LEKTsIYa_Bronkhit_i_bronkhiolit

ЛЕКЦИЯ

Тема: 25. «БРОНХИТЫ. БРОНХИОЛИТ»

Воспаление слизистой оболочки бронхов без признаков пора­жения легочной ткани — одно из наиболее частых заболеваний нижних дыхательных путей у детей, служащее обычно проявлени­ем вирусной инфекции, реже — ее бактериальным осложнением. Заболеваемость бронхитом зависит от сезона года и эпидемиоло­гической ситуации. Максимальная заболеваемость отмечается у детей первых 2 лет жизни. У 20% детей раннего возраста с ОРВИ имеются явления бронхита. В среднем и течение года бронхит переносят около 10% детей.

Этиология и патогенез.

У детей бронхит вызывают вирусы и патогенные «респираторные» микроорганизмы. Реже причиной развития заболевания могут явиться неинфекционные факторы: химические, физические, аллергические и т.д.

Наиболее часто бронхит у детей вызывают вирусы гриппа, парагриппа, РС-, корона- и риновирусы, ECHO- и Коксаки-вирусы.

Среди бактериальных возбудителей лидируют пневмо­кокк (Streptococcus pneumoniae), гемофильная палочка (Haemophilus influenzae) и моракселла (Moraxella catarrhalis). В последние годы выявляются бронхиты, вызванные микоплазменной и хламидий-ной инфекциями. Бактериальная флора редко является единствен­ной причиной острого бронхита у детей, чаще она активизируется при повреждении слизистой оболочки дыхательных путей или нарушении проходимости бронхов (длительная интубация, трахео-стома, вдыхание раздражающих или ядовитых веществ, аспирация токсичного материала, привычная аспирация пищи, инородное тело, стенозирующий ларинготрахеит, парез дыхательных мышц и др.).

Бронхит сопутствует ряду «детских» инфекционных заболе­ваний: коклюшу, кори, дифтерии.

Развитию бронхита способствует загрязнение окружающей среды токсичными газами, дымом, различными аллергенами.

В значительной степени влияет и неблагоприятный микроклимат в быту: повышение температуры воздуха и влажности, печное отопление и особенно курение взрослых. Заболеваемость пассивных курильщи­ков растет параллельно с интенсивностью курения окружающих.

В случае острого бронхита отмечаются отек и гиперемия сли­зистой оболочки, гиперсекреция с выделением слизистого или слизисто-гнойного секрета, В тяжелых случаях может возникать глубокое поражение слизистой оболочки вплоть до ее отторжения (десквамации). Бронхоспазм, сопутствующий воспалению, усилива­ет нарушение бронхиальной проходимости. Возникает обструкция бронхов, проявляющаяся дыхательной недостаточностью. При 1-м эпизоде обструктивного бронхита бронхоспазм обычно выражен слабо, но при повторных респираторных инфекциях становится ведущим симптомом. У 30-50% детей с бронхитом эпизоды брон­хиальной обструкции повторяются, формируя гиперреактивность бронхов на внешние раздражители, прежде всего аллергены.

Острый, и также рецидивирующий бронхит чаще возникает у детей с хроническими очагами инфекции в придаточных пазухах носа, носоглотке, при нарушении носового дыхания, с аллергиче­ским фоном — при наличии пищевой, грибковой, лекарственной, бытовой аллергии.

Особая форма бронхита — бронхиолит, обычно обусловленный PC- и аденовирусной инфекцией, при которой воспалительный процесс локализуется в терминальных бронхиолах, что выключает из работы по газообмену ацинусы (конечная структура альвеоляр­ного дерева) с клинической картиной аналогичной пневмонии.

Бронхиолит, как и обструктивный бронхит, чаще регистрируется у детей грудного возраста. У детей старшего возраста в пато­логический процесс чаще вовлекаются верхние дыхательные пути. Микоплазменный бронхит в основном встречается у детей дошкольного и школьного возраста. У детей (вне зависимости от возраста) бронхит в связи с поражением реснитчатого эпителия, ответственного за эвакуацию слизи и механическое очищение, может осложняться развитием пневмонии.

Клиническая картина.

Выделяют бронхит первичный как само­стоятельное заболевание и бронхит вторичный, возникающий как осложнение при сердечно-сосудистой недостаточности, муковисцидозе и других патологических состояниях. Кроме того, с учетом клинико - морфологических особенностей различают острый (про­стой), острый обструктивный бронхит, бронхиолит и рецидиви­рующий бронхиты, включая хронический.

Основной симптом острого бронхита — кашель, В начале заболе­вания он сухой, навязчивый, со 2-й недели становится влажным и более мягким. При трахеобронхите кашель может сопровождаться ощущением сдавливания и болями за грудиной. Продолжительность кашля более 2 нед наблюдается у детей раннего возраста при бронхиолитах. У более старших детей кашель сохраняется до 1-1,5 мес в случае микоплазменной инфекции. При аускульта-ции легких у большинства детей выслушиваются сухие, крупно- и среднепузырчатые хрипы с обеих сторон. Характеристика хрипов меняется при кашле. Влажные мелкопузырчатые хрипы прослуши­ваются при бронхиолиге. Наличие хрипов в одном легком, осо­бенно у детей раннего возраста, требует исключения пневмонии. Мелкопузырчатые хрипы при одностороннем бронхите с пораже­нием мелких бронхов чаще бывают у детей дошкольного и старше­го возраста при микоплазменной инфекции.

Для обструктивного бронхита характерны небольшая одышка, учащение дыхания, удлиненный выдох с сухими и свистящими хрипами. Одышка чаще возникает в первые дни ОРЗ, нарастает постепенно (а не приступообразно, как при бронхиальной астме). Кашель сухой и редкий. Температура тела повышается до субфе-брильной (до 37,5 ^СС) и держится короткое время. Затрудненное дыхание с удлиненным выдохом сочетается со слышными на расстоянии «свистящими» хрипами. Грудная клетка вздута. При аускультации на фоне удлиненного выдоха выслушиваются сухие свистящие, реже — средне- и круппопузырчатые, а также еди­ничные мелкопузырчатые хрипы. Тяжесть состояния у больных обструктивным бронхитом обусловлена дыхательной недостаточно­стью при умеренной интоксикации. У большинства детей даже со значительной обструкцией самочувствие не страдает. Дыхательные нарушения сохраняются в течение 2—3 дней, хотя удлинение выдо­ха и свистящие хрипы могут прослушиваться в течение 1—2 нед.

При бронхиолите доминирует дыхательная недостаточность, как следствие распространенного поражения мельчайших брон­хов и бронхиол. Одышка до 70 ти дыханий и минуту, дыхание поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением «уступчивых» мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа. Развивается периоральный цианоз. Кашель сухой, высокой тональности. Нарастание дыхательных расстройств сопровождает­ся беспокойством ребенка, даже рвотой. Бронхиолит у детей чаще протекает на фоне субфебрильной или нормальной температуры тела. Лишь для аденовирусного бронхиолита характерна фебриль-ная температура в течение 2—5 дней. Грудная клетка вздута, как бы зафиксирована в положении глубокого вдоха с приподнятым плечевым поясом. Перкуторный звук с коробочным оттенком, границы сердечной тупости уменьшены, смещены вниз границы печени и селезенки. При аускультапин выдох удлинен, выслуши­ваются я большом количестве мелкопузырчатые и крепитирующие

хрипы. При PC-вирусной инфекции и парагриппе обструктив-ные проявления обычно исчезают не ранее чем через 5—7 дней. Аденовирусный бронхиолит протекает тяжелее и длительнее.

Общим в клинической симптоматике обструктивного бронхита и бронхиолита является наличие признаков ДН.

Рецидивирующий бронхит — бронхит, повторяющийся 3-4 раза в течение 1—2 лет. Может быть обструктивным и необструктивным. Вероятность его развития тем выше, чем чаще ребенок болеет респираторными инфекциями. Клиническая симптоматика такая же, как и при остром бронхите. Характерен длительный влажный кашель со слизистой или слизисто-гнойной мокротой, нередко выявляют аденоидит и синусит.

Вне рецидива общее состояние страдает мало, наблюдается повышенный кашлевой рефлекс при охлаждении, физической нагрузке, нервно-психическом напряжении.

Гематологические сдвиги при всех формах бронхита непосто­янны, регистрируются в острый период: повышенная СОЭ при нормальном или пониженном числе лейкоцитов, нейтрофилез и эозинофилия.

Рентгенологические изменения при остром бронхите: усиле­ние легочного рисунка, чаще в прикорневых и нижнемедиальных зонах, симметрично с обеих сторон. При обструктивном бронхите появляется вздутие легких с более выраженным бронхососудистым рисунком.

При бронхите, продолжающемся более 2 нед, следует исключить пневмонию, инородное тело бронхов, аспирационный синдром, муковисцидоз, врожденные аномалии трахеобронхиального дерева, первичный иммунодефицит, гастроэзофагеальный рефлюкс, аха-лазию кардии; в случае их отсутствия вероятен диагноз рецидиви­рующего бронхита. .

Лечение и уход.

Ребенку показаны щадящий режим, оптимальная тем­пература воздуха в помещении 18—20 °С при влажности до 60%.

По показаниям проводится противовирусная терапия, которая может включать: 1) лекарственные средства — Арбидол*, риман-тадин, тилорон (Амиксин*) у детей старше 7 лет; 2) интерфероны и их индукторы — интерферон альфа (Интерферон человече­ский лейкоцитарный*, Виферон*), меглюмина акридонацетат (Циклоферон*) и др. Острый и обструктивный бронхит у детей, тем более вирусной этиологии, в большинстве случаев не требует антибактериальной терапии. Для профилактики бактериальных осложнений возможно применение местных антибактериальных средств, например фузафунгина (детям старше 2,5 лет). Это мест­ный антибактериальный препарат с противовоспалительным действием. Размер частиц ингалируемого препарата меньше 1 мкм, что обеспечивает поступление фузафунгина даже в плохо венти­лируемые участки респираторного тракта, в связи с чем снижается потребность в системных антибиотиках.

Но без антибиотиков нельзя обойтись при бронхите, осложнен­ном бактериальной инфекцией (интоксикация, гематологические сдвиги) или при наличии очага бактериального воспаления: отита, ангины, лимфаденита и др.

Используются 3 группы антибиотиков (препараты группы золото­го стандарта): р-лактамные антибиотики (ингибиторозащищенные пенициллины), цефалоспорины II—III поколения и макролиды. В домашних условиях возможно применение бензилпенициллина и его аналогов. Удобны для педиатрии пероральные лекарственные формы пенициллинов и цефалоспоринов, и прежде всего препараты, выпускаемые в виде растворимых таблеток (например, Флемоксин Солютаб* или Флемоклав Солютаб*), что существенно улучшает условия применения антибиотиков.

Симптоматическое лечение направлено на устранение бронхоспазма и кашля.

При обструктивном синдроме используют ингаляции брон-холитиков (сальбутамол, Беродуал*) через небулайзер, с учетом тяжести состояния добавляют ингаляции суспензии будесонида (Пульмикорта*) и др.

Противокашлевые препараты. Их применение у детей требует осторожности и не всегда является необходимым. Тем не менее назначаются противокашлевые препараты как центрального действия (опиоидные — кодеинсодержащие и неопиоидные — бутамират (Синекод*), глауцин, окселадин), так и периферического (преноксдиазин, леводропропизин) действия.

Муколитики и отхаркивающие средства. Мукоактивные пре­параты прямого действия разжижают слизь за счет деполиме­ризации макромолекул секрета вследствие разрыва дисульфид-ных связей. Они оказывают отхаркивающее, секретомоторное, муколитическое, противокашлевое и антиоксидантное действие, стимулируют выработку сурфактанта. Основной препарат этой группы — ацетилцистеин (АЦЦ*, Флуимуцил* и др.). Муколитики непрямого действия снижают адгезию секрета, деполимеризуют мукопротеиновые и мукополисахаридовые волокна, содержащие­ся в мокроте. Оказывают секретолитический, секретомоторный и противокашлевой эффект. Основные препараты этой группы — бромгексин и амброксол (Лазолван*, Халиксол*, Амросан* и др.). Мукорегуляторы (а также мукоактивные препараты непрямого действия) регулируют выработку секрета железистыми клетками. Нормализуют реологические параметры секрета, ускоряют мукоцилиарный транспорт, оказывают противовоспалительное действие. Препараты данной группы — производные карбоцистеина: карбоцистеин (Флюдитек* и др.).

Назначают традиционные отхаркивающие средства рефлектор­ного действия — растительные (экстракт корней алтея лекарствен­ного, корни солодки, трава тимьяна ползучего, трава термопсиса и др.) и препараты из них — Грудной эликсир*, Стоптуссин*, Мукалтин*, грудные сборы, отхаркивающие средства на основе глицеринового эфира гвиакола (гвайфенезин). Детям с проявле­ниями аллергии их назначают с осторожностью. Отхаркивающие препараты растительного происхождения следует принимать каж­дые 2 ч. Проводят ингаляции с 1—2% растворами натрия гидрокар­боната, натрия йодида и др.

Комбинированные препараты (сироп Аскорил* и др.), исполь­зуемые в последнее время, могут включать различные отхарки­вающие, противокашлевые, спазмолитические и другие средства. Следует иметь в виду, что при их назначении необходим индиви­дуальный подход.

Принципы применения отхаркивающих и мукоактивных средств у детей:

• у большинства отхаркивающих средств лечебный эффект обычно наступает не сразу, а на 2-4-й день лечения;

• наличие бронхиальной обструкции ухудшает эвакуацию мокроты и требует сочетания отхаркивающих средств с бронхолитиками при обязательном увлажнении дыхательных путей;

• использование атропиноподобных и анти гистаминных средств I поколения при кашле нецелесообразно, так как у детей воз­никает «подсушивающий» слизистую оболочку эффект, сгу­щается мокрота, затрудняется ее эвакуация;

• отхаркивающие-средства не следует сочетать с седативными и противокашлевыми препаратами;

• применение противокашлевых и отхаркивающих средств для эффективного разжижения и эвакуации мокроты требует адекватной гидратации — детям назначают обильное питье (минеральная вода, чай, компот, морс, отвар сухофруктов и т.д.) в объеме, превышающем норму в 1,5—2 раза;

• детям раннего возраста, а также при выраженном рвотном рефлексе и риске аспирации противопоказаны отхаркиваю­щие препараты, увеличивающие объем секрета, усиливающие рвотный и кашлевой рефлексы;

• при назначении отхаркивающих препаратов возможно резкое, непредсказуемое снижение вязкости мокроты и значительное увеличение ее количества, что проявляется усилением кашля,

одышки, ухудшением общего состояния ребенка; в таких слу­чаях необходима отмена препарата или снижение дозы.

В случае бронхита с обильным отделением мокроты показаны вибрационный массаж и постуральный дренаж, которые проводят после приема отхаркивающих средств.

Ребенка с обструктивным бронхитом и ДН необходимо прежде всего успокоить, ограничить манипуляции; организуют кислородо-терапию (под тентом, через носовой катетер), предлагают теплое питье (температура выше 28 °С). В редких случаях, при отсутствии эффекта от проводимого лечения, особенно при бронхиолите, вво­дят преднизолон.

Лечение детей, страдающих рецидивирующим бронхитом при обострении такое же, как при остром бронхите. В дальнейшем активно проводят восстановительные процедуры, санацию очагов инфекции. Ребенка наблюдает врач-пульмонолог.

Прогноз благоприятный.