metodichka_6

Занятие № 21

Тема. Общая характеристика семейства энтеробактерий. Эшерихиозы, клебсиеллезы. Кишечный эубиоз и дисбиоз.

Цель занятия: Изучить роль эшерихий и клебсиелл в инфекционной патологии человека. Изучить понятия кишечного эубиоза и дисбиоза, причины и микробиологическую диагностику дисбиоза, принципы коррекции.

I.Теоретические знания:

1.Общая характеристика представителей семейства энтеробактерий.

2.Характеристика банальных эшерихий, их функции. Роль в патологии человека.

3.Диареегенные эшерихии. Микробиологическая диагностика кишечных эшерихиозов.

4.Характеристика клебсиелл, вызываемые заболевания, микробиологическая диагностика.

5.Кишечный эубиоз и дисбиоз. Причины формирования кишечных дисбиозов.

6.Микробиологическая диагностика кишечного дисбиоза. Принципы коррекции.

II.Практические навыки:

1.Изучение схемы бактериологического исследования фекалий больного с подозрением на кишечный эшерихиоз (коли-инфекция), вызванный ЕРЕС. Учет и интерпретация результатов.

2.Изучение характера роста представителей микрофлоры толстого кишечника на питательных средах.

3.Световая микроскопия (окраска по Граму) чистых культур представителей микрофлоры толстого кишечника.

4.Изучение схемы бактериологического исследования фекалий больного с предполагаемым диагнозом «кишечный дисбиоз». Интерпретация результатов.

5.Решение диагностических задач на дисбиоз.

1

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ЗАНЯТИЮ

1. Общая характеристика представителей семейства энтеробактерий.

По современной классификации семейство Enterobacteriaceae включает 44

рода, часть из которых имеет медицинское значение: Escherichia, Klebsiella, Yersinia, Citrobacter, Enterobacter, Proteus, Shigella, Salmonella и др.

Энтеробактерии – грамотрицательные палочки, спор не образуют, есть подвижные и неподвижные варианты, не требовательны к питательным средам.

В связи с различной биохимической активностью идентификацию энтеробакте-

рий до рода проводят по биохимическим свойствам.

Генетическая изменчивость. Отличительной особенностью семейства энтеробактерий является чрезвычайно высокий диапазон генетической измен-

чивости, обусловленный плазмидными факторами: R-плазмиды (кодируют ус-

тойчивость к нескольким антибиотикам), плазмиды патогенности, F-плазмиды и др. В результате обмена плазмидами (внехромосомная изменчивость) у энте-

робактерий могут появляться разнообразные новые признаки, в том числе, уси-

ливающие их вирулентность.

Антигенная структура:

О – соматический антиген;

H – жгутиковый антиген (у подвижных форм);

К – капсульные (поверхностные) антигены.

Изучение антигенной структуры энтеробактерий имеет диагностическое значение для их окончательной идентификации.

Факторы патогенности энтеробактерий:

1.Адгезины – структуры, осуществляющие прикрепление к эпителиальным клеткам кишечника (пили, ЛПС наружной мембраны).

2.Инвазины – структуры и вещества, способствующие проникновению в эпителиальные клетки кишечника, иногда с размножением в них (капсу-

ла, ферменты инвазии).

3.Токсинопродукция – выработка экзоэнтеротоксина и/или эндотоксина.

2

4.К-антигены – определяют устойчивость бактерий к фагоцитозу.

5.R-плазмиды.

6.Эклипсные антигены с тканью кишечника.

7.«Острова патогенности» – хромосомные и внехромосомные гены, от-

вечающие за синтез адгезинов, инвазинов, различных токсинов и факто-

ров множественной устойчивости к антибиотикам.

2. Характеристика банальных эшерихий, их функции. Роль в патологии

человека.

К роду Escherichia относят банальные и диареегенные E.coli.

Банальные E.coli – представители облигатной (резидентной) микробиоты кишечника, условно-патогенные микроорганизмы.

Морфология эшерихий: грамотрицательные палочки, средних размеров,

спор не образуют, некоторые могут формировать микрокапсулу, подвижны

(перитрихи).

Культуральные свойства: на среде Эндо чаще образуют колонии, окра-

шенные в красный цвет (лактозопозитивные), реже – колонии бесцветные или цвета среды (лактозонегативные варианты банальных эшерихий при кишечном дисбиозе).

3

Биохимические свойства: эшерихии обладают высокой биохимической активностью, ферментируя углеводы до кислоты и газа. Изучение биохимиче-

ских свойств эшерихий проводят с помощью специальных тест-систем.

Планшет полимерный с мультимикротестом для биохимической идентификации энтеробактерий.

Банальные эшерихии выполняют в макроорганизме важные физиологи-

ческие функции, присущие нормальной микробиоте (см. учебно-методическое пособие по разделу «Физиология и экология микроорганизмов»).

Из них наиболее существенными являются:

● антагонистическая функция по отношению к некоторым патогенным бактериям, главным образом, возбудителям кишечных инфекций (сальмонеллы,

шигеллы, вибрионы); ● иммуномодулирующая и иммуностимулирующая функции: оказывают

постоянное антигенное стимулирующее действие, что способствует развитию лимфоидной ткани кишечника, синтезу секреторных и сывороточных IgA, ак-

тивации фагоцитоза, формированию и нормальному функционированию им-

мунной системы; ● витаминообразующая функция: участвуют в энтеральном синтезе ви-

таминов (группы В, К, никотиновая кислота и др.); ● участвуют в липидном и водно-солевом обмене, участвуют в обмене

желчных кислот.

При снижении резистентности организма банальные E.coli могут вызывать

эндогенные гнойно-воспалительные процессы различной локализации (парен-

теральные эшерихиозы).

4

Эшерихии, вызывающие инфекционный процесс внекишечной лока-

лизации, подразделяют на 3 группы:

- UPEC – уропатогенные (имеют специальные структуры для адгезии на

клетках эпителия мочевыводящих путей).

Клинические формы вызываемых ими заболеваний полиморфны:

менингиты, сепсис, уретриты, циститы, пиелонефриты и др. При высокой об-

семененности пищевых продуктов банальные кишечные палочки вызывают пищевые отравления (экзогенная инфекция). Банальные эшерихии, приобретая полирезистентность к антибиотикам, становятся возбудителями внутриболь-

ничных инфекций.

3. Диареегенные эшерихии. Микробиологическая диагностика кишечных эшерихиозов.

Диареегенные E.coli являются облигатно-патогенными микроорганизма-

ми. По морфологическим, культуральным, биохимическим свойствам диарее-

генные эшерихии практически не отличаются от банальных E.coli. Их можно дифференцировать только по антигенным свойствам.

Антигенная характеристика:

-О-антиген (более 160 вариантов);

-Н-антиген (более 60 вариантов);

-К-антиген (более 100 вариантов).

Серологические варианты (серовары) диареегенных эшерихий обозначают антигенной формулой чаще по сочетанию О- и Н-антигенов. Например: E.coli

О157:Н7. В практике идентификацию возбудителей кишечных эшерихиозов,

как правило, проводят до серогруппы. Серогруппу обозначают по О-антигену,

например, E.coli О157.

Диареегенные E.coli вызывают острые кишечные инфекции – кишечные эшерихиозы (коли-инфекции). Их относят к экзогенным инфекциям.

5

Источники инфекции: больной человек или бактерионоситель.

Путь заражения: алиментарный.

Факторы передачи: вода и пищевые продукты. Чаще болеют дети до 3-х

лет.

В зависимости от механизма патогенного действия и клиники вызываемых заболеваний диареегенные E.coli подразделяют на 5 основных категорий

(табл.1).

Исследуемый материал: фекалии больного.

6

Методы диагностики.

1. Бактериологический метод (основной): посев исследуемого материала на дифференциально-диагностические среды (Эндо и др.). Идентификация выделенной культуры:

а) по биохимическим признакам (до вида) с помощью энтеротест-систем; б) по антигенным признакам (чаще до серогруппы, реже – до серовара) с

помощью РА с соответствующими диагностическими сыворотками.

2. Молекулярно-биологический метод: ПЦР (определение генов виру-

лентности диареегенных эшерихий).

4. Характеристика клебсиелл, вызываемые заболевания, микробиологиче-

ская диагностика.

Род Klebsiella относят к семейству энтеробактерий. Он включает 3 основ-

ных вида микроорганизмов, имеющих наибольшее значение в патологии чело-

века: K.pneumoniae (с подвидами pneumoniae, rhinoscleromatis, ozaenae),

K.oxytoca, K.granulomatis.

Морфология: грамотрицательные палочки, спор и жгутиков не образуют, формируют капсулу как в организме (in vivo), так и на питательных средах (in vitro).

Культуральные свойства: растут на обычных питательных средах. В МПБ – диффузное помутнение; на МПА – крупные слизистые колонии.

Факторы патогенности: адгезины, капсула, R-плазмиды, эндотоксин, β-

лактамазы.

7

Заболевания, вызываемые клебсиеллами, представлены в таблице 2.

Язва при паховой гранулеме, вы-

званной K.granulomatis.

8

Микробиологическая диагностика клебсиеллезных инфекций.

1.Бактериологический метод (основной): посев на среду Эндо с последующей идентификацией выделенной культуры до вида и подвида.

2.Микроскопический метод: окраска по Бурри-Гинсу с целью выявления капсулы.

3.Молекулярно-биологический метод: ПЦР.

4.Цитологический метод (для диагностики склеромы): обнаружение гигантских клеток Микулича в срезах и отпечатках пораженных тканей. Клетки Микулича – это макрофаги, в вакуолизированной цитоплазме которых находятся фагоцитированные палочки склеромы.

5.Кишечный эубиоз и дисбиоз. Причины формирования кишечных дис-

биозов.

Кишечный эубиоз – это эволюционно сложившееся качественное (видо-

вое) и количественное соотношение симбионтной микрофлоры кишечника, поддерживающее гомеостаз здорового человека. Качественный и количественный состав микробиоты кишечника в норме представлен в Отраслевом стандарте «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника». ОСТ

915000.11.0004-2003, Приказ МЗ РФ № 231 от 09.06.2003 (табл. 3).

Таблица 3

Качественный и количественный состав основной микрофлоры толстого кишечника у здоровых людей (КОЕ/г фекалий)

Примечание: * – представители родов Klebsiella, Enterobacter, Hafnia, Serratia, Proteus, Morganella, Providencia, Citrobacter и др.; ** – Pseudomonas, Acinetobacter и др.

Кишечный дисбиоз – клинико-лабораторный синдром, характеризующий-

ся изменением качественного и/или количественного состава нормофлоры тол-

стого кишечника.

Этот синдром обычно вторичен, т.к. формируется на фоне какого-либо ос-

новного заболевания. Следовательно, тактика врача должна быть направлена на диагностику и лечение основного заболевания в сочетании с коррекцией дис-

биоза.

В официальной международной классификации болезней (МКБ-10) забо-

левания с названием «дисбактериоз» нет. За рубежом существует диагноз «син-

дром избыточного бактериального роста». Он ставится при обнаружении в 1 мл содержимого тонкой кишки >105 микроорганизмов и/или появлении в ней фло-

ры, характерной для толстой кишки.

Основные причины формирования кишечных дисбиозов:

1.Недоношенность, внутриутробное инфицирование, бактериальные вагинозы

убеременных женщин.

2.Позднее прикладывание ребенка к груди, раннее искусственное вскармлива-

ние, длительное пребывание в родильном роме, частые ОРВИ, аллергические заболевания; у взрослых – неправильный режим питания.

3.Патология желудочно-кишечного тракта микробной природы (кишечные ин-

фекции, вирусный гепатит и др.) и немикробной природы (хронический гаст-

10