ІІ. Повний поперечний розрив ПЗ. При такому пошкодженні

1. Відновлююча ідеальна операція, тобто первинна

пластика головної протоки ПЗ. Виконують пластику основної

протоки ПЗ атравматичною голкою з ниткою 6/0 – 7/0 на

“загубленому”дренажі відповідного діаметру чи виводять

хлорвінілову трубочку через фатерів сосок у ДПК і зшивають

паренхіму проксимального і дистального фрагментів органа.

Анастомоз обгортають сальником або клаптем брижі

поперечно-ободової кишки. Для попередження гіпертензії у

протоковій системі проводять дуоденотомію,

папілосфінктеротомію і дренаж виводять назовні.

Цей варіант втручання із-за додаткової травматизації,

складності виконання (вузька 2-3 мм протока, рихла з набряком

паренхіма органа), значної кількості ускладнень

(неспроможність швів, панкреатит, нориця), маловірогідної

прохідності вірсунгової протоки у віддалені терміни (результатів

дослідження, щоб свідчили зворотно, немає) практично майже

не застосовують і навіть не вважають доцільним.

Альтернативою можна вважати методику ретроградного

стентування головної протоки ПЗ [T.G. Canty et al., 2001].

2. Панкреатодигестивний

(панкреатоєюнальний) анастомоз із виключеною за

Ру петлею кишки. Його виконують у двох варіантах:

а)куксу проксимальної частини залози

зашивають, перев’язавши капроном (шовком) проток,

а з дистальною частиною органа накладають з

відключеною за Ру тонкою кишкою

панкреатоєюноанастомоз;

б) дистальну і проксимальну кукси залози

вшивають у тонку кишку.

Необхідно наголосити, що панкреатодигестивні

анастомози все ж таки складні втручання, досить

тривалі, а тому не у кожного травмованого із-за

тяжкості стану (шок, поєднані пошкодження) вони

можливі, якщо навіть і показані. Крім того, після таких

втручань досить часті ускладнення, в першу чергу

неспроможність швів з великою післяопераційною

летальністю.

3. Видалення дистальної частини ПЗ. Такий об’єм

втручання проводять з принципових міркувань, а також коли

вона розчавлена, тому що після зашивання повного розриву

ПЗ розвиток тяжкого гострого панкреатиту є правилом, а

утворення панкреатичної нориці – закономірністю. Коли ПЗ

розірвана зліва від судин брижі, операція вибору –

видалення дистальної частини органа, тобто дистальна

резекція інколи в обсязі лівобічної геміпанкреатектомії або,

при можливості, її зберігають. При розриві головної протоки

ПЗ (з’ясовується ЕРПХГ) зліва від судин брижі у травмованих

дитячого віку виконують дистальну селезінкузберігаючу

панкреатектомію, тобто дистальну резекцію ПЗ. Коли повний

поперечний розрив на межі голівки і тіла ПЗ виконують

корпо-каудальну резекцію. Саме такий радикалізм втручання,

незважаючи на занедбане пошкодження ПЗ (доба після

травми, ферментативний перитоніт, обширний

парапанкреатит), дає змогу перервати прогресування

деструктивних процесів і виникнення гнійно-септичних

ускладнень. Перев’язують протоку проксимальної частини і

куксу зашивають однорядними вузловими швами (шовк,

капрон). П-подібними швами міцними нитками прошивають

куксу і безсудинну ділянку mesocolon або сальник, які при

затягуванні надійно герметизують рану залози.

Каудальна резекція ПЗ перед панкреатоєюностомією

має як переваги (попереджується тяжкий панкреатит

дистальної частини органа, її секвестрація, флегмона,

арозивна кровотеча), так і недоліки, оскільки це все ж таки

надзвичайно травматична, небезпечна і калічаща операція

(видаляється, як правило, селезінка; велика небезпека

розвитку діабету) – у половини пацієнтів, у яких видалено

80% ПЗ, розвивається гіперглікемія і кожен другий із них

змушений проводити інсулінотерапію.

Після корпо-каудальної резекції ПЗ і спленектомії у 70%

пацієнтів пригнічений імунний статус і виникають різні

септичні ускладнення, виявляються порушення вуглеводного

обміну. Все це свідчить про необхідність обмеження

показань до корпо-каудальних резекцій при травмі ПЗ. Саме

тому, а також із-за тяжкості загального стану травмованого,

втручання на ПЗ проводять мінімальне – дистальну частину

органа не видаляють, а лише перев’язють основну протоку і

проводять гемостаз.

Заслуговує на увагу і протилежна точка зору –

куксу вірсунгової протоки проксимальної частини ПЗ

перев’язувати не слід, досить лише підвести дренажі.

Чому? По-перше, знаходження в паренхімі і

перев’язка головної протоки – це додаткова травма, а

щадний характер операції є первинною

профілактикою травматичного панкреатиту. По-друге,

сік ПЗ вільно відтікає дренажами назовні, завдяки

цьому немає загрози гіпертензії в протоковій системі і

зменшується ризик гострого панкреатиту.

Панкреатична нориця ж згодом закривається

самостійно.

4.Зашивання головної протоки проксимальної

кукси ПЗ і дренування назовні панкреатичної

протоки дистальної частини органа.

5. Зашивання без перитонізації ранової

поверхні кукси обох фрагментів ПЗ. Такий

мінімальний об’єм втручання дає можливість,

по-перше, зберегти дистальну частину ПЗ (а

це інколи більше половини органа); по-друге

– зберегти селезінку і уникнути проблем, які

властиві спленектомованим хворим. Даремні

спленектомії дискредитують будь який метод

лікування. Панкреатичні нориці, що

виникають після зашивання кукс ПЗ,

заживають самостійно. Добре самопочуття

оперованих (займаються спортом) у

віддалений період через 8, 11, 24 роки

свідчить про ефективність даної методики

втручання при тяжкому пошкодженні ПЗ.

6. Оклюзія (пломбування) протокової системи ПЗ.

Методика особливо показана при великій дистальній частині

ПЗ. В рані знаходять, дренують і промивають основну

протоку проксимальної частини залози розчином новокаїну.

Переконавшись в прохідності дуоденального сосочка,

перев’язують протоку і зашивають куксу проксимальної

частини залози. В основну протоку дистальної частини

залози ретроградно вводять тонкий катетер, промивають

протокову систему розчином цитостатика 5-фторурацила

(інгібітор протеаз) і визначають її місткість (частіше не більше

3 мл). Навколо протоки накладають кисетний шов і через

катетер уводять клеєву композицію КЛ-3 з

рентгенконтрастним розчином. Катетер видаляють,

затягуючи кисетний шов. Краї кукси теж зближують П-

подібними швами. До місця розриву підводять дренажі. При

розриві ПЗ з явними ознаками хронічного панкреатиту, щоб

зберегти орган і ліквідувати больовий синдром, що вже став

хронічним, проводять не лише ретроградну оклюзію, а і

антеградну, тобто проксимальної частини ПЗ.

7. Абдомінізація дистальної частини ПЗ. Якщо

травмований дистальний сегмент життєздатний, то

його мобілізують, розтинаючи очеревину над верхнім

і під нижнім краєм, під залозу підводять пасмо

великого сальника і адекватно дренують зону

пошкодження і парапанкреатичну клітковину

заочеревинного простору через ліву поперекову

ділянку.

8. При повному поперечному розриві ПЗ на

межі голівки і тіла органа та імбібіції кров’ю

заочеревинної клітковини, коли “гільотинована”

голівка, виконують варіанти втручання:

а) панкреатодуоденостомію (тіло ПЗ вшивають у

нисхідну частину ДПК);

б) первинну хірургічну обробку рани голівки ПЗ, а

тіло і хвіст органа видаляють;

При повному поперечному розриві ПЗ в поєднані з

пошкодженнями інших органів (печінка, товста кишка) і

вкрай важкому стані потерпілих втручання виконуються

двохетапно. На першому етапі обидві частини ПЗ

прошивають гемостатичними швами, накладають

холецистостому і панкреатобурсооментостому, та

дренують місце травми. Другим етапом через 5-6 міс.

проводиться панкреатоєюностомія з виключеною за Ру

петлею тонкої кишки.

ІІІ. А. При розчавленні ПЗ, в першу чергу її

голівки, проводять гемостаз, а якщо він ненадійний або

неможливий – єдиний вихід у такій ситуації –

тампонада і широке дренування пара-, та

панкреатичної ділянки і сальникової сумки, а для

декомпресії жовчних шляхів накладають

розвантажувальну холецистостому. У поперекову

ділянку і навіть з обох боків, при необхідності, виводять

дренажні трубки і тампони, які обережно видаляють

лише на 8-10 добу.

Б. Якщо тяжке пошкодження голівки ПЗ з

розривом ДПК, показана операція − відключення

кишки в двох варіантах.

1. Мобілізують ДПК за Кохером і зашивають у ній

дефект; розкривають заочеревинну клітковину в

місцях масивних крововиливів, для чого інколи

мобілізують печінковий і селезінковий згини товстої

кишки; прошивають зону воротаря ап. УКЛ-60;

накладають гастроентероанастомоз; виконують

холецисто- чи холедохо-стомію. Це так звана

“дивертикулізація” кишки.

2. Проводять стовбурову ваготомію, резекцію

шлунка за Гофмейстером-Фінстерером; рану ДПК

зашивають; в її куксу вводять товсту трубку, фіксують

кисетним швом, а другий кінець виводять на черевну

стінку; жовчні протоки дренують (холецисто-,

холедохостома); місце пошкодження ПЗ дренують.

В. Коли значне пошкодження

панкреатодуоденального комплексу (поєднана

панкреатодуоденальна травма) з профузною

кровотечею, значно розрушена (розтрощена)

голівка ПЗ, ДПК, дистальний відділ жовчної

протоки) необхідне, хоча і надто ризиковане (до

85% – 100% летальність), але єдино можливе у

такій ситуації для врятування потерпілого

”втручання відчаю” – ПДР. При нестабільній

гемодинаміці подібна операція протипоказана.

Тому обмежуються перев’язкою холедоха,

накладають холецисто- чи холедохостому,

перев’язують або обшивають панкреатичну

протоку, виконують гастроентеростомію і надійно

дренують ділянку пошкодження.

Надзвичайно важливе значення відводиться

профілактиці ТП. Вона повинна проводитися уже під

час оперативного втручання і в післяопераційному

періоді.

Заходи хірургічної профілактики при

пошкодженні ПЗ:

Ефективність попередження ТП зростає, коли хірургічна

профілактика доповнюється медикаментозною (зокрема

антиферментами і цитостатиками).

* антиферментна терапія та пригнічення екскреторної

секреції ацинарних клітин – інгібітори протеаз (контрикал до

100 тис. ОД, пентоксифілін, амінокапронова кислота,

сандостатин до 600 мкг/доба, цитостатик 5-фторуроцил 15

мг/кг/доба 6-7 діб; введення в a. gastroepiploica dextra, яку

катетеризують на операції, суміші «Мафусол» дозою 1200

мл, даларгіну (100 мкг/кг), рибунуклеази панкреатичної (2 мг/

кг) зі швидкістю 40 кап/хв/доба 1-2 рази на добу чи в truncus

coeliacus через стегнову артерію за Сельдінгером інгібіторів

протеаз;

* пригнічення кислотності шлунка ( H2-блокатори

рецепторів гістаміну;

* корекція метаболічних порушень (глутаргін 40% 10 мл

в/в крапельно);

* профілактика гнійних ускладнень (антибактеріальна та

протизапальна терапія;