РС+ОРЭМ+М-+ЛПФ
.pdf
Лечение рассеянного склероза ВВИГ (октагам, хумаглобин, ганимун) – препараты выбора у беременных и кормящих
¢Назначается в дозе 0,2-0,4г/кг массы в/в капельно в течение 3-5 дней, затем 1 раз в 1-2 мес в течение 6-12 мес.
Клинические эффекты:
• снижение частоты обострений на 59%
(в т.ч. послеродовых)
• уменьшение степени инвалидизации
• уменьшение числа активных очагов
на МРТ на 60%
(исследования AIMS, Achiron et al.)
Митоксантрон при РС
Процентбольныхс |
Gd+ очагами |
¢ Митоксантрон с |
|
70 |
12 мг |
метипредом |
|
60 |
5 мг |
|
50 |
|
|
существенно |
больных)(% |
плацебо |
|
тяжелых обострений |
30 |
|
|
улучшает выход из |
|
40 |
|
РС, при ВПРС и ППРС |
20 |
|
|
|
|
10 |
|
¢ MIMS - фаза III - |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
достоверно |
|
до 12 месяцев 24 месяца |
|||
|
|
||||
уменьшение |
Вызывает апоптоз активированных |
||||
количества Gd+ |
клеток (Т- и В-клеток, ДК, м/ф) |
||||
очагов |
Подавляет миграцию клеток крови |
||||
Reprinted from J Neuroimmunol, 168, Neuhaus O et al, Multiple sclerosis: Mitoxantrone promotes differential effects on immunocompetent cells in vitro, 128–137, © 2005 with permission from Elsevier
На фоне ПИТРС 1 линии, у
пациентов сохраняются признаки
активности заболевания
Обострения |
До 74% пациентов переносят |
|
обострения в течение 2 лет после |
|
начала терапии |
Прогрессирование |
У 21% пациентов развивается |
инвалидизации |
прогрессирование инвалидизации |
|
(EDSS менее 1 балла) в течение |
|
первых 2х лет терапии |
МРТ-активность |
У 25% пациентов имеют место |
|
признаки активности заболевания |
|
на МРТ в течение 1 года терапии |
Критерии неэффективности препаратов первой линии
¢ Шкала Рио:
-Обострения – больше или равно 1 в первые 12 месяцев терапии;
-EDSS – увеличение на 1 пункт за последние 6 месяцев
-МРТ – больше или равно 3 активных очага (Т2 или КВ+)
Препараты 2 и 3 линии
|
Натализумаб |
Финголи- |
Терифлуно- |
Демил- |
Алемтузу- |
|
|
мод |
мид |
фумарат |
маб |
Торговые |
Тизабри |
Гиления |
Абаджио |
Текфидера |
Лемтрада |
наименова- |
|
|
|
|
|
ния |
|
|
|
|
|
Доза |
300мг |
0,5мг |
7/14мг |
240мг |
12мг |
Способ |
в/в |
внутрь |
внутрь |
внутрь |
в/в |
Частота |
Каждые 4 |
е/дневно |
е/дневно |
2р в день |
1 раз в |
|
недели |
|
|
|
год |
Уменьшение |
68% |
54% |
31% |
51-53% |
49-55% |
обострений |
|
|
|
|
|
Механизмы действия современных ПИТРС
Предполагаемый механизм: плейотропный
Интерфероны |
Глатирамера |
ацетат (ГА) |
Активация более 100 генов, связанных с
ИФН
диметилфумарат
Активация более 700 генов,
связанных с Nrf2 и HCAR2
Модуляция баланса Th1/Th2,
ГА – +возможно
нейропротекция Антиоксидантный и
иммунорегуляторный
эффект
Предполагаемый механизм: целевое уничтожение
Алемтузумаб |
|
лизис |
CD20 |
созревших Т- |
|
и В-клеток |
CD52 |
|
Окрелизумаб лизис преимущественно В- клеток
Предполагаемый механизм: снижение пролиферации активированных
клеток
Терифлуномид |
Замедляет усвоение |
|
пиримидина быстро |
||
|
||
|
пролиферирующими |
|
|
клетками |
|
|
Даклизумаб – |
|
|
блокада a-IL2R |
Ингибитор пролиферации 
митоксантрон
(топоизомеразы)
Кладрибин - аналог пурина, стимуляция апоптоза CD4+ и CD19+клеток (+ клеток иммунологической памяти)
Предполагаемый механизм: предупреждение миграции
ГЭ лимфоузел Финголимод Б
(+другие S1Р-
ингибиторы)
Натализумаб
S1P |
α4- |
T |
1 |
||
|
интегрин |
|
периферия |
B |
ЦН |
|
||
|
С |
|
|
|
ПИТРС условно разделены по «линии эффективности»
1 линия |
ИНФb-1а, ИНФb-1а, Глатирамера |
|
ацетат, терифлуномид, |
|
диметилфумарат (DMF) |
2 линия |
Натализумаб, финголимод |
3 линия |
Циклофосфамид, митоксантрон |
4 линия |
Алентузумаб |
Клинические |
Ритуксимаб, даклизумаб, окрелизумаб, |
испытания |
офтамумаб, трансплантация костного |
|
мозга |
Efficacy
Therapeutic options: efficacy vs treatment burden
Alemtuz.
Ocrelizumab Nataliz.
Cladribine Mitox.
Fingolimod
Daclizumab
Terifunomide DMF
Laquinimod
IFN
GA
Burden of Therapy
Factors affecting burden of therapy include convenience, monitoring, tolerability, and safety.
NEDA (no evidence of disease activity) 4
¢Нет атрофии мозга – более 0,4% в год; нет прогрессии после 6 мес; нет обострений; нет МРТ активности (по Т2 очагам)
¢Препараты с высоким NEDA-4:
¢Финголимод – 31-45%
¢Натализумаб – 37%
¢Диметил фумарат – 43%
¢Алемтузумаб – 78%
Стандарт лечения РС в Европе
КИС с высоким |
|
Кис по критериям |
риском РС |
|
|
|
МакДональда 2010 |
|
|
|
|
|
|
|
Интерферон бета -1в |
|
Терифлунамид |
Интерферон бета-1а |
|
(Аббаджио) |
Глатирамера |
|
DMF |
ацетат |
|
|
|
Активность |
|
|
|
|
|
заболевания |
|
РРРС
Тяжелое течение
РРРС
Натализумаб
Финлолимод
Амлетузумаб