Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Дерягин_Г_Б_Судебная_медицина_Учебник_2012

чистый тѐмно-зелѐный цвет с синюшным оттенком. Почему? Жѐлтый пигментный слой кожи находится выше синего кровоподтека, являясь своеобразным светофильтром. Смешение синего и жѐлтого цветов дает зелѐный.

На 3-и сутки кровоподтѐки обычно синие, сине-зелѐные. На 4-

е– сине-зелѐные, зелѐные, зелѐные с желтизной по периферии. На 5-

е– сине-зелѐно-жѐлтые, зелѐно-желтоватые. В дальнейшем наблю-

дается «цветение» кровоподтѐка с постепенным исчезанием синего цвета, затем – зелѐного; последним исчезает жѐлтый цвет с присоединившимся к нему бурым оттенком.

Кровоподтѐки обычно полностью рассасываются на второй – третьей неделе. Массивные кровоподтѐки рассасываются медленнее. Процесс протекает быстрее или медленнее в зависимости от размеров, локализации повреждения, возраста человека. На волосистой части головы и на лице все повреждения проходят свою эволюцию, заживают гораздо быстрее, чем на грудной клетке и конечностях. На руках и передней поверхности груди – быстрее, чем на спине, животе и на ногах.

Если кровоподтѐк массивный, то багровый или синий цвет кровоподтека выражен интенсивно, в среднем, в первые 1 – 4 дня, исчезает через 4 – 10 дней; багровый с присоединением зелѐного или жѐлтого цвета отчетливо выражен на 3 – 8 день и исчезает на 8 – 12 день. Смешанные цвета интенсивно выражены на 5 – 9 день и исче-

зают на 12 – 16 день.

На трупе приходится отличать кровоподтѐк от трупных пятен. Нужно знать и то, что подкожные кровоизлияния легко возникают при некоторых заболеваниях, а также у стариков. По неопытности такие кровоизлияния могут быть приняты за следы насилия.

Судебно-медицинское значение кровоподтѐков:

1) Последовательные изменения интенсивности и цвета кровоподтѐков позволяют судить

201

одавности их возникновения.

2)Форма кровоподтѐка в некоторых случаях может указывать на предмет, которым было нанесено повреждение. Она иногда очень

точно отражает травмирующую поверхность предмета, его контур. 3) Давность, форма, размеры и локализация кровоподтѐков го-

ворят об определенном виде насилия, позволяют определять правильность показаний участников уголовного процесса и выдвинутой следствием версии.

4) Кровоподтѐки являются объективным доказательством прижизненности насилия, позволяют судить о механизме травмирования, минимальном количестве нанесѐнных ударов.

Очень характерны кровоподтѐки, причинѐнные удлинѐнными цилиндрическими предметами – они имеют бледный центр (негативный отпечаток предмета) и выраженные кровоподтѐчные границы (позитивный отпечаток) вследствие вытеснения крови под воздействием цилиндра из центра на периферию.

*****

Внутрикожные кровоизлияния образуются в результате сдавливания кожи твѐрдыми тупыми предметами, что бывает при ударах, компрессии, в результате чего кровь в небольших количествах выходит из сосудов в толщу кожи. Внутрикожные кровоизлияния имеют интенсивно красный или вишнѐвый цвет, обычно мелкоили крупноточечные, сгруппированные или даже сливные, отображают площадь действовавшего предмета, а иногда и его индивидуальные особенности, например – рельеф подошвы обуви и т.д. Они могут располагаться на кровоподтѐках или изолированно, как так называемые «засосы», или полосовидно идущие внутрикожные кровоизлиния от складок одежды при

компрессии.

*****

Раны представляют собой нарушение целостности всей толщи кожи или слизистых оболочек, а иногда глубоколежащих тканей (органов).

Рана, сообщающаяся с какой-нибудь полостью тела (грудной, брюшной), называется проникающей. Если раневой канал проходит через всю повреждѐнную часть тела с наличием выхода из него, рана называется сквозной. Раневой канал, заканчивающийся в тканях, называется слепым.

202

Раны могут возникать от действия различных видов орудий и оружия, движущихся механизмов, зубов человека, рогов животных и др. Предмет, орудие или оружие, вызвавшее повреждение, до известной степени определяет характер образовавшейся им раны.

По орудию (оружию, предмету) и характеру повреждения различают следующие виды ран:

1)от тупых предметов, орудий – ушибленные, рваные, лоскутные, размозженные, укушенные, скальпированные;

2)от острых орудий (оружия) – резаные, колотые, колото-

резаные, рубленые, пиленые, стриженные; 3) от огнестрельного оружия – пулевые, дробовые, осколоч-

ные, от холостого выстрела в упор.

Специфическими особенностями видов ран являются различие морфологических характеристик их краѐв и концов, формы и просвета ран. Зная морфологию ран, можно достаточно легко определить особенности предмета (орудия, оружия), которым была причинена конкретная рана. Кроме того, можно достаточно чѐтко определить механизм травмирования, направление действия травмирующего предмета, очерѐдность образования ран и т.д. Судебно - гистологическое исследование краѐв ран позволяет достаточно точно разрешить вопрос о времени их образования.

Признаком прижизненности ран является околораневое кровоизлияние в повреждѐнные ткани и кровотечение. Особенности видов ран буду раскрыты в соответствующих главах.

*****

Рубец – плотное соединительнотканное образование, возникшее вследствие заживления тканей после повреждения, например, на коже после заживления раны.

В первый месяц рубец розовый, красноватый, с синюшным оттенком, нежный, с чешуйками и мелкими, постепенно исчезающими корочками. Через 1 – 2 месяца рубец красноватый, синюшно-фиоле- товый, багрово-синюшный, инфильтрированный, выпуклый, малоподвижный, более выражен, чем в первый месяц. Далее синюшность постепенно исчезает, к 3 – 6 месяцу начинает преобладать розовый цвет; рубец постепенно размягчается и в это время может быть с расчѐсами, так как начинает зудеть.

В срок от 6 месяцев до 1 – 1,5 лет рубец бледно-розовый, может появиться коричневатая окраска различных оттенков. Позднее рубец белесоватый с отдельными участками коричневатого цвета, местами мягкий, поверхность его гладкая, блестящая, находится на уровне окружающей кожи. Когда проходит более 1,5 лет, рубец становится атрофичным, чаще белым, мягким или плотноватым. Рубец, образовавшийся от раны, ушивавшейся при медицинской обработке,

203

приобретает поперечные рубчики от наложенных швов.

*****

Вывихи – смещение костей в суставах по отношению друг к другу.

Вывихи происходят при внешних воздействиях вследствие резкого насильственного смещения костей в суставах. Вывихи могут сопровождаться надрывами и полными разрывами связочного аппарата суставов. В подавляющем большинстве случаев вывихи наблюдаются в суставах верхних конечностей – плечевом, локтевом и значительно реже – в суставах нижних конечностей. Исход вывихов зависит от обширности повреждения окружающей ткани. По механизму образования вывихи разделяются на: прямые и непрямые. В с у- дебно-медицинской практике вывихи встречаются в результате падений, дорожно-транспортных происшествий, сильных ударов в область суставов, ротационных повреждений конечностей и т.д.

*****

Переломы костей – полное или частичное нарушение целости кости, происходящее под влиянием быстродействующей силы твѐрдых, тупых предметов.

Перелом всегда сопровождается более или менее значительными повреждениями мягких тканей в непосредственной близости перелома.

По месту приложения действующей силы различают:

1)прямые (локальные) переломы костей, образующиеся в месте приложения повреждающей силы;

2)непрямые (отдаленные, конструкционные), возникающие

вдали от места приложения действующей силы.

Кроме того, переломы костей бывают закрытыми (без нарушения целости кожи в области перелома) и открытыми (с наличием раны в области перелома). Открытые переломы в свою очередь подразделяются на открытые проникающие (перелом сообщается с внешней средой посредством раны) и открытые непроникающие (имеющаяся рана не доходит до кости).

Проведение медико-криминалистической экспертизы в судеб- но-медицинской лаборатории бюро СМЭ позволяет весьма точно установить механизм и последовательность образования переломов костей.

*****

Разрывы внутренних органов обычно возникают:

1)от непосредственного, локального действия тупого предмета при ударе или придавливании;

2)в результате общего сотрясения тела при падении с большой высоты или от удара массивным предметом, обладающим большой

204

скоростью, например, при дорожно-транспортном происшествии; 3) при сдавливании тела тупыми предметами или их частями

(при транспортной травме, при обвалах породы, зданий).

Чаще всего встречаются разрывы органов брюшной полости (печени, селезѐнки, брыжейки тонкого кишечника, мочевого пузыря). Не редкостью является и разрыв сердца в результате так называемого гидродинамического удара, что может иметь место даже при однократном сильном ударе кулаком человека в область сердца в тот момент, когда оно максимально заполнено кровью. По этой же причине опасен удар по наполненному мочевому пузырю.

При общих сотрясениях тела страдает подвешивающий аппарат внутренних органов: прикорневые отделы лѐгких, серповидная связка печени, ворота почек и селезѐнки, корень брыжейки тонкого кишечника и сама брыжейка. При значительных сотрясениях органы частично отрываются от своего подвешивающего аппарата. Так, мы наблюдали не только частичные отрывы сердца, но даже полный отрыв сердца от сосудов основания при падении с высоты более 1 км.

Не так уж и редко при падениях с высоты даже нескольких метров наблюдаются отрывы наполненных петель тонкого кишечника от брыжейки в местах их прикрепления к ней, чего нико гда не бывает при ударах по животу. Удар по животу, например, ногой в обуви может порвать брыжейку, но в стороне от петли и без отрыва петли кишки от неѐ.

Кроме того, разрывы внутренних органов и мышц могут причиняться отломками собственных костей.

Иногда возникают и самопроизвольные разрывы внутренних органов при наличии в них патологических изменений.

*****

Размятие (размозжение) тканей, отдельных органов или всего тела наблюдается при очень сильном сдавливании между двумя твѐрдыми тупыми предметами. В одних случаях это может ограничиться лишь расстройством здоровья, а в других – быстро привести к смерти.

Длительное (более 2 часов) сдавливание мягких тканей у живого человека приводит к развитию синдрома длительного сдавления (травматического токсикоза) в результате глубокого некроза тканей с последующим самоотравлением организма продуктами их распада. Смертность при травматическом токсикозе очень высока, наступает от острой почечной недостаточности.

*****

Ампутация – отделение части тела или разделение тела на части может быть травматической и криминальной.

Травматическая ампутация обычно происходит в результате

205

различных механических воздействий очень большой силы: при рельсовых травмах, при захватывании различными механизмами, взрывной, транспортной травме, а также при ударах топором, огнестрельных повреждениях.

Криминальные ампутации возможны при членовредительстве, апотемнофилии или акротомофилии, в иных случаях. Например, с целью уклонения от службы в армии люди отрубают себе или своим товарищам пальцы и т.д.

Криминальные расчленения могут быть произведены с целью сокрытия преступления, затруднения идентификации трупа (дефензивные расчленения), а также внешне бесцельно психически больными людьми (оффензивные расчленения).

*****

Схема описания телесных повреждений

Телесные повреждения в протоколах и медицинских документах необходимо описывать, придерживаясь следующей схемы:

1) Локализация. Указывают анатомическую область и расстояние в сантиметрах от постоянных анатомических образований, которыми обычно являются костные выступы и опознавательные анатомические линии. Для некоторых видов повреждений (транспортные, огнестрельные) указывают высоту их расположения, т.е. расстояние до них от подошв.

2) Вид повреждения. Указывают название повреждения (ссадина, кровоподтѐк, рана, внутрикожные кровоизлияния и т.д.). Здесь же указываются цвет повреждения, признаки заживления, иные специфические особенности.

3) Форма. Обычно форму обозначают как прямолинейную или сравнивают с геометрическими фигурами, буквами алфавита («У»- образная, «V»-образная, «Т»-образная, овальная, многолучевая, веретѐнообразная, в виде «ласточкиного хвоста» и т.д.). При этом форма ран отмечается до сведения краѐв и после их сведения. Указывается наличие или отсутствие минус-ткани (дефекта ткани).

4) Размеры. С точностью до миллиметра указывается длина и ширина повреждений (ссадин, кровоподтѐков). Длина ран измеряется только при сведѐнных краях, так как зияние раны укорачивает истинную длину. Указывается и ширина зияния. У многолучевых ран отмечается длина каждого луча.

5) Характер краѐв и концов. Указывается направление концов относительно условного циферблата часов, на котором бывает только 12 часов; форма концов (остроугольный, закруглѐнный, с мелкими надрывами и т.д.). Описывается морфология краѐв: оссаднены, размозжены они или нет, ровные или фестончатые, отвесные или наклонены.

206

Здесь же указывается состояние дна ран, стенок раневых каналов (их отвесность или скошенность, наличие отслойки от подлежащей кости), что является дном раны, видны ли в просвете раны полость или органы.

6)Повреждѐнная поверхность. Указывают цвет, особенности морфологии, наличие внутрикожных кровоизлияний, посторонних наложений и загрязнений, внедрение инородных частиц.

7)Состояние окружающих тканей. Описывают морфологиче-

ские особенности тканей, наличие отѐков, следов крови, наличие

специфических наложений и загрязнений (грунт песчаный или глинистый и т.д., краска, копоть, смазочное масло и т.п.).

Этой схемы надо придерживаться, как при составлении протокола следователем, так и при оформлении медицинской документации лечащими врачами. К сожалению, врачи далеко не всегда качественно описывают повреждения, лишая следствие важных доказательств.

Первоначальная морфологическая картина повреждений подвергается быстрому изменению, поэтому крайне важно иметь подробное описание перечисленных выше признаков. При недостаточном их описании решение некоторых экспертных вопросов для нужд правоохранения может быть невозможным.

*****

8.3. Причины смерти при механических повреждениях

Причиной смерти могут быть только такие изменения в организме, которые делают невозможным его дальнейшее функционирование. Например, при резаной ране шеи причины смерти могут быть разными: кровотечение, асфиксия от закрытия дыхательных путей кровью, шок и др. Поэтому при всяком смертельном повреждении должны быть установлены причины смерти.

Травматические причины смерти бывают первичными и вторичными (осложнения).

Первичные причины непосредственно возникают из повреждений, влекущих за собой смерть. Например, удары – шок – смерть; ранение – кровотечение – смерть.

К первичным причинам смерти при травмах относятся:

1)Разрушение важных для жизни органов (головной и спинной мозг, сердце, лѐгкие, печень, крупные сосуды).

2)Сдавление важных для жизни органов (мозг, сердце, лѐг-

кие). Для мозга достаточно излияние 100 – 150 г крови в полость черепа, чтобы наступила смерть. Смертельное сдавление сердца кровью происходит при скоплении 300 – 400 мл крови в полости перикарда (околосердечной сумки). Возможно также сдавление лѐгкого

207

воздухом или кровью при кровотечении в плевральную полость (при гемотораксе, пневмотораксе, гемопневмотораксе). Сдавленное лѐгкое при этом спадается, органы средостения смещаются в противоположную сторону, что смертельно опасно.

3) Сотрясение важных для жизни органов, особенно мозга и сердца. Для смертельных сотрясений головного мозга требуется приложение большой силы. Смертельное сотрясение мозга ведет к его ушибу. Оно невозможно без явных анатомических изменений: перелома черепа (не всегда), кровоизлияния в мозг и его оболочки или повреждений самого мозга. При смертельном ушибе происходит отѐк и смещение головного мозга, его ствол вклинивается в большое затылочное отверстие, кровообращение в нѐм нарушается, возникают вторичные кровоизлияния в ствол и ножки мозга. В стволе мозга находятся жизненно-важные центры. Повреждение ствола мозга либо кровоизлияние в него влечѐт за собой моментальное наступление смерти.

Сотрясение сердца может привести к разрыву стенки сердца, частичному его отрыву от сосудов основания. Смерть при этом наступает от тампонады, т.е. сдавления сердца кровью, излившейся

вполость околосердечной сумки.

4)Кровотечение. Различают наружное и внутреннее кровотечения; артериальное и венозное. Сама же кровопотеря может быть

острой или обильной.

Обильная кровопотеря. Потеря 70% крови (2 – 3 литров для взрослого человека) всегда смертельна. Но такой объѐм крови человек обычно теряет относительно долго, может быть несколько десятков минут, а может быть и несколько часов. За это время потерпевший может самостоятельно переместиться от места травмирования на значительное расстояние. На обильную кровопотерю внешне указывают бледность кожных покровов трупа и практически полное отсутствие трупных пятен или их незначительная выраженность. Новорожденный может умереть при потере 50 – 60 г крови.

Острая кровопотеря. При быстрой потере крови из крупных, магистральных сосудов происходит быстрое падение кровяного давления; головной мозг и сердце начинают страдать от кислородного голода, что приводит к быстрой потере сознания и остановке сердца. При острой кровопотере для наступления смерти достаточно потерять 300 – 500 мл крови.

При острой кровопотере потерпевший не может самостоятельно уйти с места происшествия. Его труп не выглядит обескровленным, трупные пятна хорошо или умеренно выражены, органы умеренного кровонаполнения. Специфичным признаком острой кровопотери является наличие пятнистых, красновато-синеватых кровоиз-

208

лияний под внутренней оболочкой (эндокардом) левого желудочка сердца, более выраженных в области межжелудочковой перегородки.

5) Эмболия – препятствие, блокирующее кровеносный сосуд (кровяной тромб, пузырѐк воздуха, частицы жира, размозжѐнных тканей). Эмболы – посторонние частицы в сосудах – нарушают кровоснабжение органа. Если орган важен для жизни – мозг, сердце, лѐгкие, то эмболия сосудов может вызвать смерть.

Жировая эмболия является грозным осложнением переломов длинных трубчатых костей (плечевой, бедренной, большеберцовой).

6) Механическое задушение кровью, т.е. гемаспирация. Она возникает при резаных ранах шеи, колото-резанных или огнестрельных ранах прикорневых отделов лѐгких, переломах костей основания черепа или лица с наличием ушиба головного мозга.

7) Травматический шок – тяжѐлое, угрожающее жизни патологическое состояние, возникающее при тяжѐлых травмах, операциях, большой потере крови.

Травматический шок, даже с наступлением смерти, может развиться и при повреждении рефрексогенных зон, например , при сильном ударе в область гортани, мошонки, матки, сердца, верхнюю часть живота (в область чревного, солнечного нервного сплетения).

К вторичным травматическим причинам смерти относятся всевозможные осложнения, возникающие в результате повреждений.

Основными вторичными травматическими причинами смерти являются:

1)интоксикация – отравление продуктами распада белков крови или размозжѐнных тканей;

2)инфекция – абсцессы, флегмоны, рожа, абсцесс мозга, гнойный менингит, гнойный плеврит, пневмония, газовая гангрена, сепсис и др.;

3)неинфекционные заболевания после травм: местные травматические аневризмы, травматические пороки сердца, сдавление моз-

га костью черепа, пневмония после аспирации крови или застойных явлений вследствие резкого ограничения подвижности грудной клетки, непроходимость кишечника в результате спаек и многие другие.

*****

8.4. Способность к совершению активных действий при смертельных повреждениях

При экспертизе смертельных повреждений нередко приходится решать вопрос о возможности или невозможности совершения

209

смертельно раненным человеком самостоятельных действий. Практика показывает, что люди со смертельными повреждениями нередко совершают сложные и продолжительные по времени самостоятельные действия, требующие значительного душевного и физического напряжения. Например, смертельно раненый может наносить новые повреждения себе или другому человеку, преодолевать какиелибо расстояния. Так, человек с обширным, сквозным колото - резаным ранением сердца напал на обидчика и сам убил его; самоубийца после выстрела в сердце сразу произвѐл второй выстрел себе в голову; человек с тотальными глубокими ожогами после воспламенения бензина самостоятельно вышел из леса к людям.

Дело в том, что первая фаза травматического шока, названная эректильной, позволяет пострадавшему не чувствовать боли, силы его умножаются, лишь спустя некоторое, иной раз достаточно продолжительное время, происходит упадок сил. Таким образом, пр и- рода даѐт травмированному шанс самоспасения.

При оценке смертельного повреждения, с точки зрения возможности совершения сознательных самостоятельных действий у раненых, необходимо обращать внимание на возможность:

а) сохранения сознания; б) совершения движений.

Чаще всего вопросы о возможности самостоятельных действий у раненых возникают при повреждениях головы, сердца, реже

– при повреждении органов брюшной полости.

Иногда между моментом повреждения и первыми симптомами поражения системы проходят часы. Так, даже при тяжѐлых и смертельных черепно-мозговых травмах сознание иногда сохраняется некоторое, неопределѐнное время (всѐ очень индивидуально), и человек бывает в состоянии совершать самостоятельные действия.

Так, при повреждениях головного мозга не всегда теряется сознание. Кроме того, потеря сознания, даже при переломах свода черепа, иногда бывает кратковременной, после чего потерпевший может совершать активные действия, пытаясь заниматься своими обычными, нехитрыми делами на протяжении нескольких суток, после чего впадает в кому и погибает от вторичных кровоизлияний в стволовую часть головного мозга.

Есть такие области головного мозга, повреждение которых может протекать бессимптомно, например, лобные доли. Известны случаи, когда человек с простреленной головой совершал переход в несколько километров. Люди с гвоздем или обломившимся клинком, находящимися в полости черепа, в мозге, самостоятельно обращались к врачам за медицинской помощью. Один наш знакомый писатель, получивший в детстве огнестрельное ранение головы, всю

210