Схема+истории+болезни+_неврология_+УГМА
.pdfМинистерство здравоохранения и социального развития РФ ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия
КАФЕДРА НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ И НЕЙРОХИРУРГИИ
Схема истории болезни неврологического больного
(УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ)
Екатеринбург
2012
УДК - 616.8-071/.6
Схема истории болезни неврологического больного: учебно-ме- тодическое пособие. Составитель Л.И.Волкова. Екатеринбург: УГМА, 2012, с.
Учебно-методическое пособие «Схема истории болезни неврологического больного» предназначено для студентов, осваивающих основные образовательные программы ВПО специальности «лечебное дело», «медико-профилактическое дело». Данное пособие предназначено для оптимизации самостоятельной работы по курации больных, формированию навыка ведения медицинской документации - истории болезни пациентов неврологического профиля.
Учебно-методическое пособие «Схема истории болезни неврологического больного» соответствует рабочей программе. В пособии представлены все разделы осмотра неврологического больного. Дополнено пособие приложениями, содержащими необходимую информацию для полноценного заполнения истории болезни.
Составитель: зав.кафедрой нервных болезней и нейрохирургии, д.м.н. Л.И. Волкова.
Ответственный редактор нач. учебно-методического управления: к.м.н. Л.В. Русяева
Рецензент: проректор по научной работе, зав.кафедрой педиатрии ФПК и ПП, профессор, д.м.н., О.П. Ковтун
©УГМА, 2012
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Отделение_________________________________________________________
Дата начала курации: «____» _____________200__ г. Дата окончания курации: «____» _____________200__ г.
Ф.И.О. больного___________________________________________________
Год рождения __________ (возраст _________ )
Домашний адрес____________________________________________________
Образование _______________ Семейное положение_____________________
Место работы (учебы), должность _____________________________________
__________________________________________________________________
Экспертный анамнез (количество дней нетрудоспособности за последние 24 мес.; утрата трудоспособности по настоящему заболеванию или другой патологии; наличие группы инвалидности (какой и по какому заболеванию, с какого года, дата последнего подтверждения):_____________________________
Родственники, адрес_________________________________________________
II. ЖАЛОБЫ. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
ЖАЛОБЫ ПРИ ОСМОТРЕ. Активные: нет, есть: ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (описание первых симптомов, динамики их развития, присоединения последующей симптоматики – с подробным изложением в хронологическом порядке возникновения и динамики всех жалоб пациента, с указанием проводившейся терапии, ее эффективности, сизложениемрезультатовранееполученныхисследований,данныхврачебных заключений из представленных выписок из стационара, амбулаторной карты. Кем направлен в стационар? Цель настоящей госпитализации (плановая или экстренная):
Болен (больна) в течение ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Образование, профессиональный анамнез, проф. вредности: ______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перенесенные заболевания, травмы____________________________________
Психические заболевания ____________________________________________
__________________________________________________________________
Туберкулез_________________________________________________________
Вирусный гепатит___________________________________________________
Вензаболевания_____________________________________________________
Контакт по СПИДу__________________________________________________
Половая сфера, семейное положение (половая жизнь, менструальный цикл, беременности, роды, аборты, число и возраст детей)________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Наследственность (особенно по неврологической и сосудистой патологии)
__________________________________________________________________
Акушерский анамнез________________________________________________
Злоупотребление (алкоголем, курением, анальгетиками и др.; частота, дозы) _
__________________________________________________________________
Наркоанамнез______________________________________________________
__________________________________________________________________
Особенности питания (режим питания, предпочтения в рационе (овощи, мучное, мясо, рыба, жареное, жирное, сладкое и т.п.; соотношение животной и растительной пищи)_________________________________________________
__________________________________________________________________
Аллергологический анамнез __________________________________________
__________________________________________________________________
Переливание крови, кровезаменителей, реакции_________________________
__________________________________________________________________
III.СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
1.Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое)___________________________________________________________
__________________________________________________________________
2.Положение больного в момент осмотра (активное, пассивное)___________
4
3.Телосложение (нормо-, гиперстеник, истощение, ожирение)_____________
__________________________________________________________________
Вес ________, рост _______, температура тела __________________________
4.Кожные покровы, слизистые оболочки (окраска и состояние)____________
__________________________________________________________________
5.Лимфатические узлы______________________________________________
6.Костно-мышечная система (деформации суставов, позвоночника, конечно-
стей), форма черепа_ ________________________________________________
Болезненность при перкуссии остистых отростков позвонков______________
Наличие дизрафических признаков ____________________________________
__________________________________________________________________
7.Органы дыхания (аускультация, ЧД, патологические типы дыхания1) _____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8.Сердечно-сосудистая система (аускультация, сердечные шумы, ЧСС, ритм сердца)____________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
На правой руке: АД _____и ______мм рт.ст. Пульс_______________________
На левой руке: АД _____и ______мм рт.ст. Пульс________________________
Аускультация и пальпация сонных и др. крупных артерий_________________
__________________________________________________________________
9.Органы пищеварения:
Аппетит___________________________________________________________
Язык: (цвет, налет, следы прикуса)_____________________________________
Живот (форма, перкуссия, пальпация, наличие болезненности, симптомы раздражения брюшины, перистальтика кишечника)_________________________
__________________________________________________________________
Гепато-лиенальная система: Селезенка_________________________________
Печень (перкуссия, пальпация, границы)_____________________________________
10.Мочеполовая система (симптом Пастернацкого; перкуссия мочевого пузы-
ря)________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11.Эндокринная система (щитовидная железа, синдром Иценко-Кушинга, акромегалия, инфантилизм, гигантизм, ожирение, кахексия)_______________
__________________________________________________________________
ИМТ (индекс массы тела)2____________________________________________
12.Описание локальных поражений (в т.ч. посттравматических)___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
1См. Комментарии к «ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ» стр.1 6 – п. 2
2См. Комментарии к «ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ» стр. 16 – п. 1
5
IV. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Общемозговые и менингеальные симптомы
1.СОЗНАНИЕ (ясное; степень угнетения сознания: оглушение, сопор, кома
1 ст., 2 ст., 3 ст.)3____________________________________________________
Оценка по шкале комы ГЛАЗГО4________________________________ баллов Психомоторное возбуждение: нет, есть _________________________________
Виды ориентировки – в собственной личности, месте, времени ____________
Доступность продуктивному речевому (вербальному) контакту____________
Критика к своему состоянию_________________________________________
2.ГОЛОВНАЯ БОЛЬ: нет, есть (локализация, характер, периодичность, сопутствующие симптомы, суточная закономерность)_________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Головокружение несистемное: нет, есть (чувство проваливания, зыбкости, не-
устойчивости)______________________________________________________
Тошнота, рвота: нет, есть (суточная закономерность, связи с приемом пищи)
__________________________________________________________________
3.МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ: нет, есть. Ригидность мышц затылка
______________________________________________________________(п/п) С. Кернига _________________________________________________________
С. Брудзинского (верхний, средний и нижние)___________________________
__________________________________________________________________
Скуловой симптом Бехтерева_________________________________________
Фотофобия, фонофобия______________________________________________
Гиперестезия кожных покровов и слизистых_ ___________________________
Черепные нервы
Іпара(n.olfactorius):обоняниененарушено;гипосмия,аносмия(справа,слева); дизосмия, гиперосмия; обонятельные галлюцинации – есть, нет.________
__________________________________________________________________
ІІ пара (n. opticus). Острота зрения – не нарушена; амблиопия (снижение остроты зрения), снижено до: OD ________, OS _____; амавроз (слепота). Поля зрения – не нарушены; скотома (выпадение участка поля зрения); гемианопсия: гомонимная (справа, слева), гетеронимная (битемпоральная, биназальная); Есть, нет ощущений тумана в глазах, темных пятен, мелькания «мушек» перед
глазами ___________________________________________________________
Зрительные галлюцинации: нет, есть___________________________________
Цветоощущение (ахроматопсия, дальтонизм)____________________________
3См. Комментарии к «ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ» стр. 16 – п. 3
4См. Комментарии к «ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ» стр. 17 – п. 4
6
III (n. oculomotorius) IV (n. trochlearis), VI (n. abducens).
Произвольные движения глаз – в полном объеме_________________________
Страбизм (косоглазие): нет, есть – сходящееся, расходящееся, по вертикали
(за счет __________ глаза). Диплопия нет, есть при взгляде ________________
Парез взора________________тоническое отведение глаз: вправо, влево. Зрачки OD > < = OS, деформированы; ширина зрачков: соответствует осве-
щенности, миоз (узкие), мидриаз (широкие)_____________________________
Фотореакции прямая, содружественная: сохранена, снижена, отсутствует (справа, слева).
на аккомодацию ___________________________________________________ , конвергенцию ______________________________________________________
Птоз__________________ Глазные щели: одинаковой ширины, шире (справа,
слева)_____________________________________________________________
Экзо-, энофтальм___________________________________________________
V (n. trigeminus). Патология: нет, есть: боли, парестезии (где)_____________
Курковые зоны - нет, есть____________________________________________
Точки выхода т. Валле 1, 2, 3 ветвей (без) болезненные при пальпации
__________________________________________________________________
Чувствительностьналице–сохранена,снижена:невральныйтип(I,II,IIIвет- ви) (справа, слева); сегментарный тип (внутренняя, средняя, наружная скобки Зельдера);
проводниковый тип (справа, слева)____________________________________
Чувствительность на передних 2/3 языка _______________________________
Сила, тонус, трофика жевательных мышц – сохранена; снижена (справа, слева).
Движения нижней челюсти___________________________________________
Корнеальный, коньюнктивальный рефлексы – сохранены, снижены, отсутству-
ют (справа, слева). Мандибулярный рефлекс – не изменен, повышен_________
VII (n. facialis). Мимическая мускулатура. Лицо симметрично, парез мимических мышц: центральный – сглажена носогубная складка, периферический
– невозможность поднять бровь, зажмурить глаз (лагофтальм), сглажена носогубная складка, судороги в мимической мускулатуре (справа, слева)________
Нарушение вкуса на передних 2/3 языка (справа, слева)___________________
Лакримация (слезотечение), сухость склеры; гиперакузия (повышенное звуковосприятие).
VIII (n.vestibulocohlearis). Слух сохранен, снижен, отсутствует (справа, слева)
__________________________________________________________________
Звон, шум в ухе (постоянный, преходящий)_____________________________
Вестибулярный синдром – отсутствует; системное головокружение; тошнота, рвота; Нистагм (горизонтальный, вертикальный, ротаторный; крупно- мелко-разма-
шистый) при взгляде в сторону________________________________________
7
IX (n.glossopharingeus), X (n. vagus). Глотание – сохранено, а- дисфагия (по-
падание пищи в нос, поперхивание, затруднение глотания)________________
Фонация – сохранена, а- дисфония (носовой оттенок голоса, Осиплость, ше-
потная речь)________________________________________________________
Артикуляция – сохранена, а- дизартрия________________________________
Подвижность мягкого неба (сохранена, ослаблена, отсутствует) (справа, сле-
ва)________________________________________________________________
Язычок по средней линии, отклонен вправо, влево_______________________
Небный и глоточный рефлексы – сохранен, снижен, отсутствует (справа, слева)
__________________________________________________________________
Бульбарный, псевдобульбарный синдром5________________________________
Нарушение вкуса на задней 1/3 языка (справа, слева). Сухость во рту (есть, нет).
XI (n. accessorius). Сила, тонус и трофика трапецевидной мышцы, сила кивательной мышцы (не изменена, снижена, справа, слева)____________________
Повороты головы, поднимание рук выше горизонтального уровня, пожимание плечами, приведение лопаток к позвоночнику (объем движений, сила)______
__________________________________________________________________
XII (n. hypoglossus). Язык по средней линии, девиация языка вправо, влево
__________________________________________________________________
Гипотрофия, атрофия языка (справа, слева); Фибрилляции на языке(есть, нет
__________________________________________________________________
Расстройство артикуляции (дизартрия, анартрия)________________________
Двигательная сфера
Объем активных движений в конечностях – полный, ограничен (по суставам,
вградусах)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Объем пассивных движений в конечностях – полный, ограничен (по суставам,
вградусах)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Наличие контрактур в суставах________________________________________
Мышечная сила: не снижена, снижена до ___ баллов6 в (укажите мышцу или группу мышц)______________________________________________________
Тонус мышц (не изменен, повышен, снижен) (в каких группах мышц)_______
__________________________________________________________________
Трофика мышц (не нарушена, гипо-, атрофия, гипертрофия) (указать группы
5См. Комментарии к «ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ» стр. 17 – п. 5
6См. Комментарии к «ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ» стр. 18 – п. 6
8
мышц)____________________________________________________________
Фасцикуляции, фибрилляции (в каких группах мышц)_____________________
Мышечный тонус в конечностях – не изменен, повышен: спастический, пластический, по типу «зубчатого колеса»; симптом «складного ножа», снижен (верхние, нижние конечности) (справа, слева)_ __________________________
__________________________________________________________________
Проба Барре верхняя и нижняя________________________________________
Динамометрия кистей (справа, слева)__________________________________
Симптом ротированной стопы Боголепова – есть, нет (справа, слева)
Гемипарез, монопарез, тетрапарез, парапарез со снижением мышечной силы до___ баллов в руке (справа, слева) и ___ баллов в ноге (справа, слева). Тремор (в покое, при движениях, частота, локализация)___________________
__________________________________________________________________
Гиперкинезы – хорея, атетоз, тремор, миоклонии, тики (простые/сложные; моторные, вокальные), дистонии (блефароспазм, оромандибулярная, ларингеальная, спастическая кривошея, писчий спазм, дистония стопы, торсионная дистония) (указать локализацию и амплитуду, темп, ритм движений, влияние про-
извольных движений, покоя, сна, эмоций)_______________________________
Припадки (клонические, тонические; генерализованные, фокальные, типа Джексона), судорожные подергивания (частота, локализация)______________
Патологическая мышечная утомляемость (нет, есть) (указать группы мышц)_
__________________________________________________________________
Наличие миотонической задержки (нет, есть) (указать группы мышц)_______
Гипокинезия_ ______________________________________________________
Походка – не изменена, атактическая, спастическая, спастико-атактическая, гемипаретическая, «утиная», «петушиная» – степпаж, штампующая, проба
«звезды»___________________________________________________________
Координаторная проба
Статическая атаксия – поза Ромберга________________________________
проба на синергию Бабинского________________________________________
туловищная атаксия_________________________________________________
Симптом отсутствия обратного толчка_________________________________
Динамическая атаксия – пальценосовая проба (ПНП)____________________
колено-пяточная проба (КПП)_________________________________________
указательная проба__________________________________________________
Проба на диадохокинез______________________________________________
Пробы на дисметрию (отрицательные, положительные)___________________
Проба на гиперпронацию_____________________________________________
Скандированная речь (есть, нет). Микроили мегалография (есть, нет)______
9
Рефлекторная сфера
Сухожильные рефлексы______________________________________________
ссухожилия бицепса С5-6 – не изменены, снижены, повышены – справа, слева
ссухожилия трицепса С7-8 –не изменены, снижены, повышены – справа, слева коленный L2-4 – не изменены, снижены, повышены – справа, слева
ахиллов S1-2 – не изменены, снижены, повышены – справа, слева.
Периостальные рефлексы:___________________________________________
карпо-радиальный С5-8 – не изменены, снижены, повышены – справа, слева. Лопаточно-плечевые рефлекс – не изменен, снижен, повышен – справа, слева Клонусы – подбородка, кисти, ягодичных мышц, коленной чашечки, стопы, (справа, слева).
Поверхностные рефлексы:
брюшные – верхние, средние, нижние (не изменены, снижены; справа, слева)
__________________________________________________________________
кремастерный (не изменены, снижены; справа, слева)_____________________
подошвенные (не изменены, снижены; справа, слева)_____________________
Патологические рефлексы (не выявляются, выявляются) (с рук, ног) Разгибательные (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера и др.) (справа,
слева)_____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сгибательные (Россолимо, Бехтерева, Жуковского и др.) (справа, слева)
__________________________________________________________________
Защитные рефлексы – укоротительный, удлинительный (уровень с которого вызывается рефлекс)________________________________________________
Патологические синкинезии – глобальная, координаторная, имитационная
__________________________________________________________________
Рефлексы орального автоматизма (дистанс-оральный, с-м Маринеску-Радо- вича(справа,слева),назо-лабиальный,хоботковый),насильственныйсмехили плач______________________________________________________________
Хватательные рефлексы______________________________________________
Чувствительная сфера
Боли (спонтанные, при движении, пальпации) (указать локализацию)_______
__________________________________________________________________
Симптомы натяжения (Ласега, Бехтерева, Мацкевича, Вассермана, Нери, Де-
жерина) ___________________________________________________________
Рефлекторный сколиоз_______________________________________________
Болезненность нервных стволов ______________________________________
Чувствительные нарушения (нет нарушений; есть, указать локализацию; вид7,
7 См. Комментарии к «ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ» стр.18 – п. 8
10