24. Психологические особенности пациентов в акушерско-гинекологической практике, тактика врача.

В начале беременности (I триместр) наиболее заметными в пере­живаниях и поведении женщины являются эмоциональные проявле­ния, спектр которых весьма широк и зависит от ее физического са­мочувствия и психологической ситуации. Одни женщины испыты­вают счастье от предстоящего материнства, они довольны своим со­стоянием, чувствуют подъем настроенияи жизненных сил. У дру­гих — эмоциональное состояние характеризуется неустойчивостью с повышенной капризностью, обидчивостью, желанием получать боль­ше заботы и внимания. Также возможны тревожные расстройства, причиной которых могут стать ситуации, которые ранее казались безобидными.

Переживания будущей матери прежде всего связаны с будущим ребенком, анализом факторов, способных оказывать неблагоприят­ное влияние (предшествующие аборты и выкидыши, перенесенные заболевания, принимаемые по необходимости лекарства, различные производственные вредности и т.д.). Особенно характерны подоб­ные переживания для тревожных и впечатлительных натур. Такие женщины могут прислушиваться к разговорам других женщин, с тревогой выслушивают их рассказы о «страшных наследственных болезнях», опасаются уродств ребенка, часто с этими тревогами об­ращаются к врачу женской консультации, читают популярную и специальную медицинскую литературу. Успокоившись по одному пово­ду, они начинают тревожиться - по другому. Для некоторых женщин становятся актуальными опасения потери женственности и привле­кательности, что, по их мнению, может сказаться на взаимоотноше­ниях с мужем. Крайним выражением аффективных нарушений у бе­ременных являются депрессивные проявления,возникающие чаще всего в случае неблагоприятной семейной ситуации или под влияни­ем других психотравмирующих обстоятельств.

Помимо аффективных расстройств в первом триместре беремен­ности также часто встречаются явления токсикоза, или гестоза. У женщины при этом повышается чувствительность к различным за­пахам, появляются тошнота, рвота, сонливость и утомляемость. Тошнота и рвота при беременности объясняются сложными этиопа- тогенетическими механизмами, но, несомненно, что одним из наи­более значимых следует считать психогенный механизм. Роль психо­генного фактора подтверждается уже тем, что из большого арсенала терапевтических средств наиболее эффективным при токсикозе бе­ременных часто оказывается психотерапевтическое воздействие.

Середина беременности (II триместр) считается наиболее спокой­ным периодом в отношении психических нарушений. При отсут­ствии у женщины соматической или психической патологии, спо­собной оказывать неблагоприятное влияние на течение беременно­сти, и отсутствии патологии самой беременности женщина, как пра­вило, чувствует себя достаточно спокойно и уверенно, готовясь к предстоящему материнству.

К концу беременности (III триместр) психологические напряже­ние у беременной обычно нарастает, и вновь учащаются психичес­кие нарушения. Это связано как с физическим самочувствием (зна­чительное увеличение веса, затруднения передвижения, нарушения мочеиспускания и др.), так и с тем, что приближающиеся роды все больше заставляют женщину погружаться в свои ощущения, ожидая возможных признаков начала родов. Опасения и возможная тревога, беспокойство касаются прежде всего благополучного исхода родов (преждевременные роды, неправильное положение плода и т.п.).

В этот период у некоторых беременных в связи с тревожным со­стоянием отмечается гиперактивность, вызванная желанием уско­рить события. Подавляющее большинство женщин опасается за свою жизнь во время родов, а также за жизнь будущего ребенка и его здоровье. Появляется боязнь «родить урода» или неполноценного ребенка.

Поскольку роды требуют большого напряжения духовных и фи­зических сил, женщины много думают о «муках и страданиях», свя­занных с родовым процессом. Страх женщин перед болевыми ощу­щениями требует от врачей проведения дородовой психопрофилакти­ческой подготовки беременных.

Одним из основных механизмов родовых болей является самовнушение, связанное с чувствами тревоги и страха. Это было подтверждено исследовани­ями физиологии высшей нервной деятельности.

Классическими работами отечественных физиологов И.П.Павлова, К.М.Быкова и Л.А.Орбели была установлена роль болевых рецепторов, проводников и болевых центров в процессе родового акта. Конечным центром восприятия болевых раздраже­ний является кора большого мозга, определяющая формирование болевого ощущения в сознании человека. Под влиянием чувств страха и тревоги возникает гипнотическое фазовое состояние ко­ры головного мозга, при котором отмечается парадоксальное, или извращенное, реагирование, когда незначительные по своей силе раздражения вызывают несоответствующий им чрезвычайно силь­ный эффект.

Отечественным психоневрологом И.З.Вельвовским был разрабо­тан метод психопрофилактического обезболивания родов,получивший широкое распространение и в других странах. Данный метод вклю­чает два этапа: 1) подготовку женщины к родам и 2) соответствую­щее поведение роженицы во время родов. На первом этапе психо­профилактической подготовки к родам врач стремится рассеять у будущей матери ложные представления о родах и неизбежных «ро­довых муках». Во время специальных занятий с беременными он в доступной форме объясняет физиологические основы и механиз­мы родового процесса и обучает будущую роженицу ряду необходи­мых технических приемов, которыми она должна будет пользовать­ся во время родов, чтобы обеспечить их успешное и безболезненное прохождение.

В результате психопрофилактической подготовки женщина ста­новится сознательной и активной участницей родов. Это помогает и врачу, и самой роженице, она чувствует себя более уверенно и, ис­пользуя определенные приемы, добивается устранения болей и спо­собствует физиологическому процессу родоразрешения.

Необходимо отметить, что психозов, связанных непосредственно с процессом родов, практически не наблюдается. Лишь у эмоцио­нально неустойчивых женщин, особенно у тех, кто плохо переносит боль, может появиться состояние суженного сознания и психомотор­ного возбуждения.Поведение роженицы в таких случаях характери­зуется неконтролируемостью высказываний и действий с возмож­ной бранью и агрессией. Психические нарушения, возникающие во время родов, проявляются чаще всего сумеречными (истерическими) состояниями измененного сознания.

В настоящее время послеродовые психозы встречаются гораздо реже, чем раньше (по эпидемиологическим данным, 1 случай на 500 родов). Их клиническая картина включает признаки экзоген­но-органических, аффективныхи шизофренических расстройств.Осо­бенностью патоморфоза послеродовых психозов является весьма значительное уменьшение доли экзогенно-органических рас­стройств, что связано, в первую очередь, с улучшением родовспомо­жения, предупреждением массивных кровопотерь и инфекций.

Послеродовые психозы ранее назывались «психозами третьего дня», хотя чаще психические нарушения появлялись на 5—6-й день после родов. Многие психиатры отмечают, что до введения асептики и антисептики в этиологии послеродовых психозов значительную роль играла инфекция. В настоящее время инфекция чаще бывает не этиологическим фактором, а только видоизменяет картину болезни, вносит остроту, «экзогенность».

Психозы с измененным сознанием(аментивным и аментивно- онейроидным, делириозным) чаще наблюдаются у больных с тяже­лыми соматическими заболеваниями вследствие их декомпенсации, но полного параллелизма между тяжестью соматических симптомов и психическими нарушениями, как правило, не наблюдается.

Психоз начинается с нарушения сна, затем появляются иллюзор­ные и галлюцинаторные расстройства и в последующем нарастает состояние возбуждения. Следует помнить, что для этих психозов ха­рактерна мерцающая симптоматика, отчетливо выступающая в на­чале болезни. Поэтому больная, у которой ночью отмечалось непра­вильное поведение, вызванное состоянием измененного сознания, может с полной критикой говорить о своем состоянии как о прошед­шем, уверять, что эпизод неправильного поведения явился результа­том случайного стечения обстоятельств, и она обещает «впредь себя вести правильно». В то же время под влиянием галлюцинаторных переживаний она может совершить неправильные поступки, опас­ные как для нее, так и для окружающих.

Характерный для послеродовых психозов последних лет поли­морфизм расстройств и значительная динамика симптомов объяс­няются в частности лекарственным патоморфозом: широкое приме­нение симптоматических и психотропных средств способно быстро изменить клиническую картину.

Наиболее частой клинической формой послеродовых психозов являются аффективные расстройства, прежде всего их депрессив­ные варианты. Каких-либо особенностей в течении беременности у женщин с послеродовыми депрессиями обычно не наблюдается, а иногда настроение во время беременности даже улучшается. Од­нако до беременности у таких женщин часто выявляются колебания настроения, связанные с менструальным циклом. В связи с этим при изучении анамнеза беременной женщины врач должен обра­щать особое внимание на имевшиеся ранее аффективные наруше­ния. Наличие таких нарушений является основанием для того, что­бы после родов уделить большее внимание психическому состоя­нию родильницы с целью не упустить начинающегося психическо­го расстройства.

Начинаются депрессивные расстройстапозже, чем собственно послеродовые психозы экзогенного типа. Депрессивное состояние развивается чаще исподволь, начиная с 10-14-го дня после родов, т.е. когда родившая женщина уже выписана из родильного дома. Как правило, еще находясь в родильном доме, такие женщины испыты­вают вялость, плохое самочувствие, страдают бессонницей. В начале болезни женщины еще пытаются что-то делать, ухаживать за ребен­ком, затем бросают все дела и ложатся в постель, не беспокоясь о том, что ребенок не накормлен, плачет, грязный и мокрый. Неко­торые из них заявляют, что ребенок мертвый или тяжелобольной и его необходимо поместить в больницу. В этом состоянии часто по­является страх за свое здоровье, жизнь, возникают ипохондрические жалобы, иногда достигающие выраженности бреда.

Клинические проявления послеродовых депрессий и анамнести­ческие данные дают основания относить эти состояния в основном к эндогенным депрессиям. Многочисленные данные катам нестических исследований также подтверждают это: более чем у половины женщин, страдавших послеродовой депрессией, в дальнейшем раз­виваются депрессивные расстройства уже вне связи с родами.

Послеродовая депрессия может продолжаться от нескольких не­дель до 3-4 месяцев. После исчезновения депрессивных проявлений еще в течение нескольких месяцев у больных может наблюдаться выраженная астения с вегетативной и эмоциональной лабильнос­тью

Маниакальные состояния в клинике послеродовых психозов встречаются реже депрессии; развиваются они в первые 3—10 дней после родов. Вначале начинается бессонница, причем больные на это не жалуются, затем развиваются повышенная говорливость и приподнятое настроение. Дома маниакальное состояние, как правило, продолжает нарастать. Больные становятся возбужденны­ми, чрезмерно деятельными, во все вмешиваются, бегают по знако­мым, легкомысленно относятся к ребенку, начинают одновремен­но много различных дел, но ничего не заканчивают, по ночам спят мало. Это состояние отличается от маниакально-депрессивного психоза тем, что больные более истощаемы, раздражительны, час­то жалуются на головные боли. После прекращения маниакально­го состояния, так же как и после депрессии, наблюдается более или менее продолжительное астеническое состояние, иногда с депрес­сивным компонентом

Психология женщины и возможные психические расстройства при нарушениях менструального цикла

Большинство женщин ощущают и субъективно оценивают изменения в организме, находящиеся в прямой зависимости от менструального цикла. Из собственно со­матических изменений перед менструацией отмечается набухание и болезненность молочных желез, пастозность лица и некоторая отечность конечностей вследствие задержки жидкости в организме, элементы папулезной сыпи преимущественно на лице.

Психические проявления, связанные с менструальным циклом, были выделены в 1931 году Р.Франком в так называемый синдром предменструального напряжения. В рамках этого синдрома описыва­ются жалобы на повышенную раздражительность, обидчивость, плаксивость, слабость, утомляемость, тянущие боли в животе, пояс­нице, плохое самочувствие. Иногда у женщин бывают подавленное настроение, напряженность, беспокойство. В этом периоде могут наблюдаться также сужение полей зрения, нарушения зрения, голо­вокружение, усиление аппетита (повышенная потребность в слад­ком), увеличение потребности во сне.

Отмечается существенная зависимость выраженности психове­гетативных нарушений от личностных особенностей женщины. Наиболее выражены аффективная насыщенность жалоб и нарушения личностного реагированияу эмоционально неустойчивых личностей с чертами демонстративности. Капризность, требование повышен­ного внимание к себе со стороны партнера или мужа и других род­ственников, эгоизм и желание извлечь выгоду из своего положения дают основание к ошибочной оценке этих расстройств в рамках ис­терической психопатии. О ложности данного диагноза свидетельст­вует преходящий характер расстройств, связанных с определенным гормонально обусловленным периодом, вне которого женщина ос­тается доброжелательной, спокойной, поведение ее упорядоченно и критически оценивается ею самой.

Другим характерным проявлением предменструального синдро­ма являются ипохондрические переживания. Женщина становится мнительной, фиксирует внимание на малейших симптомах физиче­ского неблагополучия, изводит своими жалобами близких.

многообразия проявле­ний предменструального синдрома выделяет следующие симптомо­комплексы: астенический, тревожно-депрессивный, истеро-ипохондрический, дисфорическийи смешанный.

Необходимо также отметить, что в этом периоде чаще бывают приступы мигрении другие пароксизмы,в том числе эпилептические и эпилептиформные припадки. Такая же закономерность обнаружи­вается и в отношении эндогенных психических заболеваний: на­блюдается манифестация или обострение симптоматики при шизо­френии.

При лечении больных с гинекологическими заболеваниями возникает множество проблем интимно-сексуального, психологического, этического характера. При гинекологическом обследовании совершенно естественно проявление стыдливости у женщин, и к этому психологическому явлению нужно относиться с должным уважением. Для установления хорошего контакта с больными необходима тактичность и осторожность при беседе и обследовании.

Нередко отмечаются изменения и со стороны психики в виде повышенной раздражительности, напряженности, нервозности и даже угнетенно-подавленного настроения. У больных, страдающих неврозами и другими психопатологическими отклонениями, жалобы более многочисленны и разнообразны, иногда отмечается обострение основного заболевания (эпилептические пароксизмы). У девочек под влиянием длительно существующих психогений (различные конфликты семейно-бытового и личного характера) могут быть дисменореи.

Тяжелые психические травмы могут вызывать у женщин аменорею. Нередко естественное наступление климакса вызывает у женщин вполне понятные психологические реакции: страх перед наступлением старости, страх потерять женственность, привлекательность и способность к супружеской жизни.

25. Психологические особенности больных при сердечно-сосудистых заболеваниях (коронарный тип личности), тактика врача.

Наиболее выраженные эмоциональные расстройства наблюдаются у больных, перенесшихинфаркт миокарда.При пониженной реакции больные внешне производят впечатление недостаточно критичноотносящихся к болезни. У них ровное, спокойное или даже хорошее настроение. Они склонны благоприятно оценивать перспективу, переоценивать свои физические возможности, приуменьшать опасности. Однако при более глубоком анализе обнаруживалось, что больные правильно оценивают свое состояние, понимают, что с ними произошло, знают о возможных последствиях болезни. Они лишь отбрасывают от себя мрачные мысли, стараются как бы "закрывать глаза" на изменения, вызванные болезнью. Такое частичное "отрицание" болезни, видимо, следует расценивать как своеобразную защитную психологическую реакцию.

При средней реакции больные разумно относятся к заболеванию, правильно оценивают (соответственно той информации, которой они располагают) свое состояние и перспективу, сознают серьезность своего положения. Они доверяют врачу, следуют всем его предписаниям.При повышенной реакции мысли и внимание больного сосредоточены на болезни. Фон настроения несколько сниженный. Больной склонен пессимистически оценивать перспективу.

Ловит каждое слово врача, касающееся болезни. Осторожен, частично следит за пульсом. Неукоснительно выполняет предписания врача. Поведение больного изменено, но не нарушено. Как и при других видах адекватных реакций, оно соответствует данной ситуации. Патологические реакции можно разделить на кардиофобические, тревожно-депрессивные, ипохондрические, истерические и анозогнозические. Кроме эмоционально-личностных изменений у больных ИБС наблюдается и снижение умственной работоспособности. В большинстве случаев обнаруживаются динамические нарушения познавательных процессов. Иногда больные отмечают, что уже не могут следить за темпом демонстрации фильмов, с большим трудом воспринимают быстрый темп речи. Такие больные для адекватной переработки нового материала нуждаются в условиях замедленного восприятия. Практически у всех больных ИБС отмечается ослабление концентрации и удержания внимания, более или менее выраженные признаки затруднения распределения и переключения внимания с одного признака на другой. Часто выявляются признаки истощаемости психических процессов.Коронарный тип личности характеризуется высоким уровнем притязаний, выраженной мотивацией достижения, стремлением ко конкурентной борьбе. Постоянно ощущает дефицит времени для выполнения всех своих планов и одержим стремлением сделать все лучше и быстрее других. Столкновение с препятствиями вызывает чувство враждебности и ярости. Очень активен в работе и систематически преодолевает чувство усталости. Практически никогда не позволяет себе расслабиться, постоянно напряжен, безостановочно громоздит друг на друга свои задачи. Хронически не хватает времени на работе, систематически берет работу на дом.