vse_metody_MIKROB
.pdfЗаболевания, вызываемые клебсиеллами, представлены в таблице 2.
|
|
Таблица 2 |
|
|
Клебсиеллезные инфекции |
||
|
|
|
|
Виды клебсиелл |
Заболевания |
Материал на исследование |
|
|
пневмония, бронхопнев- |
мокрота |
|
|
мония |
||
|
|
||
|
менингит, сепсис, пиело- |
|
|
K.pneumoniae |
нефрит, цистит (чаще у |
ликвор, кровь, моча |
|
подвид |
беременных женщин) |
|
|
pneumoniae |
энтероколиты, энтериты |
фекалии |
|
|
(чаще у новорожденных) |
||
|
|
||
|
внутрибольничные ин- |
в зависимости от локализации |
|
|
фекции |
||
|
|
||
K.pneumoniae |
зловонный насморк |
слизь и корки из носа |
|
подвид ozaenae |
|||
|
|
||
K.pneumoniae |
склерома – хроническое |
кусочки пораженных тканей, |
|
взятые методом биопсии; |
|||
подвид |
гранулематозное заболе- |
||
пунктат тканевой жидкости из |
|||
rhinoscleromatis |
вание дыхательных путей |
||
инфильтратов |
|||
|
|
||
|
сепсис, инфекции моче- |
|
|
K.oxytoca |
вых путей, дыхательной |
в зависимости от локализации |
|
системы, ЖКТ, внутри- |
|||
|
|
||
|
больничные инфекции |
|
|
|
паховая гранулема, пере- |
|
|
K.granulomatis |
ходящая в язву, напоми- |
отделяемое гранулемы |
|
|
нающую сифилитическую |
|
Язва при паховой гранулеме, вы-
званной K.granulomatis.
8
Микробиологическая диагностика клебсиеллезных инфекций.
1.Бактериологический метод (основной): посев на среду Эндо с последующей идентификацией выделенной культуры до вида и подвида.
2.Микроскопический метод: окраска по Бурри-Гинсу с целью выявления капсулы.
3.Молекулярно-биологический метод: ПЦР.
4.Цитологический метод (для диагностики склеромы): обнаружение гигантских клеток Микулича в срезах и отпечатках пораженных тканей. Клетки Микулича – это макрофаги, в вакуолизированной цитоплазме которых находятся фагоцитированные палочки склеромы.
5.Кишечный эубиоз и дисбиоз. Причины формирования кишечных дис-
биозов.
Кишечный эубиоз – это эволюционно сложившееся качественное (видо-
вое) и количественное соотношение симбионтной микрофлоры кишечника, поддерживающее гомеостаз здорового человека. Качественный и количественный состав микробиоты кишечника в норме представлен в Отраслевом стандарте «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника». ОСТ
915000.11.0004-2003, Приказ МЗ РФ № 231 от 09.06.2003 (табл. 3).
Таблица 3
Качественный и количественный состав основной микрофлоры толстого кишечника у здоровых людей (КОЕ/г фекалий)
Микроорганизмы |
|
Возраст (годы) |
|
||
|
<1 |
1-60 |
|
>60 |
|
|
|
|
|||
1 |
|
2 |
3 |
|
4 |
Бифидобактерии |
|
1010-1011 |
109-1010 |
|
108-109 |
Лактобактерии |
|
106-107 |
107-108 |
|
106-107 |
Бактероиды |
|
107-108 |
109-1010 |
|
1010-1011 |
Фузобактерии |
|
<106 |
108-109 |
|
108-109 |
Эубактерии |
|
106-107 |
109-1010 |
|
109-1010 |
Пептострептококки |
|
<105 |
109-1010 |
|
1010 |
Клостридии |
|
≤103 |
≤105 |
|
≤106 |
|
9 |
|
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
E.coli типичные |
107-108 |
107-108 |
107-108 |
E.coli лактозонегативные |
<105 |
<105 |
<105 |
E.coli гемолитические |
0 |
0 |
0 |
Другие энтеробактерии* |
<104 |
<104 |
<104 |
Неферментирующие бактерии** |
≤103 |
≤104 |
≤104 |
Энтерококки |
105-107 |
105-108 |
106-107 |
Стафилококки коагулазонегативные |
≤104 |
≤104 |
≤104 |
Стафилококки золотистые |
0 |
0 |
0 |
Грибы рода Candida |
≤103 |
≤104 |
≤104 |
Примечание: * – представители родов Klebsiella, Enterobacter, Hafnia, Serratia, Proteus, Morganella, Providencia, Citrobacter и др.; ** – Pseudomonas, Acinetobacter и др.
Кишечный дисбиоз – клинико-лабораторный синдром, характеризующий-
ся изменением качественного и/или количественного состава нормофлоры тол-
стого кишечника.
Этот синдром обычно вторичен, т.к. формируется на фоне какого-либо ос-
новного заболевания. Следовательно, тактика врача должна быть направлена на диагностику и лечение основного заболевания в сочетании с коррекцией дис-
биоза.
В официальной международной классификации болезней (МКБ-10) забо-
левания с названием «дисбактериоз» нет. За рубежом существует диагноз «син-
дром избыточного бактериального роста». Он ставится при обнаружении в 1 мл содержимого тонкой кишки >105 микроорганизмов и/или появлении в ней фло-
ры, характерной для толстой кишки.
Основные причины формирования кишечных дисбиозов:
1.Недоношенность, внутриутробное инфицирование, бактериальные вагинозы
убеременных женщин.
2.Позднее прикладывание ребенка к груди, раннее искусственное вскармлива-
ние, длительное пребывание в родильном роме, частые ОРВИ, аллергические заболевания; у взрослых – неправильный режим питания.
3.Патология желудочно-кишечного тракта микробной природы (кишечные ин-
фекции, вирусный гепатит и др.) и немикробной природы (хронический гаст-
10
рит, язвенная болезнь желудка, дисферментоз, заболевания печени, поджелу-
дочной железы).
4. Микробные заболевания других органов и тканей (сепсис, пневмония, гной-
ная хирургическая инфекция и др.).
5.Длительная антибиотико-, химио- и гормонотерапия.
6.Облучение, лучевая терапия, прием цитостатиков и иммунодепрессантов.
7.Длительное пребывание в стационарах различного профиля, интернатах и,
как следствие, колонизация (заселение) кишечника госпитальными штамма-
ми микроорганизмов (золотистый стафилококк, клебсиеллы, синегнойная па-
лочка и др.).
6. Микробиологическая диагностика кишечного дисбиоза. Принципы кор-
рекции.
Материал на исследование: фекалии.
Основной метод диагностики: бактериологический.
«Чтобы отличить так называемые временные вариации состава микробио-
ты от дисбиоза необходимо проведение 2-3-кратных исследований с интерва-
лом 1-2 дня» (цит. по Меньшикову В.В. «Методики клинических лабораторных исследований», 2009). Фекалии забирают в стерильный контейнер при помощи стерильной ложки, впаянной в крышку контейнера из средней или последней порции фекалий после естественной дефекации, у новорожденных – с пеленки или памперса. Материал необходимо доставить в лабораторию не позднее 2 ча-
сов от момента забора. Фекалии (1 г) помещают в стерильную пробирку с тиог-
ликолевым буфером, обеспечивающим оптимальные условия для сохранения анаэробов. Затем производят десятикратные разведения фекалий в этом буфере от 10-1 до 10-9. Из разведений производят высевы пипеткой по 0,1 мл на соот-
ветствующие питательные среды. После термостатирования производят макро-
и микроскопическое изучение выросших колоний, а также определяют количе-
ство микроорганизмов в 1 г фекалий.
11
Принципы коррекции кишечных дисбиозов.
I. Дието-, ферменто- и витаминотерапия – для регулирования процессов пищеварения и стимулирования реактивности организма.
II. Препараты для восстановления нормальной микробиоты (эубиоти-
ки).
III. Фаготерапия.
IV. Противогрибковые препараты.
V. Иммунотропные препараты.
Бактериотерапия.
1. Пробиотики – препараты на основе живых микроорганизмов. Их назна-
чают при значительном снижении количества резидентных микроорганизмов. К
пробиотикам относят:
а) монокомпонентные препараты из представителей резидентной ки-
шечной микрофлоры:
- бифидумбактерин – из одного или нескольких штаммов бифидобактерий
(для лечения детей и взрослых). Особенно показано применение бифидумбак-
терина детям первого года жизни.
Бифидобактерии:
▪ расщепляют молочный сахар до кислоты, и тем самым создают в кишеч-
нике кислую реакцию среды, что подавляет размножение гнилостных бактерий; ▪ улучшают всасывание кальция и витамина Д в кишечнике, что способст-
вует профилактике рахита у младенцев; ▪ участвует в энтеральном синтезе витаминов группы В, К и др.;
12
▪стимулируют иммунную систему организма.
-лактобактерин – из одного или нескольких штаммов лактобактерий;
- колибактерин – из штамма бактерий E.coli М-17. Назначают детям старше 6 месяцев и взрослым. Особенно эффективен при наличии значительно-
го количества лактозонегативных и гемолитических эшерихий, а также для ле-
чения постдизентерийных дисбактериозов, длительной диареи. Обладает выра-
женным антагонистическим действием.
б) комбинированные препараты пробиотиков: например, линекс из лак-
тобактерий и энтерококков; бификол из бифидобактерий и E.coli М-17.
в) препараты из напатогенных бацилл применяют для уменьшения из-
быточного роста микроорганизмов: бактисубтил содержит бактерии штамма
Bacillus cereus IP 5832 (109 спор). Препарат назначают при острой и хрониче-
13
ской диареи различного генеза (включая инфекционную), кишечном дисбакте-
риозе (особенно после лечения антибиотиками широкого спектра действия), эн-
терите, энтероколите; для профилактики и лечения нарушений функций ки-
шечника, вызванных химиоили радиотерапией.
2. Пребиотики – вещества, являющиеся питательным субстратом для нормальной флоры кишечника и стимулирующие ее рост и размножение: хи-
лак-форте, лактулоза и др. Эффективность действия пробиотиков значитель-
но усиливается при совместном применении с пребиотиками.
3. Синбиотики – комбинация про- и пребиотиков.
Фаготерапия.
Используют при значительном увеличении в кишечнике условно-
патогенных микроорганизмов. Назначение бактериофагов для лечения дисбио-
зов возможно только после предварительного определения чувствительности
выделенной культуры к соответствующему бактериофагу. Все бактериофаги назначают по инструкции, прилагаемой к препарату.
14
Стафилококковый бактериофаг применяют при дисбактериозах со зна-
чительным выделением из фекалий стафилококка (более 104 в 1 г). Назначают детям и взрослым.
Бактериофаг псевдомонас аэругиноза применяют при дисбактериозах,
обусловленных синегнойной палочкой. Назначают детям и взрослым.
Клебсиеллезный поливалентный бактериофаг и бактериофаг клебсиелл пневмонии применяют при увеличении количества клебсиелл.
Коли-протейный бактериофаг – смесь бактериофагов, активных в отно-
шении наиболее распространенных диареегенных эшерихий, а также протеев.
Пиобактериофаг содержит бактериофаги, активные в отношении стафи-
лококков, стрептококков, энтерококков, клебсиелл, эшерихий, протеев, синег-
нойной палочки.
Интестибактериофаг содержит бактериофаги, лизирующие шигеллы,
сальмонеллы, патогенные эшерихии, энтерококки, стафилококки, протей, си-
негнойную палочку.
Противогрибковые препараты: нистатин, флуконазол и др. применяют при грибковых (чаще кандидозных) дисбактериозах.
15
Иммунотропные препараты: комплексный иммуноглобулиновый препа-
рат (КИП) содержит иммуноглобулины человека, в основном IgА, IgМ, IgG
против патогенной и условно-патогенной микробиоты, эффективен при кор-
рекции дисбиоза кишечника, обусловленного условно-патогенной микрофло-
рой.
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА
1.Изучение схемы бактериологического исследования фекалий больного с предполагаемым диагнозом: кишечный эшерихиоз (коли-инфекция), вы-
званный EPEC. Учет и интерпретация результатов. I этап исследования:
Посев фекалий больного на среду Эндо. Посевы ставят в термостат на 24 часа при температуре 370C.
II этап исследования:
1.Макроскопическое изучение характера роста на среде Эндо:
______________________________________________________________.
2.Отбор не менее 10 лактозопозитивных колоний для постановки реакции агглютинации. С целью обнаружения EPEC ставят ориентировочную реак-
цию агглютинации на стекле со смесью типоспецифических диагностиче-
ских ОВ-коли-сывороток (О55, О111). Колонию, которая агглютинируется смесью сывороток, пересевают на скошенный МПА для накопления чистой
культуры. Посевы ставят в термостат на 24 часа при t 370C.
III этап исследования:
Отмечают характер роста на скошенном МПА__________________________.
Проводят идентификацию выделенной культуры:
16
а) по биохимическим признакам с помощью энтеротест-систем. Посевы ставят в термостат на 18-24 часа при температуре 370C;
б) по антигенным признакам: постановка реакции агглютинации на стекле с каждой типовой коли-сывороткой, входящей в состав смеси (О55, О111). При положительной реакции с одной из типовых сывороток (например, О111)
производят постановку развернутой реакции агглютинации с этой сыворот-
кой в двух рядах пробирок (живая и кипяченая культуры). Исследуемая куль-
тура считается идентифицированной, если реакция положительна не менее чем до половины титра диагностической сыворотки с кипяченой культурой
(без К-антигена). Диагностический титр сыворотки указан на этикетке ампу-
лы.
IV этап исследования. Учет результатов.
1. Учет развернутой реакции агглютинации с сывороткой О111 (титр диагно-
стической сыворотки 1/3200).
Разведения сы- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
воротки |
1/100 |
1/200 |
1/400 |
1/800 |
1/1600 |
1/3200 |
КС |
КА |
|
Исследуемая |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
культура |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
живая |
+ |
+ |
+ |
- |
- |
- |
- |
- |
|
кипяченая |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
- |
- |
- |
Заключения о выделенном возбудителе.
2.Изучение характера роста представителей микробиоты кишечника на питательных средах.
3.Световая микроскопия (окраска по Граму) чистых культур представителей микрофлоры кишечника.
4.Изучение схемы бактериологического исследования фекалий больного с
предполагаемым диагнозом «кишечный дисбиоз». Интерпретация результа-
тов исследования. I этап исследования.
Фекалии (1 г) помещают в стерильную пробирку с 9 мл тиогликолевого буфера. Содержимое пробирки гомогенизируют и оставляют на 10-15 минут
при комнатной температуре для осаждения грубых частиц. Далее готовят деся-
17