Лабораторная диагностика оки

Диагностика строится с учетом анамнестических, клинических и лабораторных данных.Базисное исследование при подозрении у больного на кишечную инфекцию включает в себя:

• общий анализ крови

• общий анализ мочи

• копрограмму, которая назначается 3х-кратно

• бактериологическое исследование кала на кишечную группу 3х-кратно

• кал на определение вирусных антигенов (метод ИФА) или генетического материала возбудителей (ПЦР-диагностика)

В общем анализе крови при кишечных инфекциях, вызванных патогенной флорой, отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ. При вирусной диареи, в периферической крови определяется лейкопения с относительным лимфоцитозом, СОЭ может оставаться в пределах нормы. При условно-патогенных энтероколитах изменения в периферической крови, как правило, отсутствуют и только при тяжелых формах появляются сдвиги, характерные для бактериальной инфекции.

Изменения в общем анализе мочи могут регистрироваться при тяжелых формах независимо от возбудителя ОКИ в виде протеинурии, лейкоцитурии, незначительной эритроцитурии, что определяют как вариант «токсической» почки.

Изменения в копрограмме соответствуют уровню поражения кишечника: при энтерите характерно появление нейтрального жира, мыла, внеклеточного крахмала; при колите — слизи, лейкоцитов и эритроцитов.

Решающим моментом обнаружения этиологического фактора при кишечной инфекции является выделение возбудителя либо его антигенов, генетического материала. Для патогенной флоры и вирусов достаточно получить позитивный анализ однократно из фекалий больного.

Для подтверждения условно-патогенного энтероколита должно быть:

- отсутствие патогенной флоры при бакпосеве

- высев одного и того же возбудителя не менее чем в двух анализах кала

- микробная контаминация в количестве 10⁵ и более, либо массивный или обильный рост УПФ.

Дифференциальная диагностика ОКИ у детей

Хирургические заболевания: пилоростеноз, инвагинация кишечника, дивертикулит, полипоз, аппендицит 

Хронические расстройства питания: алиментарная диспепсия (погрешности питания), муковисцидоз, дисбактериоз кишечника, синдром мальабсорбции

 Парентеральная диспепсия на фоне сепсиса, пневмонии, пиелонефрита, отравление грибами

 Хронические воспалительные заболевания кишечника (ХВЗК) –язвенный колит, болезнь Крона.

 

Принципы лечения больных детей с ОКИ

Лечение больных проводится по протоколу, включающему 3 составные части. Лечебное питание базируется на оценке критериев тяжести и возрастных особенностей питания. При проведении этиотропной и патогенетической терапии учитывается критерий тяжести заболевания.

1. Лечебное питание

2. Этиотропная терапия

3. Патогенетическая терапия

 

1. Лечебное питание.

Лёгкая форма

До 1 года: убираются прикормы на 5 -7 дней, объём пищи уменьшают на 1 кормление или на 15-20% на 2 дня и увеличивают частоту приёма пищи до 5-6 раз. При естественном вскармливании сохраняется грудное молоко, а с целью устранения вторичной лактазной недостаточности назначают лактазар или лактаза-беби (по инструкции), при искусственном вскармливании можно перейти на адаптированные смеси с пробиотиками (например, кисломолочный НАН1 или НАН2).

После года – 4 стол.

Средне-тяжелая форма

До 1 года: объём питания снижают на 20-30% на 3 дня, прикормы убирают до выздоровления, орально питьё дробно часто. Питание добавляют постепенно по 10-20 мл в каждое кормление. По мере улучшения состояния устанавливается возрастной режим питания.

После года – 4А стол (протертый) на 3-5 дней, затем 4.

Тяжёлая форма

До 1 года: водно-чайная пауза на 4-6 часов, затем дробное питание по 10-20 мл каждые 2 часа. На 2-3 сутки переводим постепенно на объём пищи до 50 мл, т.е. суточный объём пищи снижен на 40-50%. С 4-5 дня увеличиваем перерыв между кормлениями через 3 часа, прибавляя объём при отсутствии срыгиваний.

После года – водно-чайная пауза 4-6 часов, со 2го дня кефир или биолакт по 100 мл через 3 часа, с 3 дня – по 200 мл, на 4 день – 4А стол и т.д.

Рекомендуемая диета детям старше года.

Можно:

-паровые нежирные сорта мяса

-нежирная отварная рыба

-омлет или суфле

-кефир и творог серии «АГУ» или «МУ»

-сливочное или растительное масло

-каши и вермишели на воде

-слизистые или протёртые овощные супы на некрепком мясном бульоне, с крупами или вермишелью, с гренками или фрикадельками

-отвар чёрной смородины и черники, кисели, сахар и мёд в ограниченном количестве

-сухари, хлеб вчерашний, печенье «Мария»

-чай, какао на воде, отвар шиповника тёплый

-запеканки из картофеля, кабачков, моркови, яблок

Нельзя:

-баранина, гусь, колбаса, ветчина, копчённости

-жареное мясо и консервы

-копчёная и солёная рыба, консервы

-сырые и вкрутую яйца, яичницу

-цельное молоко, сметана, сыр

-все другие жиры, кроме сливочного

-пшено, перловка, макаронные запеканки

-свекла, репа, редис, редька, огурцы, капуста, бобовые, дыня, сливы, виноград, зелень

-супы молочные, овощные, гороховые

-свежие фрукты, ягоды, варенье

-свежий хлеб, ржаной, сдобное тесто и торты

 -кофе, какао с молоком, газированные напитки, холодные напитки

Этиотропное лечение ОКИ у детей

Легкая форма на 5-7 дней назначают:

-Нитрофураны (нифуроксазид, фуразолидон, нифурател)

-Сульфаниламиды (ко-тримоксазол)

-Оксихинолоны (интетрикс)

В периоде реконвалесценции рекомендуется назначение пробиотиков или синбиотиков на 10-14 дней (линекс, нормобакт, аципол, эуфлорин).

Средне-тяжелая форма на 7-10 дней назначают:

-Аминогликозиды (амикацин)

-Амфениколы (левомицетин, после 3 мес.жизни)

-Цефалоспорины (2 поколения – цефуроксим, цефаклор; 3 поколения – цефотаксим, цефоперазон/сульбактам, цефиксим)

-ß-лактамные АБ (амоксициллин/сульбактам или клавуланат)

-гликопептиды (ванкомицин)

-оксазолидиноны (зивокс)

Препараты двух последних групп целесообразнее использовать при выделении грамположительной флоры, в частности, энтерококка.

Тяжелая форма

-Антибактериальная терапия на 10-14 дней (как при средней тяжести). Возможны комбинация или смена препарата на 5-7 день

-Применяют противогрибковый препарат (при обнаружении кандидоза).

При вирусных диареях применяли арбидол, анаферон, кипферон (самостоятельно смотри публикации).

Патогенетическая терапия ОКИ у детей

Патогенетическая терапия применяется базисно и направлена на быстрое купирование синдрома токсикоза и эксикоза. Общепризнанным фактом является использование энтеросорбции, коррекция микробиоценоза кишечника после антибактериальной терапии и ОКИ, ферментотерапия при нарушениях процесса всасывания и пр. Методы патогенетической терапии включают следующие этапы проведения:

1)Регидратация и дезинтоксикация

2)Энтеросорбция

3)Ферментотерапия

4)Иммунокоррекция

5)Коррекция биоценоза кишечника

6)Витамины, репаранты

Регидратация и дезинтоксикация

Оральная регидратация при ОКИ

1. Первичная регидратация – проводят в первые 4-6 часов и направлена на коррекцию водно-солевого дефицита

2. Поддерживающая регидратация – проводится до прекращения диареи и направлена на возмещение потерь воды и солей

Используют следующие растворы: регидрон, глюкосолан, оралит, ХиПП ОРС 200, раствор ВОЗ и др.

Наибольшее значении при лечении больных с тяжелыми формами отводится посиндромной терапии. Основным синдромом, который определяет тяжесть состояния у детей с ОКИ, является  токсикоз с эксикозом. Коорекция данного синдрома начинается еще на догоспитальном этапе путем назначения оральной регидратации, которая при наличии у ребенка эксикоза 1 или 2 степени может быть продолжена в условиях стационара. Оральная регидратация проводится в 2 этапа:

1 этап экстренная коррекция имеющегося дефицита жидкости, которая проводится первые 6 часов. Объем жидкости на каждый час высчитывается по формуле:

V= m х p х 10

6

m — масса ребенка в кг

p — процент потери массы тела (при эксикозе 1 — 5%, при эксикозе 2 — 10%)

10 — коэффициент пропорциональности

У детей 1го года жизни желательно 1/3 объема восполнять нейтральными растворами. Жидкость дается маленькими порциями 5-10-15 мл каждые 10-15 минут. Рвота не является противопоказанием для проведения оральной регидратации. При получении положительного эффекта (уменьшение или купирование симптомов эксикоза) следует перейти на поддерживающую оральную регидратацию: введение 50 мл (детям 1 полугодия) или 100 мл (детям 2 полугодия) жидкости после каждого акта дефекации.

Недостаток объема восполняется жидкостью, которая может вводиться перорально и/или парентерально. Энтерально можно вводить нейтральные растворы и солевые (регидрон, глюкосалан) в соотношении 2:1. Объем жидкости, вводимой парентерально, составит разницу между физиологическим объемом жидкости и объемом жидкости, полученным энтерально.

ПРИМЕР: ребенок 4 месяцев, массой 6 кг.

1. Физиологический объем питания составит 1/6 от массы тела, т.е. 1000 мл

2. Объем питания,  который необходимо назначить ребенку при среднетяжелой или тяжелой форме должен составить ½, т.е. 500 мл. Дополнительно энтерально назначаем воду в объеме 200 мл и регидрон в объеме 100 мл, в совокупности — 300 мл.

3. Физиологическая потребность в жидкости у ребенка данного возраста составляет 150 мл/кг (по Вельтищеву)  или 900 мл.

4. Объем жидкости, который надлежит ввести парентерально, составит:

1000 — (500+300) = 200 мл.

При отсутствии эффекта от оральной регидратации, при эксикозе 3 степени следует начать парентеральное введение жидкости. Расчет инфузионной терапии рекомендуется проводить по схеме Дениса, по которой в зависимости от возраста ребенка определяется суточный объем жидкости, объем внутривенной инфузии и объем коллоидных препаратов, восстанавливающих объём циркулирующей крови (ОЦК).