metodichka_6

рит, язвенная болезнь желудка, дисферментоз, заболевания печени, поджелу-

дочной железы).

4. Микробные заболевания других органов и тканей (сепсис, пневмония, гной-

ная хирургическая инфекция и др.).

5.Длительная антибиотико-, химио- и гормонотерапия.

6.Облучение, лучевая терапия, прием цитостатиков и иммунодепрессантов.

7.Длительное пребывание в стационарах различного профиля, интернатах и,

как следствие, колонизация (заселение) кишечника госпитальными штамма-

ми микроорганизмов (золотистый стафилококк, клебсиеллы, синегнойная па-

лочка и др.).

6. Микробиологическая диагностика кишечного дисбиоза. Принципы кор-

рекции.

Материал на исследование: фекалии.

Основной метод диагностики: бактериологический.

«Чтобы отличить так называемые временные вариации состава микробио-

ты от дисбиоза необходимо проведение 2-3-кратных исследований с интерва-

лом 1-2 дня» (цит. по Меньшикову В.В. «Методики клинических лабораторных исследований», 2009). Фекалии забирают в стерильный контейнер при помощи стерильной ложки, впаянной в крышку контейнера из средней или последней порции фекалий после естественной дефекации, у новорожденных – с пеленки или памперса. Материал необходимо доставить в лабораторию не позднее 2 ча-

сов от момента забора. Фекалии (1 г) помещают в стерильную пробирку с тиог-

ликолевым буфером, обеспечивающим оптимальные условия для сохранения анаэробов. Затем производят десятикратные разведения фекалий в этом буфере от 10-1 до 10-9. Из разведений производят высевы пипеткой по 0,1 мл на соот-

ветствующие питательные среды. После термостатирования производят макро-

и микроскопическое изучение выросших колоний, а также определяют количе-

ство микроорганизмов в 1 г фекалий.

11

Принципы коррекции кишечных дисбиозов.

I. Дието-, ферменто- и витаминотерапия – для регулирования процессов пищеварения и стимулирования реактивности организма.

II. Препараты для восстановления нормальной микробиоты (эубиоти-

ки).

III. Фаготерапия.

IV. Противогрибковые препараты.

V. Иммунотропные препараты.

Бактериотерапия.

1. Пробиотики – препараты на основе живых микроорганизмов. Их назна-

чают при значительном снижении количества резидентных микроорганизмов. К

пробиотикам относят:

а) монокомпонентные препараты из представителей резидентной ки-

шечной микрофлоры:

- бифидумбактерин – из одного или нескольких штаммов бифидобактерий

(для лечения детей и взрослых). Особенно показано применение бифидумбак-

терина детям первого года жизни.

Бифидобактерии:

▪ расщепляют молочный сахар до кислоты, и тем самым создают в кишеч-

нике кислую реакцию среды, что подавляет размножение гнилостных бактерий; ▪ улучшают всасывание кальция и витамина Д в кишечнике, что способст-

вует профилактике рахита у младенцев; ▪ участвует в энтеральном синтезе витаминов группы В, К и др.;

12

▪стимулируют иммунную систему организма.

-лактобактерин – из одного или нескольких штаммов лактобактерий;

- колибактерин – из штамма бактерий E.coli М-17. Назначают детям старше 6 месяцев и взрослым. Особенно эффективен при наличии значительно-

го количества лактозонегативных и гемолитических эшерихий, а также для ле-

чения постдизентерийных дисбактериозов, длительной диареи. Обладает выра-

женным антагонистическим действием.

б) комбинированные препараты пробиотиков: например, линекс из лак-

тобактерий и энтерококков; бификол из бифидобактерий и E.coli М-17.

в) препараты из напатогенных бацилл применяют для уменьшения из-

быточного роста микроорганизмов: бактисубтил содержит бактерии штамма

Bacillus cereus IP 5832 (109 спор). Препарат назначают при острой и хрониче-

13

ской диареи различного генеза (включая инфекционную), кишечном дисбакте-

риозе (особенно после лечения антибиотиками широкого спектра действия), эн-

терите, энтероколите; для профилактики и лечения нарушений функций ки-

шечника, вызванных химиоили радиотерапией.

2. Пребиотики – вещества, являющиеся питательным субстратом для нормальной флоры кишечника и стимулирующие ее рост и размножение: хи-

лак-форте, лактулоза и др. Эффективность действия пробиотиков значитель-

но усиливается при совместном применении с пребиотиками.

3. Синбиотики – комбинация про- и пребиотиков.

Фаготерапия.

Используют при значительном увеличении в кишечнике условно-

патогенных микроорганизмов. Назначение бактериофагов для лечения дисбио-

зов возможно только после предварительного определения чувствительности

выделенной культуры к соответствующему бактериофагу. Все бактериофаги назначают по инструкции, прилагаемой к препарату.

14

Стафилококковый бактериофаг применяют при дисбактериозах со зна-

чительным выделением из фекалий стафилококка (более 104 в 1 г). Назначают детям и взрослым.

Бактериофаг псевдомонас аэругиноза применяют при дисбактериозах,

обусловленных синегнойной палочкой. Назначают детям и взрослым.

Клебсиеллезный поливалентный бактериофаг и бактериофаг клебсиелл пневмонии применяют при увеличении количества клебсиелл.

Коли-протейный бактериофаг – смесь бактериофагов, активных в отно-

шении наиболее распространенных диареегенных эшерихий, а также протеев.

Пиобактериофаг содержит бактериофаги, активные в отношении стафи-

лококков, стрептококков, энтерококков, клебсиелл, эшерихий, протеев, синег-

нойной палочки.

Интестибактериофаг содержит бактериофаги, лизирующие шигеллы,

сальмонеллы, патогенные эшерихии, энтерококки, стафилококки, протей, си-

негнойную палочку.

Противогрибковые препараты: нистатин, флуконазол и др. применяют при грибковых (чаще кандидозных) дисбактериозах.

15

Иммунотропные препараты: комплексный иммуноглобулиновый препа-

рат (КИП) содержит иммуноглобулины человека, в основном IgА, IgМ, IgG

против патогенной и условно-патогенной микробиоты, эффективен при кор-

рекции дисбиоза кишечника, обусловленного условно-патогенной микрофло-

рой.

ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА

1.Изучение схемы бактериологического исследования фекалий больного с предполагаемым диагнозом: кишечный эшерихиоз (коли-инфекция), вы-

званный EPEC. Учет и интерпретация результатов. I этап исследования:

Посев фекалий больного на среду Эндо. Посевы ставят в термостат на 24 часа при температуре 370C.

II этап исследования:

1.Макроскопическое изучение характера роста на среде Эндо:

______________________________________________________________.

2.Отбор не менее 10 лактозопозитивных колоний для постановки реакции агглютинации. С целью обнаружения EPEC ставят ориентировочную реак-

цию агглютинации на стекле со смесью типоспецифических диагностиче-

ских ОВ-коли-сывороток (О55, О111). Колонию, которая агглютинируется смесью сывороток, пересевают на скошенный МПА для накопления чистой

культуры. Посевы ставят в термостат на 24 часа при t 370C.

III этап исследования:

Отмечают характер роста на скошенном МПА__________________________.

Проводят идентификацию выделенной культуры:

16

а) по биохимическим признакам с помощью энтеротест-систем. Посевы ставят в термостат на 18-24 часа при температуре 370C;

б) по антигенным признакам: постановка реакции агглютинации на стекле с каждой типовой коли-сывороткой, входящей в состав смеси (О55, О111). При положительной реакции с одной из типовых сывороток (например, О111)

производят постановку развернутой реакции агглютинации с этой сыворот-

кой в двух рядах пробирок (живая и кипяченая культуры). Исследуемая куль-

тура считается идентифицированной, если реакция положительна не менее чем до половины титра диагностической сыворотки с кипяченой культурой

(без К-антигена). Диагностический титр сыворотки указан на этикетке ампу-

лы.

IV этап исследования. Учет результатов.

1. Учет развернутой реакции агглютинации с сывороткой О111 (титр диагно-

стической сыворотки 1/3200).

Заключения о выделенном возбудителе.

2.Изучение характера роста представителей микробиоты кишечника на питательных средах.

3.Световая микроскопия (окраска по Граму) чистых культур представителей микрофлоры кишечника.

4.Изучение схемы бактериологического исследования фекалий больного с

предполагаемым диагнозом «кишечный дисбиоз». Интерпретация результа-

тов исследования. I этап исследования.

Фекалии (1 г) помещают в стерильную пробирку с 9 мл тиогликолевого буфера. Содержимое пробирки гомогенизируют и оставляют на 10-15 минут

при комнатной температуре для осаждения грубых частиц. Далее готовят деся-

17

тикратные разведения надосадочной жидкости в тиогликолевом буфере в объе-

ме 4,5 мл от 10-1 до 10-9, используя при приготовлении каждого разведения от-

дельную пипетку.

Для определения количества микроорганизмов в исследуемом материале из разведений производят высевы (по 0,1 мл) на соответствующие пластинча-

тые среды (с распределением исследуемого материала стерильным стеклянным шпателем по поверхности среды) или в полужидкие среды в пробирках (табл.

4). Среды Блаурокка и Вильсона-Блера перед посевом регенерируют путем ки-

пячения в течение 40 минут на водяной бане (для удаления кислорода). Посев протея осуществляют в конденсационную воду скошенного МПА (по Шукеви-

чу). При этом практически вся скошенная часть остается незасеянной, чтобы в дальнейшем выявить ползучий рост протея, отличающегося высокой подвиж-

ностью. После посева агар для анаэробов помещают в анаэростат, откачивают воздух вакуумным насосом, заполняют анаэростат газовой смесью: 80% азота, 10% углекислого газа, 10% водорода. Посевы термостатируют при 370С в тече-

ние 2-7 суток.

II этап исследования.

18

Макро- и микроскопическое изучение характера роста на средах:

Бифидобактерии. На полужидкой среде Блаурокка образуют колонии в виде «тяжей», «гвоздиков» или шаровидных форм. Морфология: грамположи-

тельные палочки с раздвоением на одном или обоих концах. Спор и жгутиков не образуют.

Лактобактерии. На МРС растут серовато-белыми колониями. Морфоло-

гия: полиморфные грамположительные палочки от длинных и тонких до корот-

ких, неподвижные, спор не образуют.

Бактероиды. На агаре для анаэробов образуют мелкие и точечные коло-

нии от сероватого до черного цвета. Морфология: грамотрицательные неравно-

мерно окрашенные, полиморфные палочки. Могут варьировать от коккобакте-

рий до нитевидных форм. Есть подвижные и неподвижные варианты. Спор не образуют.

19

Эшерихии. На среде Эндо, как правило, образуют лактозопозитивные ко-

лонии, могут быть лактозонегативные варианты (не более 105 КОЕ/г).

Энтерококки (Е.faecalis, Е.faecium). На энтерококковом агаре образуют мелкие, выпуклые, сероватые колонии. Морфология: грамположительные кок-

ки, располагаются преимущественно попарно или в виде коротких цепочек; не-

подвижны, спор и капсул не образуют.

Стафилококки. Характеристика колоний и морфология описаны в учебно-

методическом пособии «Патогенные кокки и грамотрицательные бактерии.

Возбудители зоонозов».

Протеи. Характерной особенностью протея является ползучий рост (высо-

кая подвижность). Морфология: грамотрицательные палочки, средних разме-

ров, спор и капсул не образуют, подвижны.

20