учебник -5-575

в центральной окклюзии, а также при физиологическом покое нижней челюсти.

Графические методы исследования. К графическим методам исследования функции зубочелюстной системы относят запись движений нижней челюсти, миографию (механографию, электромиографию), артрографию.

Дисфункциональное состояние височно-нижне- челюстного сустава. Возникновение дисфункциональных состояний ВНЧС на фоне нарушений нейромышечного комплекса обычно связывается с различными причинами, либо инициирующими факторами: психогенный фактор (стрессы, истерические кризы, гримасы), факторы механической перегрузки мыши, связанные с длительным односторонним типом женания, профессией (держание в зубах мундштука у подводников, водолазов), тяжелым физическим трудом (молотобойцы), функциональные и органические изменения в различных отделах центральной и периферической нервной системы, окклюзионные нарушения (аномалии прикуса, преждевременные контакты в зубных рядах, скользящий прикус), ошибки при зубном протезировании, простудные заболевания.

Причину развития дисфункции в большинстве случаев удается выявить при сборе анамнеза заболевания. Она может проявляться в виде различных симптомов: боль в мышцах, шум в ушах, глоссалгии, глоссодинии и т. д., при отсутствии рентгенологических изменений в суставах и окклюзионных нарушений. Наиболее частыми причинами являются мышечный спазм, нарушение координации мышечных сокращений, перенапряжение или атония мышц.

Однако, нарушения функции нейромышечного комплекса очень редко развиваются изолированно. Чаще они сочетаются с нарушением окклюзионных соотношений, а также элементов сустава, характерных для снижающегося прикуса или дистального сдвига нижней челюсти.

Одним из самых частых видов дисфункции являются парафункции жевательных мышц и языка, к которым относится, например, бруксизм, встречающийся у 21% юношей и у 6% людей старшего возраста.

Лечение больных с нейромускулярным синдромом направлено на устранение причины, если она продолжает действовать.

Специальное стоматологическое лечение направлено на нормализацию окклюзии и артикуляции путем пришлифовки, протезирования, при необходимости — миогимнастика и физиотерапия.

Особенности ортопедической помощи больным с нарафункциями довательных мышц. Этиология парафункций жевагельных мышц, в отличие от клинической картины этой патологии, недостаточно изучена. С учетом ведущего симптома выделяют следующие основные клинические формы парафункций; сжатие зубов, беспищевое жевание и бруксизм. В клинической картине парафункции на пер-

вое место выступает повышенная стираемость эмали и дентина зубов, которая вначале приводит к исчезновению бугорков, а затем — к образованию гладкой поверхности, иногда с наличием кратерообразных углублений и островков оставшейся эмали.

К особенностям оказания ортопедической помощи больным с парафункциями жевательных мышц относятся: 1) снятие боли в жевательных мышцах и нормализация ВНЧС; 2) устранение окклюзионных нарушений; 3) профилактика дальнейшего стирания зубов; 4) ранее протезирование при наличии дефектов зубных рядов в любом возрасте; 5) расширение показаний к шинированию зубов при появлении первых признаков первичного травматического синдрома.

Для устранения боли и спазма жевательных мышц можно рекомендовать окклюзионную каппу на зубной ряд нижней челюсти из быстротвердеющей пластмассы. Предварительно, по альгинатным оттискам изготавливают модели из высокопрочного гипса. Для выявления пути наложения каппы зубной ряд изучают в параллелометре. Очерчивают межевую линию и, отступя от нее на 1 мм вниз, проводят границу каппы, которую окантовывают воском. Подготовленную таким образом модель гипсуют в артикулятор типа «Гизи-симплекс», при определенной ранее величине разобщения зубных рядов. Разобщение на каппе должно превышать на 2—3 мм величину свободного межокклюзионного пространства. Окклюзионную поверхность вспомогательной модели смазывают раствором жидкого стекла или другим изоляционным материалом. Подготовленную обычным способом пластмассу «Ре- донт-02» помешают на модель, смыкают артикулятор и воспроизводят боковые движения нижней челюсти. Излишки пластмассы по границе каппы убирают. После полимеризации каппу отделывают и полируют. Изготовленная таким образом каппа легко накладывается и хорошо фиксируется на зубах. Для контроля и коррекции окклюзии пациентов осматривают на следующий день. В дальнейшем контрольные осмотры проводят еженедельно.

Через 5—7 дней пользования каппой боль в жевательных мышцах обычно исчезает, а через 3—4 недели значительно уменьшаются парафункции. Улучшение мышечной деятельности наступает через 3—4 месяца пользования каппой.

Одновременно пациентам рекомендуют использовать дома сухое тепло. При наличии стойкой боли применяют ионофорез 5% раствора салицилата натрия на область ВНЧС, диадинамические и флюктуирующие токи. По согласованию с психиатром или невропатологом больным можно назначить малые транквилизаторы, которые помимо седативного эффекта, оказывают миорелаксирующее действие.

Особая роль в патогенезе парафункции жевательных мышц принадлежит окклюзионным нарушениям. Определяются три типа таких нарушений: I) преждевременные контакты при центральной окклюзии; 2) преждевременные контакты, но со-

провождающиеся небольшим смещением нижней челюсти при смыкании зубов (направляющие преждевременные контакты); 3) артикуляционные препятствия, мешаюшие движению нижней челюсти (острые края кратерообразных углублений, деформации зубных рядов).

Методика сошлифовывания преждевременных контактов, имеющих место при центральной окклюзии, не отличается от общепринятой.

При протезировании зубов и зубных рядов у больных с различными формами парафункций жевательных мышц следует отдавать предпочтение литым конструкциям, которые позволяют проводить коррекцию окклюзии на готовом протезе. Применение протезов из золотого сплава необходимо ограничить, так как он быстро стирается. Это приводит к появлению преждевременных контактов, развитию деформаций, нарушению движений нижней челюсти.

Другой особенностью протезирования больных спарафункциями жевательных мышц является обязательное замещение дефектов зубного ряда, образовавшихся от потери даже одного моляра. Это — часть профилактики деформаций, появления преждевременных контактов, функциональной перегрузки пародонта зубов, ограничивающих дефект.

Поскольку при парафункциях имеет место поражение пародонта (первичный травматический синдром), показания к шинированию отдельных групп зубов или всего зубного ряда следует расширить. Мы считаем целесообразным шинирование не только тогда, когда появились первые признаки подвижности, но и в то время, когда обнаружилась атрофия десны, лунки и тем самым изменилась биомеханика зубов. Увеличение клинической коронки способствует развитию травматической окклюзии. Предупредить ее можно только своевременным шинированием. В этом случае полезны съемные шины.

В съемных протезах следует применять только пластмассовые зубы, так как стирание их компенсирует действие чрезмерных и неестественных по направлению сил, что в свою очередь снимает нагрузку и сохраняет альвеолярный отросток. Применение фарфоровых зубов будет ускорять атрофию альвеолярного отростка, так как эти зубы устойчивы к стиранию. У больных с полной потерей зубов необходимо шире применять объемное моделирование, с целью достижения хорошей фиксации и стабилизации протезов.

Ортопедическая помощь, таким образом, рассматривается как мера профилактики функциональной перегрузки пародонта, а следовательно, и как мера профилактики разрушения зубных рядов. Больные с парафункциями жевательных мышц нуждаются в диспансерном наблюдении. Это объясняется сложностью клинической картины, быстрыми ее изменениями, возможностью усложнения самих парафункций.

Окклюзионные изменения, однако, не всегда приводят к нарушениям функции мышц и сустава, так как зубочелюстная система обладает адаптаци-

ей. В этом плане важнейший фактор — психическое состояние. Эмоциональное напряжение уменьшает возможности функциональной адаптации зубочелюстной системы.

Некоторые критерии диагностики психосоматических расстройств. Многочисленные публикации последних лет свидетельствуют о важном значении психосоматических факторов в возникновении мы- шечно-суставных дисфункций при нарушениях окклюзии.

Психосоматические заболевания вызывают гипертонус жевательных мышц и снижают адаптационную устойчивость к окклюзионным нарушениям. Лечение таких больных должно быть психоневрологическое и соматическое. Любые стоматологические манипуляции могут вызвать иатрогенные заболевания. К сожалению, эти больные выявляются после неоднократного, безуспешного применения различных методов стоматологического лечения, когда у врача возникает чувство отчаяния, а у больного — недоверие к врачу. Поэтому необходимо применять психологические методы исследования, чтобы выявить больных до того, как они будут подвергнуты ортопедическому лечению, успех которого маловероятен.

Существуют различные методы психологического исследования, среди которых применяется методика MMPI (миннесотский многопрофильный личностный тест) в различных модификациях. Методика представляет собой утверждения, касающиеся общего состояния здоровья, сердечно-сосудистых, желу- дочно-кишечных, мочеполовых, неврологических и прочих расстройств, сексуальных и семейных отношений, привычек, навязчивостей, страхов, галлюцинаций, общих социальных и моральных установок, самооценки и др. Профиль личности выводится на основании математической обработки, разложенных испытуемым на «верные» и «неверные» по отношению к нему карточек с утверждениями.

Профиль MMPI составляют 10 основных шкал: ипохондрии, депрессии, истерии, психопатии, му- жественности-женственности, паронойи, психастении, шизофрении, гипомании, интраверсии.

Любые стоматологические вмешательства, кроме неотложной помощи, в стадии депрессивного состояния противопоказаны. В стрессовых ситуациях любой протез воспринимается негативно. План и время проведения ортопедического вмешательства должны определяться в зависимости от самочувствия больного, его профессиональной деятельности и личной жизни. Стоматологическая санация, требующая длительного периода времени (месяцы), включает эндодонтию, удаление зубов, лечение заболеваний пародонта, ортопедическую помошь (иммедиат-протезы, постоянные протезы), то есть каждое мероприятие может дать обострение. Когда лечение совпадает со временем психических стрессовых нагрузок (экзамены, уход на пенсию и др.), отсутствует адаптация к протезу как к инородному телу, даже если работа

выполнена отлично. При этом конфликтные ситуации развиваются бурно и остро.

Имеются следующие критерии, с помощью которых стоматолог может заподозрить психосоматические нарушения (диагностика таких нарушений должна основываться на сумме критериев).

1. Бросающееся в глаза несоответствие между большим количеством жалоб и отсутствием (или незначительной выраженностью) окклюзионных нарушений. Возможен дисморфофобический синдром - боязнь какого-либо дефекта.

Различают истинную, ложную и сверхценную дисморфофобию. Истинная — действительно есть какой-либо дефект (неправильный прикус, рубцы на коже лица и т.д.). Сверхценная — незначительный дефект, рубчик при скрытых психопатиях, у лиц тревожных, впечатлительных. Ложная — отсутствие дефекта, но больной убежден в его существовании: «есть запах изо рта», «в челюсти гнойник — разрежьте и убедитесь». Это галлюционаторные бредовые трактовки (возможны при депрессии и шизофрении).

Можно наблюдать больных, предъявляющих жалобы на неудобство при пользовании протезами, «завышение» или «занижение» прикуса, ассиметрию лица («смещение носа в сторону») после фиксации мостовидных протезов, коронок. К примеру, пациент может неоднократно переделывать мостовидный протез для верхней челюсти, так как по его мнению, «из-за протеза верхняя челюсть падает вниз», хотя при объективном исследовании: нарушений окклюзии нет, стоматологический статус - без патологии. Заключение психиатра: астено-не- вротический синдром, депрессивное состояние на фоне соматического заболевания.

2.Несовпадение зоны боли и неприятных ощущений с зонами соматической и вегетативной иннервации. Эти ощущения часто находят отражение

вдетальном описании больным своих ощущений: «обруч сдавливает голову», «язык не помещается во рту*, «стрела проходит от подбородка на лоб» и т.п.

3.«Текучесть» жалоб, частые изменения локализации боли. Например, утром боль в области ВНЧС, вечером — в зубе верхней челюсти слева, затем справа, на противоположной челюсти. Зубы лечат, депульпируют, удаляют, а боль перемещается

всоседний интактный зуб.

4.Собственная концепция причин и методов заболевания. Никакое лечение не помогает. Больные раздражительны, слабодушны, обсуждают лечение, говорят, что их «неправильно лечат», имеют множество протезов, изготовленных в разных клиниках, ставят себе сам и диагнозы: «вывих челюсти», «снижение прикуса» и т.п.

Больные с истерией и симулянты, как правило, не могут выразить эмоциональное страдание, которое соответствовало бы описываемой ими боли.

5. Фиксация на неприятных ощущениях. Зубы, сустав и стоматолог занимают особое место в жизни больного. Страдающие канцерофобией больные

требуют к себе особого внимания. Они отмечают, что раньше они были полны энергии, а теперь печальны и бездеятельны. Особенно им тяжело вечером, в конце недели, в праздничные дни. Описаны случаи суицидальных попыток из-за «некачественных» протезов, которыми они уже много лет без жалоб пользовались.

6. Связь жалоб с жизненной ситуацией и биографией. Если причина заболевания неясна, то возникает мысль о его связи с определенной ситуацией: смена работы, смерть близкого человека, уход на пенсию, смена жилья (даже с улучшением). В литературе эти факторы рассматриваются как провоцирующий момент депрессий (В. А. Хватова).

Диагноз подтверждается тем, что транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики способствуют уменьшению и исчезновению неприятных ощущений и боли в области жевательных мышц и сустава.

При выраженной астенической симптоматике рекомендуют назначать сиднокарб, который, кроме психостимулирующего, имеет антидепрессивное влияние. Если стоматолог не обращает внимания на субъективную оценку больным своей боли, не учитывает вышеназванные критерии, то возникают диагностические и лечебные ошибки.

Вывихи и подвывихи. Вывих — стойкое смещение суставной головки за пределы ее физиологической подвижности, вызывающее нарушение функции сустава. Полный вывих — полное нарушение соприкосновения суставных поверхностей. Суставная головка располагается на передней поверхности суставного бугорка. При неполном вывихе (подвывихе) сохраняется частичный контакт суставных поверхностей, но в несоответствующих местах (суставная головка устанавливается у вершины или слегка заходит за вершину суставного бугорка). Движения нижней челюсти сопровождаются щелканьем, что связано с перемещением головки через бугорок или передний полюс диска; такой сустав называют «щелкающим». Вершина суставного бугорка уплощена, как бы сошлифована головкой. Вывихи бывают врожденные, травматические, привычные, застарелые и патологические.

Травматические вывихи связаны с форсированным насильственным движением в суставе. Это происходит в случае удара по подбородку, крике, зевании, рвоте, чрезмерном открывании рта во время стоматологических и других операций в полости рта. (удаление зуба, снятие слепков, препарирование зубов, тонзиллэктомия), зондировании желудка, приступах бронхиальной астмы. С учетом времени, прошедшего с момента травмы, вывихи делят на острые и застарелые.

Застарелый вывих — это вывих, вправление которого, проводившееся неоднократно, не увенчалось успехом. В отечественной и зарубежной литературе описаны единичные случаи двусторонних застарелых вывихов нижней челюсти кпереди, ко-

торые оказывались невправленными от нескольких дней до 3~4 и даже 16 мес.

Привычные вывихи возникают при ревматизме, эпилепсии, подагре, в результате травматичного вправления острого вывиха или недостаточной по срокам фиксации. Вывихивание суставной головки происходит без видимого внешнего насилия, при обычном жевании в связи с растяжением связочного аппарата сустава. Они возникают несколько раз в день и легко устраняются самим больным. В этиологии привычных вывихов определенную роль играют конституционные и наследственные факторы (слабость связочного аппарата, малая высота суставного бугорка).

Причиной хронических вывихов являются последствия острых и хронических заболеваний сустава, деформирующие артрозы.

Для привычных вывихов характерны чрезмерные экскурсии суставных головок при открывании рта. В момент, когда головки проходя] через вершину суставных бугорков, они скачкообразно перемещаются, а при пальпации сустава и даже на слух определяются щелчки. При максимальном открывании рта расстояние между центральными резцами достигает 6—8 см.

Ортопедическиемероприятиязаключаются виммобилизации сустава на более или менее длительный срок после вправления вывиха или в создании препятствия для широкого открывания рта и исключения возможности повторного вывиха. Для этой цели применяется праща, связывание зубов. Более рациональными в эстетическом и функциональном отношении являются аппараты типа приспособления по Ю. А. Петросову или другие (рис. 447).

Удобным для пациента, нетрудоемким при изготовлении, простым и доступным для каждого врача является метод лигатурной повязки-ог- раничителя, накладываемой на две пары зубовантагонистов.

Для ограничения движений нижней челюсти берут капроновую нить диаметром до 0,4 мм, вводят в межзубный промежуток. С небной или язычной стороны конец лигатуры обводят вокруг шейки одного зуба и выводят через соседний межзубной промежуток в преддверие полости рта. Затем этот же конец лигатуры проводят ниже или выше второ^ го конца нити и вводят в соседний межзубной промежуток у второго зуба.

С небной стороны лигатуру обводят вокруг шейки второго зуба и выводят ее конец через первый межзубной промежуток так, чтобы поперечный отрезок нити располагался между ее концами и один конец нити был длинее другого. Концы нити связывают между собой так, чтобы они плотно фиксировались на коронках зубов (рис. 448, а). Далее длинным концом лигатуры точно таким же способом связывают одноименные зубы-антагонисты противоположной челюсти, оставляя между ними нужное расстояние (рис. 448, б).

Правильно наложенная повязка обеспечивает ограничение подвижности нижней челюсти в течение 6-8 нед. Если щелчки в височно-нижнечелюстном суставе возникают в результате дискоординации сокращений жевательных мышц, необходимо объяснить пациенту, как устранить или уменьшить щелканье в суставе.

Врач фиксирует внимание больного на необходимости устранения привычных, неправильных движений нижней челюсти и обучает его плавным движениям нижней челюсти, при которых не возникает щелканья в суставе. Успех лечения будет в

значительной степени определяться отношением пациента к назначениям врача, касающимся нормализации функции жевательных мышц. Первую неделю рекомендуют открывать рот до пределов, не допускающих появления щелчка. Обычно пациент может вовремя остановиться, так как точно знает момент появления щелчка. Затем пациент должен избавиться от скользящих движений нижней челюсти кпереди и освоить шарнирные движения нижней челюстью вверх и вниз, не смещая при этом ее вперед. Как только будут отработаны эти движения, пациента просят положить указательные пальцы на область расположения головок нижней челюсти так, чтобы он мог чувствовать их движение при открывании и закрывании рта. Затем внимательно наблюдая за движением головок нижней челюсти, пациент медленно опускает и поднимает нижнюю челюсть, замечая при этом все необычные движения головок вперед или в сторону. Когда пациент научится ощущать характер движения головок нижней чел юсти и время появления щелчка, врач помешает свой палец на подбородок и медленно производит шарнирные движения нижней челюсти до тех пор, пока пациент не усвоит их. Затем, взяв подбородок большим и указательным пальцами правой или левой руки, пациент сам поднимает и опускает нижнюю челюсть. При этих движениях не должны возникать щелчки. Если щелчки отсутствуют только при небольшом объеме открывания рта, то увеличивать открывание рта следует постепенно.

В течение 3—4 нед. врач рекомендует пациенту ежедневно 5—6 раз в сутки по 5—10 мин выполнять перед зеркалом комплекс шарнирных, боковых и передних движений нижней челюсти, которые не должны сопровождаться щелканьем в суставе.

Наряду с несъемными, существуют съемные аппараты для ограничения открывания рта. Одним

из таких аппаратов является съемная пластинка для верхней челюсти с пелотом — отростком (несъемным или съемным), в частности по Шредеру, укрепляемым с вестибулярной стороны и направленным дистально к передней поверхности венечного отростка. Так как пелот съемный, его форму и поверхность по мере надобности можно легко корригировать путем наслоения пластмассы. Пелот укреплен на пружинящей металлической пластинке. Аппарат Ядровой является модификацией надесневой шины Ванкевич с небольшими двусторонними валиками в задних отделах шины, около дистально-шечных поверхностей вторых моляров и с накусочной площадкой в области резцов.

Вначале изготовляют зубо-десневую шину из пластмассы на верхнюю челюсть, припасовывают ее в полости рта, затем наслаивают на нее быстротвердеющую пластмассу в области дистально-щеч- ных поверхностей вторых моляров и небной поверхности резцов и предлагают больному несколько раз сомкнуть и разомкнуть зубы. При этом на задней поверхности шины получаются отпечатки слизистой оболочки, покрывающей передние поверхности ветвей нижней челюсти. Этим создаются плоскости ограничения и скольжения для движений нижней челюсти. Кроме того, формируется накусочная площадка в области фронтальных зубов. После затвердения пластмассы аппарат отделывают и полируют.

При щелкающем суставе состояние подвывиха устраняют протезированием (повышением прикуса) или лечением основного заболевания -ревма- тизма, нарушения солевого обмена и др. и созданием условий покоя для сустава, на 1-2 мес при помощи временных ортопедических аппаратов.

Артриты и артрозы. Это воспалительный или дистрофический соответственно процесс в суставе. Диагноз «артрит» ставится необоснованно часто, при наличии у пациентов любых болевых ощущений в области сустава. По данным Н. А. РабухиноЙ, почти в 96% случаев заболевание под этим диагнозом является либо функциональным нервно-мы- шечным нарушением, либо дегенеративным поражением.

Истинные артриты встречаются довольно редко и могут быть обусловлены следующими причинами: распространением на сустав воспалительных процессов из окружающих тканей при остеомиелите, флегмоне, паротите, отитах; в результате травмы сустава; гематогенные артриты при детских инфекционных заболеваниях, полиартрите, ангине, вирусном гриппе, реже при туберкулезе и сифилисе.

Рентгенодиагностика начальных стадий артрита крайне сложна. Единственным рентгенологическим проявлением при этом является нарушение экскурсий нижнечелюстной головки, а при дальнейшем прогрессировании воспалительного процесса появляется ее остеопороз. Позднее может

произойти неравномерное сужение суставной шел и, появляются краевые узуры нижнечелюстной головки и заднего ската суставного бугорка.

Более частым заболеванием височно-нижнече- люстного сустава является артроз или деформирующий артроз. Оба имеют дегенеративный характер и принципиально мало отличаются. К артрозу могут привести: частые микротравмы сустава при аномалиях прикуса, нарушения артикуляции, неправильное одностороннее жевание, ошибки в протезировании зубов, ушибы, переломы, гипертонус жевательной мускулатуры, инволютивные изменения, гормональные нарушения.

Наиболее правильные клинико-рентгенологи- ческие представления о дегенеративных поражениях принадлежат в отечественной литературе Д. Г. Рохлину, который рассматривает такие заболевания как невоспалительные по своей природе явления преждевременного старения. В соответствии с этим дегенеративные процессы развиваются тогда, когда нарушается весьма тонкое равновесие между нагрузкой, падающей на сустав и физиологической выносливостью его тканей. Следовательно, могут быть 2 основных причинных момента:

—нагрузка падает на измененные хрящевые ткани сустава

—или при их нормальном состоянии увеличивается нагрузка

—сочетание обоих факторов.

Костная ткань приспосабливается к перегрузке либо путем увеличения площади суставных поверхностей, за счет образования краевых костных разрастаний — деформирующий артроз, либо путем уплотнения кортикальных пластинок, т. е. субхондралыюго склероза — артроз. Нередки случаи сочетания. Классические проявления артроза: хлопанье, щелканье, треск в суставе.

Принципиальное лечение заболеваний височнонижнечелюстного сустава (кроме опухолей) можно представить в виде трехэтапной схемы (В. А. Хватова, схема 20).

Ортопедическое лечение состоит в применении временных и постоянных лечебных аппаратов и протезов. Последние, восстанавливая целостность зубных рядов, предотвращают и задерживают патологические изменения височно-нижнечелюстного сустава после потери зубов. При частичном отсутствии зубов съемные конструкции должны быть опорными, чтобы препятствовать образованию и усугублению снижающегося прикуса, искусственные зубы — фарфоровыми. Опорными элементами могут быть литые кламмеры или окклюзионные накладки, телескопические коронки. Особое внимание следует обратить на создание надежной фиксации и стабилизации съемных протезов.

Показания к удалению зубов и устойчивых корней (особенно на нижней челюсти) максимально суживаются. Корни зубов могут быть использованы

для изготовления литых культовых вкладок, коронок, телескопической системы фиксации съемных протезов.

Если удалению подлежат зубы, удерживающие окклюзионную высоту, следует изготовить иммеди- ат-протез. Его накладывают на челюсть непосредственно или в ближайшие дни после удаления зубов.

Ортодонтическое лечение перед протезированием.

Аномалии зубочелюстной системы способствуют заболеваниям височно-нижнечелюстного сустава, так как создают препятствия для плавного скольжения

зубных рядов при жевании и вызывают смещения нижней челюсти, неблагоприятно отражающиеся на функции жевательных мышц и сустава.

Показания к ортодонтическому лечению при частичном отсутствии зубов и заболевании височ- но-нижнечелюстного сустава: 1) невозможность проведения ортопедического лечения без предвари - тельного устранения зубочелюстных аномалий и смещений нижней челюсти; 2) безуспешность ранее проводившегося физиотерапевтического, медикаментозного, ортопедического (без устранения аномалий) лечения.

Болезни пародонта — термин собирательный, объединяющий большую группу различных по этиологии и патогенезу поражений пародонта, главным образом по принципу локализации процесса и сходства симптомов или синдромов. Значение болезней пародонта как обтемедицинской проблемой объясняется, во-первых, их значительной распространенностью, во-вторых, потерей большого числа зубов и, в третьих, появлением очагов хронической инфекции в связи с образованием десневых и пародонтальных карманов и ролью их в снижении реактивности организма.

В нашей стране приняты терминология и классификация болезней пародонта, утвержденные на XVI пленуме Всесоюзного общества стоматологов (ноябрь 1983 г.). Классификация рекомендована для применения в научной, педагогической и лечебной работе. В приведенной ниже классификации использован нозологический принцип систематизации болезней, одобренный ВОЗ.

I. Гингивит — воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов и протекающее без нарушения целостности зубодосневого прикрепления.

Форма: катаральная, гипертрофическая, язвенная.

Течение: острое, хроническое, обострившееся, ремиссия.

Тяжесть процесса: легкий, средней тяжести, тяжелый.

Распространенность процесса: локализованный, генерализованный.

II. Пародонтит — воспаление тканей пародонта, характеризующееся прогрессирующей деструкцией периодонта и кости (в английской транскрипции классификации ВОЗ термин «пародонтит» является синонимом периодонтита, а «периодонтоз» — синонимом пародонтоза).

Течение: острое, хроническое, обострившееся (в том числе абсцедирующее), ремиссия.

Тяжесть процесса: легкий, средней тяжести, тяжелый.

Распространенность процесса: локализованный, генерализованный.

III. Пародонтоз — дистрофическое поражение пародонта.

Течение: хроническое, ремиссия.

Тяжесть процесса: легкий, средней тяжести, тяжелый.

Распространенность процесса: генерализованный.

IV. Идиопатические заболевания пародонта с прогрессирующим лизисом тканей.

V. Пародонтомы —опухоли и опухолеподобные процессы в пародонте.

Все заболевания пародонта делят на системные

и очаговые. К системным относятся пародонтоз и генерализованный пародонтит. Очаговые (локальные) болезни пародонта — это пародонтиты отдельных зубов и так называемый первичный травматический синдром, развивающийся при первичной травматической окклюзии.

Гингивиты — воспаление слизистой оболочки десны. Одной из причин развития катарального гингивита являются аномалии зубочелюстной системы, а также побочное действие протезов. Плохое гигиеническое состояние полости рта, особенно при наличии зубных протезов, считается одним из ведущих этиологических факторов. К местным причинам относят под- и наддесневой зубной камень, край искусственной коронки (широкий или длинный, рис. 448, 449), нависающие края пломб, вкладок, отсутствие межзубных контактов.

Некоторые клиницисты считают, что для искусственной коронки зуб можно препарировать до десны (рис. 449) и получить удовлетворительное прилегание к шейке зуба.

Рис. 448. Моменты обследования положения края коронки при гингивите:

а—удлиненный крайкоронки;

б—расширенныйкрайкоронки.

'

6

Рис. 449. Схема соотношений края искусственной коронки при сошлифовке зуба до ясеневого края:

а — край коронки, не погруженный под десну,прилегаеткзубу;б—погруженный под десну, не прилегающий к зубу и наносящийтравмудесне.

Отсутствие межзубных контактов обусловливает постоянную травму десневого сосочка и как следствие — воспалительный процесс. Механическая травма десневого края возможна и при отсутствии анатомического экватора коронки вследствие аномалийного развития или положения зуба. Зная функциональное назначение экватора — отведение пищевого комка от десневого края, становится понятным, почему изменение наклона коронковой части зуба обусловливает развитие гингивита (рис. 450). Гингивит вогшикаетпри плохой моделировке искусственных коронок, на которых не создан экватор, а следовательно, и контактный пункт.

Неплотно охватывающие клиническую шейку зуба искусственные коронки, так же как и удлиненный ее край, сдавливают маргинальный пародонт, где со временем развивается воспаление. Возникающий при воспалении отек тканей усугубляет травмирующее действие некачественной коронки. Край коронки из пластмассы, введенный в десневую бороздку, может вызвать гингивит, так как в ротовой полости, в десневой жидкости, пластмасса набухает и ее край увеличивается и оказывает давление на слизистую оболочку. Если в первых двух случаях развивается чаше всего острый серозный гингивит, то в последнем случае — хронический.

Гингивит может возникнуть под влиянием неточно созданного края съемного протеза и характеризуется серозным или гипертрофическим воспалением. Побочное действие протеза на маргинальный пародонт связано с принципиальной схемой конструкции съемного пластиночного протеза. Чтобы попять механизм возникновения травматического пародонтита, следует иметь в виду, что всякий протез, даже обладающий хорошей кламмерной фиксацией, во время жевания и глотания совершает микроэкскурсии в поперечном и вертикальном направлениях. На рис. 451, а, б представлена схема боковых экскурсий съемного пластиночного протеза. При сдвиге протеза вправо ущемляется десневой край с язычной стороны правых передних зубов; при движении протеза влево очаг поражения переносится на левую сторону. В любом случае десневой край оказывается ущемленным между двумя твердыми телами: протезом и зубом. На рис. 451, б представлена также схема поражения маргинального пародонта при вертикальных движениях протеза.

Маргинальные пародонтиты как проявление побочного действия протеза полностью устранить нельзя, но врач может ограничить область их распространения и не допустить развития тяжелых язвенных форм.

К профилактическим мероприятиям, предупреждающим развитие гингивита травматического гепеза, следует отнести: 1) своевременное лечение аномалий положения зубов и развития челюстей; 2) создание контактных пунктов при пломбировании кариозных полостей; лечение предпочтительнее проводить вкладками; 3) применение литых вкла-

док при лечении пришеечного кариеса, реже — композитных материалов (пломбы из пластмассы противопоказаны); 4) строгий контроль качества искусственных коронок: восстановление анатомической формы зуба (особенно экватора), длины и ширины пришеечной части коронки. В зубную бороздку можно вводить только металлический каркас коронки, облицовочный материал доводят до десневого края, без навесов над ним. В перспективе профилактическое значение приобретает отказ от применения коронок из акриловой пластмассы, штампованных коронок, в том числе от коронок с облицовкой по Белкину.

Для профилактики развития гингивита при использовании съемных протезов получение слепков допустимо только после полного устранения воспаления в маргинальном пародонте. Не менее важным профилактическим мероприятием является приме-

Рис. 450. Направление смещения пищевого комка при хорошо выраженном клиническом экваторе коронки зуба (а) и при его отсутствии (б), приводящее к травме деснепого края.

Рис. 451. Схемы механизма действия протеза на краевой пародонт. Механизм повреждения краевого пародонта при правом (а) и левом (б) боковом и вертикальном (в) сдвиге протеза. Участки травмы заштрихованы.

нение бюгельных протезов вместо пластиночных, естественно, в соответствии с медицинскими показаниями. Если показаны пластиночные протезы, то точное соблюдение границ протеза, степени и уровня прилегания его к твердым тканям также является мерой профилактики гингивита.

Функциональная травматическая перегрузка пародонта. Среди местных причин особое место в этиологии и патогенезе болезней пародонта занимает функциональная травматическая перегрузка. Для правильного понимания ее развития, а также сути и значения ортопедических методов лечения болезней пародонта необходимо учитывать важнейшую специфическую функциональную особенность зубочелюстной системы, отличающую ее от всех других органов и систем человеческого организма.

Эта особенность состоит в том, что при жевании и глотании, в момент смыкания зубных рядов пародонт каждого зуба воспринимает силовую нагрузку, которая при нормальных условиях амортизируется специальными приборами пародонта (цементноальвеолярные, межзубные волокна и др.), трансформируется и передается на костные структуры челюстей (контрфорсы, рис. 452), височно-нижне- челюстной сустав и череп. Такая физиологическая нагрузка способствует нормализации трофики и обмена веществ, стимулирует процессы роста и развития. Под влиянием функции ткани пародонта, как и других отделов зубочелюстной системы, на протяжении всей жизни подвергаются физиологической перестройке.

При патологических процессах в пародонте, обусловленных общими причинами (авитаминоз, диабет и другие нарушения эндокринной регуляции, коллагенозы, заболевания желудочно-кишеч- ного тракта, сердечно-сосудистой и нервной систем

и др.), резистентность тканей пародонта падает. В результате ослабления пародонта обычная окклюзионная нагрузка начинает превышать толерантность его структур и превращается из фактора, стимулирующего развитие, в травмирующий, нарушающий трофику пародонта и разрушающий его ткани. Возникает так называемая травматическая окклюзия, которая в дальнейшем играет ведущую роль в течении данного заболевания.

Термин ^-травматическая окклюзия* предложил P. R. Stillman в 1919 г. Для характеристики и определения перегрузки пародонта предложены и другие термины: «травматическая артикуляция», «функциональный травматизм», «патологическая окклюзия», «функциональная травматическая перегрузка зубов* и др.

По механизму развития различают три вида травматической окклюзии: первичную, вторичную и комбинированную. Первичная травматическая окклюзия развивается на фоне непораженного (ин~ тактного) пародонта в результате действия чрезмерной по величине и/или по направлению окклюзионной нагрузки.

Перегрузка зубов по величине и направлению может быть при повышении прикуса на пломбах, вкладках, одиночных коронках или мостовидных протезах, неправильном их конструировании или выборе количества опорных зубов, нерациональном расположении кламмеров, особенно в бюгельных протезах. Перегрузка возникает также при форсированном или нерациональном ортодонтическом лечении.

Одной из наиболее частых причин перегрузки пародонта являются зубочелюстные аномалии, при которых заболевания краевого пародонта встречаются в 2 раза чаще, чем у детей с ортогнатическим