Чи байдуже для людини видалення селезінки? НІ! Тому що селезінка – найбільший імунокомпетентний орган, в ньому 25% лімфоїдної маси тіла. Після спленектомії – ускладнення аспленізм, імунодефіцит.
Функції селезінки: захисна (імунокомпетентна), протиінфекційна, протипухлинна, детоксикаційна, гемопоетична, депонуюча (до 20% крові, яка при необхідності повертається в судинне русло), резервна («кладовище» для старих і патологічних еритроцитів, сховище для Hb), фільтраційна (після спленектомії виникає тромбоцитоз, гіперкоагуляційна (небезпека тромбоемболій), активує функції печінки.
Саме через такі важливі функції селезінка, порівняно невеликий орган, отримує кров найбільшою із 3 судин truncus celiacus.
Після спленектомії значно (у 5 разів) зростає частота гнійно-септичних ускладнень.
Чому ж переважають спленектомії у порівнянні з органозберігаючими операціями?
1.Через недосконалість методик органозберігаючих операцій відносно надійності гемостазу.
2.Через ігнорування ролі селезінки як багатофункціонального органу і невиправданому консерватизмі більшості хірургів, їх невисокій теоретичній і практичній підготовці.
Зберігаючі операції показані в першу чергу у дітей.
Коли спленектомія неминуча проводять автотранслантацію тканини селезінки. Мета – збереження функціонуючої тканини органа для профілактики гіпоспленичного синдрому.
Яке патогенетично обгрунтоване місце лієнтрансплантації?
Яку мінімальну масу органа необхідно трансплантувати? (>2-5 мм³ - ішемія, некроз, абсцедування/склероз); оптимально 4Х3Х2 см = 35 гр [ I. D. Carlo et. al., 2012]
Як готувати трансплантат?
[ Isidoro Di Carlo et al. A new technique for spleen autotransplantation// Surgical Innovation.- 2012.- Vol. 19, № 2.- Р. 156-161.
[
Летальність
Ізольоване пошкодження селезінки - 8%, поєднане – 42% .
При наявності геморагічного шоку І ст.
– 4%, при ІІІ – 76%.
Удосконалення методів гемостазу
знижує відсоток ускладнень і летальність.
[Ю.Г. Шапкін и соавт. Течение ближайшего послеоперационного периода у больных с повреждениями селезенки// Анналы хирургии.- 2005.- №3.-С. 42.43.].
ПОШКОДЖЕННЯ
ПІДШЛУНКОВОЇ
ЗАЛОЗИ
Класифікація 1 [М.И. Кузин и соавт.,
1995].
1 ступінь – локальний забій і
крововилив при інтактній ПЗ;
2 ступінь – поверхневий розрив капсули
і паренхіми ПЗ;
3 ступінь – глибокий розрив паренхіми без пошкодження протока ПЗ;
4 ступінь – розрив ПЗ з пошкодженням протока.
Класифікація 2 [А.К. Ерамишанцев и соавт., 1995]
1 ступінь – забій з підкапсульною
гематомою без пошкодження капсули ПЗ;
2 ступінь – розрив залози без пошкодження основної панкреатичної
протоки;
3 ступінь – розрив залози з порушенням цілості головної панкреатичної протоки;
4 ступінь – поєднана панкреатодуоденальна травма.
Доопераційна діагностика травми ПЗ досить складна. Труднощі зумовлені:
* анатомічною локалізацією органа;
* відносною рідкістю пошкодження ПЗ;
* поліморфізмом, варіабільністю і стертістю клінічних ознак і перебігу, особливо при множинних та поєднаних пошкодженнях, коли переважають ознаки травм суміжних з ПЗ органів, травматичного шоку, кровотечі, перитоніт;
* відсутністю специфічних патогномонічних симптомів.
Скарги: на сильний, нерідко нестерпний біль (найбільш постійна ознака) у верхній половині живота з іррадіацією у спину зліва чи оперізуючі, ліву лопатку, надпліччя, нудоту, блювання. Характер і вираженість болю залежить від величини пошкодження ПЗ, зокрема вірсунгової протоки. При закритій травмі живота з ізольваним пошкодженням ПЗ у 20% потерпілих болі у верхній ділянці живота, напруження м’язів передньої черевної стінки, помірне здуття живота, симптоми подразнення очеревини. Але при множинних пошкодженнях ПЗ та інших органів у 70% травмованих у клінічній картині переважають ознаки внутрішньочеревної кровотечі, перитоніту (пошкодження порожнистих органів), травматичного шоку, а симптоми травми ПЗ слабо виражені і відсовуються на задній план [Б.С. Брискин
и соавт., 2000].
|
Огляд: блідість шкіри, холодний |
|
липкий піт, тахікардія, гіпотонія, а інколи |
|
тиск навіть не визначається. При |
|
занедбаному посттравматичному |
|
панкреатиті нерідко спостерігаються |
|
симптоми відхилення ферментів: |
|
Мондора (жовто-фіолетові плями на |
|
шкірі обличчя та тулуба), Кюллена |
|
(аналогічні плями у ділянці пупка), Грея- |
|
Турнера (такі ж плями на бокових |
|
ділянках живота). |
|
Пальпація: спостерігається гіперестезія, |
|
болючість і резистентність у вигляді поперечної |
|
смуги на 6 – 7 см вище пупка (симптом Керте). |
|
У цій ділянці через 1 – 2 доби нерідко |
|
пальпується інфільтрат (симптом Кюнео). |
|
Відмічається здуття живота – завжди лиховісна |
|
ознака . Перкусія над ПЗ різко болюча |
|
(симптом Роздольського) і визначається |
|
тимпаніт із-за паретичної роздутої товстої |
|
кишки (симптом Гербріха). Якщо під лежачого |
|
хворого підвести руки у поперековій ділянці і |
|
зробити легку спробу підняти його, то різко |
|
посилюється біль у ділянці підшлункової залози |
|
(симптом Осипової). |
Аускультація легень: дихання зліва в |
|
|
нижніх відділах значно ослаблене. |
|
Оглядова рентгенографія живота: внаслідок |
|
імбібіції кров’ю і панкреатичним соком |
|
парапанкреатичної клітковини та мезоколон часто і |
|
досить рано виявляється рефлекторний парез і |
|
роздута, внаслідок локального скупчення газу, |
|
поперечно-ободова кишка але без чаш Клойбера |
|
(симптом Гоб’є); нечіткість зображення контура |
|
лівого поперекового м’яза (симптом Пчеліної); |
|
локальне здуття петлі початкового відділу тонкої |
|
кишки − симптом “сторожової петлі”, який при розриві |
|
ПЗ виявляється у 80% потерпілих. |
УЗД та КТ: “розмиті” контури ПЗ, гематома |
|
|
навколо органа. Із-за газу у поперечній ободовій |
|
кишці, який відсутній в інших відділах, у травмованих |
|
підшлункова залоза при УЗД візуалізується не чітко. |
|
Для діагностики пошкоджень органів заочеревинного |
|
простору КТ – метод вибору. |
|
Лапароцентез: із черевної порожнини |
|
через катетер отримують рідину, яку після |
|
макроскопічної оцінки досліджують |
|
лабораторно (амілаза). |
Лапароскопія: виявляють непрямі ознаки |
|
|
пошкодження ПЗ (крововиливи у шлунково- |
|
ободову зв’язку, в малий сальник, гематому |
|
заочеревинного простору, склоподібний |
|
набряк печінково-дванадцятипалої зв’язки, |
|
вибухання сальникової сумки, інколи |
|
знаходять серозно-кров’янистий ексудат) та |
|
найбільш достовірну пряму ознаку |
|
травматичного панкреатиту – плями |
|
стеатонекрозу на очеревині. |