ІІ. Фізичні методи гемостазу.
Гемостаз базується на дії високих і низьких температур.
Електрокоагуляція дає змогу зупинити паренхіматозну кровотечу, судини ж потрібно перев’язувати.
При травматичних пошкодженнях печінки з метою гемостазу широко застосовують лазерний скальпель.
Для розрізання печінки використовують зфокусований промінь СО2-лазера, а для коагуляції − фотокоагуляційний ефект розфокусованого лазерного проміння. При цьому гемостаз швидкий і надійний з мінімальним пошкодженням паренхіми навколо рани. Але якщо діаметр пошкоджених судин печінки більше 2 мм, то їх перев'язують. Для успішної лазеркоагуляції невеликої рани печінки необхідне її знекровлення компресією навколо рани.
При значних розривах використовують турнікет на печінково-дуоденальну зв'язку (маневр Рringlе). Важливо, що крім гемостазу велике значення має коагуляція жовчних капілярів і дрібних проток (холестаз), що попереджає виділення жовчі після операції.
ІІІ. Хімічні методи гемостазу
Це допоміжні засоби зупинки паренхіматозної кровотечі. Серед них найбільш розповсюджені ціанокрилатні клеї. Але оскільки клей токсичний, викликає специфічне запалення то ця методика не застосовується. У 1976 р. запропоновано
рідину капрофер ( аміфер). Ним змочують серветку, яку притискують до рани на 10-30 сек. Завдяки такій аплікації прискорюються
коагулюючі і адгезивні властивості, настає хімічна коагуляція білків плазми крові, миттєво утворюється тромботична плівка і коагуляційний згусток, який надійно фіксується на поверхні рани.
IV. Біологічні методи гемостазу
1.Тампонада рани сальником (оментогепатопексія). Це найбільш поширений біологічний метод гемостазу. Його в хірургічну практику впровадив ще в 1899р. Н.Н. Болярський, який використовував ізольований сальник. За рахунок тромбокінази, яка виділяється із нього, гемостаз при паренхіматозній кровотечі наступає швидко. Оскільки клапоть сальника, як правило, некротизується і виникає нагноєння, то від такої методики відмовились. Тепер використовують лише неізольований сальник, тобто на судинній ніжці. Експериментальними дослідженнями доведено, що, по-перше, навіть при значній кровотечі аплікацією сальника досягають гемостазу; по-друге, при оментогепатопексії вже на 3-4 добу вростають капіляри.
У значний розрив печінки кладуть сальник на ніжці як тампон і окремими швами фіксують навколо рани. Щоб кров і жовч не збиралися в глибокій рані печінки, в неї крім сальника вводять ще і дренажну трубку. Отже, тампонада рани печінки великим неізольованим сальником – це “аутогенний тампон, тобто комбінація механічного і біологічного методів.
2. Тампонада матеріалами, що саморозсмоктуються. Використовують тампони із особливих сортів целюлози; гемостатичну марлю та вату, які через 10 днів розсмоктуються; сухий тромбін; гемостатичну губку із плазми крові (діє і механічно, закриваючи просвіт судини, і як біологічний агент, оскільки містить тромбін і тромбопластин, які прискорюють тромбоутворення).
3.Комбіноване застосування біологічних засобів. Використовують одночасно сальник і гемостатичну губку. Для більш надійної адгезії ми додаємо ще й антибіотик у сухому вигляді. Для цього після висушування на поверхню рани швидко висипають порошок ампіциліну 1,0-2,0 г (окрім антибактеріальної дії підвищується клейкість у рані), потім кладуть губку, зверху якої розрив тампонують неізольованим сальником. Поверх нього серветками притискають рану на 7-10 хвилин. Якщо кровотечі немає або майже зупинилася, серветки видаляють, а сальник окремими швами фіксують навколо травмованої ділянки.
4.Фібриновий клей. Це біологічна
речовина. Він готується ex tempore із
компонентів (фібриноген, тромбін,
хлористий кальцій, ХІІІ фактор згортання
крові). Клей наносять на поверхню рани або вводять шприцом у паренхіму
органа. За декілька хвилин внаслідок полімеризації утворюється фібрин.
Основна перевага цього клею в тому, що він ефективний і при порушенні згортання
крові.
5.ТахоКомб. При операціях на паренхіматозних органах абсолютно незамінним, тому що найбільш ефективним, в останні роки вважають біополімер ТахоКомб (фірма “Нікомед”, Австрія). Це абсорбуючий гемостатичний засіб для місцевого застосування у вигляді колагенової пластини розміром 9,5х4,5х0,5 см або 3,0х2,5х0,5 см (герметично запакована в подвійну оболонку, завдяки чому гемостатичні властивості зберігаються до 3 років). Вона покрита з одного боку компонентами фібринового клею, до складу якого входять висококонцентрований фібриноген, тромбін та апротинін. При контакті з кровоточивою поверхнею вказані фактори згортання активуються, звільнюються і тромбін перетворює фібриноген у фібрин, наступає фаза згортання крові і утворюється фібриновий згусток.
6. Резекція печінки. До біологічного методу зупинки кровотечі відносять і резекцію печінки. Біологічному методу, без сумніву, властиві елементи і механічного гемостазу.
Неможливо не погодитися із пропозицією [В.С. Шапкин и соавт., 1977], що при пошкодженнях печінки її резекція обов`язково повинна бути включена в обсяг втручань, інакше деякі хворі не отримають повноцінного лікування.
“Проблема резекції печінки – це в основному проблема зупинки кровотечі” [Н.И. Ищенко, 1966]. Дане положення владно буде звучати, напевно, завжди, незважаючи на впровадження у гепатологічну хірургію новітніх методів фізичного гемостазу. Тому, перш ніж розпочати мобілізацію печінки, для попередження профузної кровотечі із нижньої порожнистої вени навколо неї нижче і вище печінки пропонується підводити турнікети.
Показання до резекції печінки: а) розтрощення частки печінки;
б) наявність нежиттєздатних ділянок паренхіми;
в) розриви з великою зоною пошкодження органа;
г) порушення цілісності судинно-секреторної тріади, що вияв лено при ревізії або ангіо-, холангіографії і втрачено кровопостачання сегмента, частки чи половини печінки;
д) некроз і секвестрація печінки через різні
терміни після травми або операції.
