23. Психологические особенности пациентов в терминальной стадии болезни, тактика врача. Проблема эвтаназии: медицинский, юридический и социально-этический аспекты.

Исследование психического статуса клиническими и психологическими методиками на всех этапах болезни выявило всех пациентов те или иные психогенные реакции в виде 1 основных их типов. По степени частоты мы наблюдали :

1. ведущий тревожно-депрессивный синдром,

2. дисфорический,

3. тревожно-ипохондрический,

4. обсессивно-фобический,

5. апатический,

6. астено-депрессивный,

7. астено-ипохондрический,

8. деперсснализационно-дереализационный,

9. паранояльный.

9. паранояльный,

10. эйфорический,

11. синдром аутизации (самоизоляции).

Связь с возрастом. Обнаружена тенденция к более сильным переживаниям у лиц молодого возраста. Так, в двух группах с аналогичными случаями заболеваний число тяжелых переживаний у лиц 30-50 лет составляло 42%, а у больных 50-70 лет - 31%.

Половые различия. Не установлено выраженной разницы в типах реакции на первых этапах заболевания, однако в терминальном периоде отмечались особенности восприятия смерти женщинами. Они сравнительно легче, чем мужчины встречали конец, как бы не веря в возможность своего полного исчезновения. Идея трансформации, своеобразный синдром Арлекина, нередко лишал смерть элемента трагедийности, безвозвратного исчезновения.

Психотерапия в рамках радикальной медицины, ориентированной на излечение или, по крайней мере, продление жизни пациента, имеет принципиально иной подход, чем паллиативная медицина, вступающая в свои права в терминальный период. Наши наблюдения касаются пациентов с перспективой жизни. Наиболее болезненной и спорной является проблема раскрытия информации о болезни. Следующие принципы могут ориентировать врача:

- прежде всего, должно быть выбрано удобное пациенту и врачу время и место для беседы, т.к. негативная информация должна быть пережита к врачом, и пациентом совместно и требует определенного времени;

- практика давать информацию по частям, а не сразу помогает даптации пациента;

- прежде чем давать информацию, следует убедиться в том, насколько больной действительно заинтересован узнать правду;

- тактика контрвопросов помогает в этих случаях;

- фактически сам больной должен стать источником информации, дело врача согласиться или не дать определенного ответа;

- полученная от врача информация должна быть повторена боль-:ым, чтобы убедиться в ее правильном понимании;

- сверхсильная шоковая реакция может вызвать суицидные тен-[енции, о чем не должен забывать врач.

Психологический аспект

1. На первый план в терминальном периоде выступает приближающаяся смерть, и редко пациент остается в полном неведении, даже если никто не говорит ему об этом. Соответственно этому у больного возникает целый комплекс переживаний, которые носят адаптационный характер, хотя включают в себя как позитивные, так и негативные ориентировки.

По нашим наблюдениям, шоковая реакция возникает при осознании больным своего близкого конца. Это налагает особую ответственность на врачей и персонал хосписа, как, когда и где давать пациенту информацию о его состоянии.

1) Больной имеет право на полную правдивую информацию о своем состоянии, если он того хочет.

2) Сообщение информации пациенту не должно сломить его психологической защиты, нередко именно обман является окончательны разрушителем "надежды".

3) Информация требует времени для ее осознания. Для адаптации к ней необходима реальная поддержка врача.

4) Отрицательная информация эмоционально ранит как больного так и врача. Умение владеть "языком тела", пользование трансситуативной подачей информации требует специальной подготовки.

Проблема эвтаназии: медицинский, юридический и социально-этический аспекты.

В соответствии со ст. 45 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487‑1 медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии - удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни. Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Уголовный кодекс РФ не содержит особого состава преступления, связанного с осуществлением или с побуждением к эвтаназии, т.е. особого наказания за совершение медицинскими работниками акта эвтаназии не установлено. Однако следствием эвтаназии является смерть пациента, что позволяет применять к данной ситуации ст. 105 (убийство) Уголовного кодекса РФ.

Научные основы двухзвенной классификации форм эвтаназии представлены в двух - активной и пассивной составляющей. Активная форма - умышленное причинение неизлечимо больному по его просьбе быстрой и легкой смерти с целью избавления его от мучительных физических страданий, осуществленное по мотиву сострадания. Пассивная форма - отказ от начатого жизнеподдерживающего лечения по просьбе неизлечимо больного для умышленного и весьма скорого причинения смерти посредством воздержания от выполнения действий, направленных на поддержание жизни, с целью избавления его от мучительных физических страданий, осуществленное по мотиву сострадания. При этом не являются активной эвтаназией: 1) так называемое убийство из милосердия - когда врач, при отсутствии просьбы безнадежно больного, видя его мучительные страдания, которые обязательно в скором времени приведут к смерти и, будучи не в силах их устранить, совершает деяние, в результате которого наступает смертельный исход; 2) самоубийство, ассистируемое врачом, когда врач только помогает неизлечимо больному человеку покончить с жизнью. Не является убийством и не может считаться эвтаназией прекращение реанимации в случаях, когда состояние церебральной смерти больного необратимо (лечение уже не дает никакого результата, а лишь продлевает время агонии).

Почему эвтаназию нужно узаконить

Сторонники эвтаназии утверждают, что цивилизованное общество просто обязано:

• позволить людям уходить из жизни с достоинством и безболезненно;

• позволить другим людям помогать уходить из жизни тем, кто неизлечимо болен и не может сделать это самостоятельно.

Смерть это личное дело каждого, если не причиняется вреда другим людям.

Существует мнение, что мы хозяева своего тела, поэтому имеем право решать, как поступать со своей плотью в случае неизлечимой болезни. Поэтому продлять жизнь человеку, который страдает от боли – неправильно. Фактически происходит нарушение прав и свобод, когда человека заставляют лечиться и продолжать жить, невзирая на адскую боль и титанические мучения.

Доводы против эвтаназии

Клятва Гиппократа. Врачебная этика исключает возможность проведения процедуры эвтаназии, потому что в клятве Гиппократа есть запрет: «я никому, даже просящему об этом, не дам вызывающее смерть лекарство, и также не посоветую это». Считается, что если врач проведет процедуру эвтаназии, то на него ляжет клеймо убийцы.

Религия против эвтаназии. Верующие говорят, что жизнь дана человеку Богом, и только Бог в праве решать, когда человеку время умирать.

Могут пострадать те, кто не желает смерти. Противники эвтаназии говорят, что если эвтаназию узаконить, то могут пострадать невинные и нежелающие смерти люди. Например, слабоумные или инвалиды.

Священность жизни. Эвтаназия ослабляет общественное уважение к священности права на жизнь.

Теряется ценность жизни. Узаконивая эвтаназию, общество автоматически принимает утверждение, что жизнь некоторых людей (инвалидов, или умалишенных) менее ценна, чем жизнь других людей.

Постепенная легализация убийств неудобных людей. Добровольная эвтаназия – начало опасного пути, который ведет к недобровольной эвтаназии, что в свою очередь может привести к убийствам «неудобных» людей.

Отсутствие гарантий. Не существует способа, которой позволяет корректно управлять процедурой эвтаназии.

Лекарства не нужны. Если эвтаназия будет везде разрешена, то отпадет необходимость в изобретении новых медикаментов для лечения неизлечимых болезней.

Все страны в мире условно можно разделить на две группы:

1) те, которые не исключают возможности применения эвтаназии,

2)те, которые категорически не приемлют этот вариант решения вопроса об окончании жизни больного. Российская Федерация относится ко второй группе, и законодательно закрепила запрет на осуществление эвтаназии. Пионером законодательного разрешения эвтаназии выступили Нидерланды, приняв в апреле 2002 года национальный закон, оговаривающий саму процедуру и вопросы "юридической безопасности медиков". Фактически открыто эвтаназия практиковалась в этой стране с 1997 года. В Великобритании медикам за подобные действия грозит до 14 лет тюрьмы, в Испании эвтаназия однозначно трактуется как убийство, в Германии такая же ситуация. Но немцы допускают собственную "пассивную" форму эвтаназии. По просьбе безнадежно больного человека медики могут прекратить с помощью медикаментов продлевать ему жизнь. "Пассивная" эвтаназия практикуется довольно давно в Швейцарии. В Англии, напротив, после долгих обсуждений принят закон о безусловном запрещении любой эвтаназии в медицинской практике. В соответствии с законодательством штата Индиана (США) действует так называемое прижизненное завещание, в котором пациент официально подтверждает свою волю на то, чтобы его жизнь не продлевалась искусственным образом при определенных обстоятельствах. В 1977 году в штате Калифорния (США) после долгих лет обсуждений на референдумах был принят первый в мире закон "О праве человека на смерть", по которому неизлечимо больные люди могут оформить документ с изъявлением желания отключить реанимационную аппаратуру. Хотя пока этот закон «не работает» ввиду отказа медицинского персонала на проведение эвтаназии. Необходимо отметить, что во всех перечисленных примерах речь идёт лишь о пассивной эвтаназии. Активная эвтаназия карается законом всех стран.

Вопрос, кто будет «исполнителем» эвтаназии довольно противоречив. В основном, в тех странах, где она разрешена, указывается, что это должны быть медицинские работники, что является очень серьёзной этической проблемой. Быть «доктором смертью» захотят лишь единицы. И как потом с этим жить, не возникнет ли у «исполнителей» тяги к «активной» эвтаназии?! По моему мнению, медицинские работники вообще ни при каких обстоятельствах не должны иметь отношение ни к «пассивной» и тем более к «активной» эвтаназии. Изначально профессия врача предназначалась для спасения и продления человеческой жизни. Да, на их долю выпадали «этапы» эвтаназии в древности. Но это неправильно. Мы сейчас живём в цивилизованном обществе или стремимся к этому. Если мы учим будущего врача спасать человеческую жизнь и одновременно узаконили эвтаназию, то тогда необходимо обучать эскулапов и лишать человека жизни!? И какого выпускника мы получим? Считаю, что применительно к нашей стране с её устоями и традициями возводить врача в ранг «убийцы» неправильно, по какому бы пути не развивалось законодательное изменение проблемы эвтаназии. Да, врач должен давать полную и достоверную информацию о состоянии здоровья пациента, заключение должно носить коллегиальный характер, но быть исполнителем не врач, не фельдшер и не медицинская сестра ни при каких условиях не должны. В противном случае мы сами «плодим» убийц в белых халатах. Тогда из определения эвтаназии необходимо исключить понятие «медицинские работники» и оно должно звучать следующим образом: эвтаназия это умышленное причинение смерти неизлечимому больному, осуществленное по его просьбе специально уполномоченным лицом по мотиву сострадания к больному и с целью избавления его от невыносимых физических страданий. А обязанностью законодателя будет установление «специально уполномоченного лица».