Р Е Н Н И Х О Р Г А Н А Х

вятся и проникают через всю ее толщу вплоть до мышечного слоя. Эти железы выделяют секрет, который в отличие от секрета желез слизистой оболочки влагалища имеет щелочную реакцию.

Следующим за слизистой оболочкой слоем, к которому она при легает непосредственно, является мышечная оболочка, миометрий. Он имеет толщину от 1,5 до 2 см и составляет главную массу всей матки, будучи построенным из гладких мышечных волокон, среди которых есть также волокна соединительной ткани, в частности эла стические волокна.

Миометрий состоит из трех слоев. Наружный слой является про дольным. Так как этот слой прилежит непосредственно к наружной оболочке стенки матки, т.е. к серозной оболочке, он называется так же подсерозным слоем. Средний слой миометрия имеет круговое на правление, а внутренний слой – продольное. В области тела матки наиболее сильным является круговой слой. По направлению к ма точным отверстиям труб он, в свою очередь, делится на две части и дает дополнительные круговые мышечные волокна, расположенные перпендикулярно к оси маточных труб. Продольные мышечные во локна развиты более слабо.

Наружная оболочка матки – серозная (периметрии). Она пред ставляет собой Листок брюшины, который переходит с мочевого пу зыря на переднюю поверхность матки, покрывает ее как спереди, так и сзади, после чего переходит на прямую кишку. Шейка матки по крыта брюшиной только на задней стенке, а с боков окружена клет чаткой (параметрием).

Если оплодотворения не происходит, то слизистая оболочка мат ки отторгается (поскольку становится ненужной) и наступает менст руация. Процесс изменения слизистой матки повторяется ежемесяч но. При оплодотворении и беременности менструация не наступает.

Вовариально менструальном цикле различают три фазы: менст руальную, постменструальную и пременструальную. В каждую из этих фаз слизистая оболочка матки имеет свои особенности, связан ные с функцией яичника.

Вменструальную фазу, которая длится 3–5 дней, слизистая обо лочка в связи с отсутствием оплодотворения яйцеклетки отторгается от базального слоя, где остаются лишь части маточных желез и не большие островки эпителия. При этом кровеносные сосуды разры ваются – происходит кровотечение. С кровью выходит и неоплодот воренная яйцеклетка. Постменструальная фаза характеризуется восстановлением слизистой оболочки под влиянием гормона яични ка. Эта фаза длится 10–12 дней. После 14 дня обычно наступает ову

278

М О Ч Е П О Л О В А Я С И С Т Е М А

ляция: выход яйцеклетки из яичника и образование желтого тела, гормон которого (эстроген) является мощным стимулятором разви тия слизистой оболочки матки (желез и эпителия). Пременструаль ная фаза длится 10– 12 дней. В эту фазу под влиянием гормона проге стерона в клетках эпителия матки скапливаются гранулы гликогена, липидов, витамины. При оплодотворении яйцеклетка внедряется в подготовленную слизистую оболочку.

Влагалище представляет собой трубку длиной 8–10 см, несколько сплющенную в переднезаднем направлении. Стенка влагалища плотная (толщина ее приблизительно 3 мм) и имеет три слоя: внут ренний – слизистый, средний – мышечный и наружный – соедини тельнотканный.

В верхнем отделе влагалище расширяется и охватывает влагалищ ную часть шейки матки, образуя углубление, обращенное кверху, именуемое сводом влагалища. Принято различать четыре части свода влагалища: переднюю, заднюю и две боковые. Из них задняя часть наиболее глубокая, так как задняя стенка влагалища более длинная, чем передняя (приблизительно на 1,5–2 см).

Спереди влагалище прилежит к мочевому пузырю и мочеиспуска тельному каналу, а сзади – к прямой кишке. Влагалище проходит че рез мочеполовую диафрагму и открывается в преддверие влагалища.

Стенка влагалища имеет 3 слоя: внутренний – слизистый, сред ний – мышечный и наружный – соединительнотканный. Слизистая оболочка на передней и задней стенках влагалища имеет складки, ко торые особенно хорошо выражены в его нижнем отделе. Складка, покрытая многослойным плоским эпителием, которая отделяет по лость влагалища от преддверия влагалища, носит название девствен ной плевы.

Мышечная оболочка построена из гладких мышечных волокон, причем продольные волокна развиты сильнее, чем круговые, распо ложенные внутри, т. е. непосредственно под слизистой оболочкой. Мышечный слой стенки в нижнем отделе влагалища развит лучше, чем в верхнем.

К наружным женским половым органам относятся большие и малые половыегубы,клитор,преддвериевлагалищаисвязанныеснимжелезы.

Большие половые губы представляют собой складки кожи, ограни чивающие половую щель. Спереди и сзади большие половые губы со единеныприпомощиспаек.Понаправлениюкпередионипереходятв возвышение, расположенное в области лобкового симфиза и извест ное под названием лобок.Большиеполовыегубы,какилобок,покры тыволосамиисодержатскоплениеподкожногожировогослоя,значи

279