Щоб не пропустити дефект у стінці кишки, проводять наступні інтраопераційні методики дослідження:

а) через зонд у ДПК, перетискаючи її просвіт біля воротаря і дистальніше зв’язки Трейтца, уводять під тиском 150-200 мл рідини з метиленовим синім;

б) аналогічно в кишку вводять

водорозчинну рентгеноконтрастну речовину (але не барія сульфат) і проводять рентгенографію;

в) роздувають ДПК газом;

г) виконують фіброезофагогастродуоденоскопію (роздувають кишку, оглядаючи слизову).

Лише після такої ретельної ревізії зникнуть сумніви, бо девіз ревізії – сумніватися, доки достовірно не з’ясовано, чи цілий орган. Саме відмова від ревізії заочеревинної гематоми в проекції ДПК, нирки, бокового каналу, а також від проведення інтраопераційно фіброгастродуоденоскопії для виключення травми ДПК є причиною незамічених пошкоджень органа, тобто причиною діагностичної помилки.

При виявленні розриву ДПК необхідно вирішити три основні задачі:

І. Ліквідувати дефект (герметично і без натягу його зашити або виконати інше втручання);

ІІ. Налагодити і постійно проводити декомпресію ДПК чи повністю виключити її із пасажу шлункового вмісту;

ІІІ. Адекватно дренувати позаочеревинну клітковину.

Тип втручання повинен бути вибраний індивідуально в залежності від загального стану

І.А. Гематома (субсерозна, внутрішньом’язева або інтрамуральна, підслизова) в стінці кишки. Маленьку субсерозну гематому можна не розкривати. При невеликій, а тим більше при значних розмірах інтрамуральної гематоми – ревізія обов’язкова для виключення розриву, що проникає в просвіт кишки. Крім того, інтрамуральна або підслизова гематома може визвати високу кишкову непрохідність чи некроз стінки кишки. Тому кров евакуюють і накладають шви на м’язовий шар чи і на слизову, якщо вона розірвана.

Б. Невеликий розрив стінки ДПК. Краї рани економно висікають і її зашивають у поперечному напрямку окремими швами (бажано атравматичною голкою 4/0, 5/0 або шовним матеріалом на основі полігліколевої кислоти − vicryl, dexon, polisorb) дворядно, скрупульозно адаптуючи слизову оболонку. При цьому доцільно перитонізувати шви вільним клаптем очеревини шириною 2 см чи великим сальником на ніжці (оментодуоденопексія). При ізольованому розриві ДПК зашивання дефекту двохрядними швами буде більш успішним, коли, по- перше, оперують у ранній після травми термін; по- друге, якщо, зважаючи на реальну небезпеку дуоденостазу і травматичного панкреатиту, з метою декомпресії проводять інтубацію кишки.

В. Стінка кишки розчавлена. Цю ділянку, якщо можливо технічно, висікають і дефект зашивають у поперечному напрямку. Лінію швів укріплюють листком очеревини

(його зберігають на кишці при мобілізації за

Кохером) і підшивають великий сальник. Якщо виникає значна деформація і звуження кишки

внаслідок ліквідації дефекту, то для

попередження непрохідності і з метою декомпресії накладають гастроентеро-

анастомоз. Адекватно дренують заочеревинну

клітковину.

Г. Дефект стінки ДПК великих розмірів. Коли його зашити неможливо, то доцільно застосувати пластичну операцію – закрити дефект тонкою кишкою за Е.М. Боровим у двох варіантах:

1) розрив прикривають петлею тонкої кишки, яку підшивають навколо як “латку”;

2) таку петлю розсікають уздовж і накладають дуоденоеюнальний анастомоз з міжкишковим та гастрроентероанастомоз.

Д. Розчавлення ділянки ДПК майже або

циркулярно поза зоною великого дуоденального сосочка. Виконують циркулярну резекцію кишки і накладають дуоденодуоденоанастомоз “кінець-у- кінець”. Коли ж зшити кінці кишки без натягу неможливо, то їх доцільно зашити наглухо і накласти гастроентероанастомоз з брауновським.

Труднощі виникають особливо при великому розриві заочеревинного відділу ДПК, ускладненому заочеревинною флегмоною та перитонітом. Лікування при такому пошкодженні і ускладненнях надзвичайно складне. Оптимальний варіант втручання і єдиний вихід у такій ситуації – циркулярна резекція ДПК, гастроентеростомія спереду товстої кишки з мішковим анастомозом, холецистомія. Але і такий об’єм втручання не гарантує від неспроможності швів кукси ДПК.

Е. Значне пошкодження верхньої горизонтальної частини ДПК. Вимушено проводять резекцію шлунка за одною із модифікацій методу Більрот-ІІ. Якщо дуоденальну куксу надійно зашити неможливо, то в неї вводять товсту трубку, навколо якої зшивають кишку. Зону пошкодження ізолюють сальником від ДПК до черевної стінки та

тампонами, кінці яких з трубкою виводять у правому підребер’ї на черевну стінку через досить широку контрапертуру (формують дуоденостому). Травні соки для утилізації

збирають і вводять ендогастрально. Дуоденальна нориця з часом закривається, як правило, самостійно.

Є. Розчавлення ДПК і периампулярної зони

(голівки ПЗ з вірсунговою протокою і термінальним відділом холедоха). Це – виключно рідкісне пошкодження, при якому операція вибору, як безальтернативна “операція відчаю”, але життєво необхідна, може бути лише панкреатодуоденальна резекція.

ІІ. Після травми і оперативного втручання на ДПК неминуче настає дуоденостаз і надто великий

ризик неспроможності швів. Тому абсолютно показана декомпресія кишки. Для цього, по-перше, розсікають

зв’язку Трейтца і опускають дуоденоеюнальний вигин (операція Стронга); по-друге, у ДПК трансназально проводять “постійний” зонд. З метою запобігання гіпертензії в біліарних і вірсунговому протоках та зменшення кількості дуоденального вмісту, доцільна холецистостомія чи холедохостомія.

Також використовують [А.Б. Молитвословов и соавт., 2004] наступні варіанти виключення ДПК із пасажу.

Тимчасове виключення. На рівні воротаря накладають туго лігатуру хромованим кетгутом № 6 щоб перекрити просвіт і вихід із шлунка; окремими швами перитонізують зону лігатури. Через 3-4 тижні кетгутова нитка розсмоктується і дуоденальний пасаж відновлюється.

Постійне виключення:

а) шлунок у антральному відділі прошивають апаратом УКЛ-60 і шви перитонізують (цей варіант деякі автори вважають тимчасовим виключенням ДПК);

б) перерізають воротар і накладають гастроентероанастомоз кінець-у-бік;

в) резекція антрального відділу шлунка з гастроентероанастомозом.