Схема+истории+болезни+_неврология_+УГМА

характер8 и тип9 распределения нарушений чувствительности):____________

__________________________________________________________________

Вегетативная система Дермографизм – красный, белый, разлитой, возвышенный; местный и рефлек-

торный____________________________________________________________

Трофика кожи и ее придатков_________________________________________

Пото-, слюно-, сало-отделение________________________________________

Оволосение (гипертрихоз, алопеция)_ __________________________________

Симптом Бернара-Горнера (симпатическая денервация глаза) – сужение глазной щели, миоз, гипогидроз 1/2 лица (справа, слева)______________________

Проба Ашнера10

Изменение аппетита, жажда________________________________________

Функции тазовых органов Мочеиспускание (контролирует/не контролирует, свободное, непроизвольное,

задержка, императивные позывы)______________________________________

Дефекация (контролирует/не контролирует, регулярность и периодичность,

склонность к запорам)_______________________________________________

Высшие психические функции

Апраксия11, агнозия12 (слуховая, зрительная, обонятельная, вкусовая), нарушение схемы тела (аутотопагнозия, анзогнозия, псевдомелия)________________

__________________________________________________________________

Афазии13, письмо, чтение, счет

__________________________________________________________________

Интеллект, память, внимание_________________________________________

Амнезия14

Эмоциональная сфера (настроение, раздражение, рассеянность, истощаемость и др.), ипохондрические и депрессивные нарушения______________________

Психические расстройства (нет, есть)__________________________________

__________________________________________________________________

8См. Комментарии к «ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ» стр. 18 – п. 9

9См. Комментарии к «ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ» стр. 19 – п. 10

10См. Комментарии к «ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ» стр. 18 – п. 7

11См. Комментарии к «ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ» стр. 19 – п. 13

12См. Комментарии к «ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ» стр. 19 – п. 10

13См. Комментарии к «ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ» стр. 19 – п. 11

14См. Комментарии к «ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ» стр. 19 – п. 15

11

V. ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ

(необходимо указать уровень и локализацию очага поражения нервной системы. Топический диагноз пишется ТОЛЬКО на основании данных неврологического статуса БЕЗ УЧЕТА данных КТ/МРТ головного мозга_____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ НОЗОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

(необходимо определить, к какой группе неврологических заболеваний (нозологии) относится данная патология. Нозологический диагноз пишется на основании жалоб, данных анамнеза болезни и жизни пациента, неврологического статуса БЕЗ УЧЕТА ДАННЫХ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЙ. В зависимости от имеющихся данных можно предполагать несколько нозологических диагнозов)________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

12

VIII. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

(все назначения должны быть выполнены в СООТВЕТСТВИИ с поставленным (ми) диагнозом (ами).

1.Режим (постельный, палатный, стационарный, амбулаторный)__________

2.№ лечебного стола, способ и режим кормления_______________________

__________________________________________________________________

3.Медикаментозная терапия (класс и группа препаратов, конкретный препарат, дозировка и способ приема, обоснование его назначения)_________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4.Немедикаментозная терапия (реабилитационные мероприятия, массаж,

ЛФК, физиотерапия и др.)_________________________________________

________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

IX. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ (из истории болезни)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

13

X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

(с подробным предварительным обоснованием – на основании: жалоб (….), данных анамнеза (…..), данных клинического и неврологического осмотра (…..), данных дополнительного обследования (………) пациенту поставлен клинический диагноз: (……..)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

XI. РЕКОМЕНДАЦИИ НА ПОСТГОСПИТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД И ПРОФИЛАКТИКА ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (или ЕГО ОБОСТРЕНИЙ)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

14

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРОВЕРЯЮЩЕГО

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

КУРАТОР: студент/ка ______________________________________ (Ф.И.О.)

Факультет _______________________ Курс _____ Группа_______________

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: _ ____________________________ ОЦЕНКА:________

15

Комментарии к ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1.Индекс массы тела (ИМТ) Кетле вычисляется по формуле: свой вес (в килограммах) нужно разделить на рост (в метрах), возведенный в квадрат. Нормой считается значение индекса Кетле, не выходящее за диапазон 20 – 23,8, т.е. <25 – желаемая масса тела, 25–29 – избыточная (пограничная) масса тела, 30–34 – ожирение, 35 и выше – выраженное ожирение.

2.Патологические типы дыхания

1). Гаспинг, или терминальное редкое дыхание, которое проявляется судорожными вдохами-выдохами. Оно возникает при резкой гипоксии мозга или в период агонии.

2). Атактическое дыхание, т.е. неравномерное, хаотическое, нерегулярное дыхание. Наблюдается при сохранении дыхательных нейронов продолговатого мозга, но при нарушении связи с дыхательными нейронами варолиева моста.

3). Апнейстическое дыхание. Апнейзис - нарушение процесса смены вдоха на выдох: длительный вдох, короткий выдох и снова - длительный вдох.

4). Дыхание типа Чейна-Стокса: постепенно возрастает амплитуда дыхательных движений, потом сходит на нет, и после паузы (апноэ) вновь постепенно возрастает. Возникает при нарушении работы дыхательных нейронов продолговатого мозга, часто наблюдается во время сна, а также при гипокапнии.

5). Дыхание Биота проявляется в том, что между нормальными дыхательными циклами «вдох-выдох» возникают длительные паузы – до 30 с. Такое дыхание развивается при повреждении дыхательных нейронов варолиева моста, но может появиться в горных условиях во время сна в период адаптации.

6). При дыхательной апраксии больной не способен произвольно менять ритм и глубину дыхания, но обычный паттерн дыхания у него не нарушен. Это наблюдается при поражении нейронов лобных долей мозга.

7). При нейрогенной гипервентиляции дыхание частое и глубокое. Возникает при стрессе, физической работе, а также при нарушениях структур среднего мозга.

3. Степень угнетения сознания (по классификации А.Н. Коновалова):

1). оглушение (поверхностное, глубокое) – потеря внимания, затруднения концентрации, ответы на вопросы после их многократных повторений, быстрая истощаемость при беседе и др.

2). сопор – открывание глаз при громком обращении или тормошении, болевой стимуляции; локализация источника тормошения (целенеправленная

16

двигательная реакция);

3). кома I – отсутствие открывания глаз в ответ на любые раздражители; нецеленаправленные двигательные реакции;

4). кома II – отсутствие открывания глаз и двигательных реакций в ответ на любые раздражители;

5). кома III – отсутствие открывания глаз и двигательных реакций в ответ на любые раздражители; атония мышц, арефлексия, отсутствие менингеального синдрома, нарушение функций дыхания и сердечно-сосудистой системы.

4. Шкала комы Глазго

17

5.Бульбарный синдром – парез мягкого неба (справа, слева), снижение глоточного рефлекса (справа, слева). Псевдобульбарный синдром – парез мягкого неба с 2-х сторон (есть, нет), повышение глоточных рефлексов (есть, нет), рефлексы орального автоматизма (дистанс–оральный, ладонно-подбо- родочный, назо-лабиальный, хоботковый), насильственный смех или плач.

6.Оценка мышечной силы в баллах:

ШКАЛА ОЦЕНКИ ДВИГАТЕЛЬНОГО ДЕФИЦИТА (Zacharia)

7.Проба Ашнера – основана на стимуляции блуждающего нерва путём надавливания большими пальцами рук на глазные яблоки пациента в течение 10-15 сек. При этом происходят эффекты активизации парасимпатической нервной системы. Это выражается в учащении ритма сердечных сокращений, угнетении секреторной активности желез внутренней секреции и слизистых оболочек.

8.Виды нарушения чувствительности:

1). Поверхностная чувствительность: болевая, температурная, тактильная 2). Глубокаячувствительность:суставно-мышечноечувство,вибрационная,

кинестетическая, чувство давления и веса 3). Сложные виды чувствительности: дискриминационная чувствитель-

ность, чувство локализации, двумерно-пространственное чувство.

9. Характер нарушений чувствительности:

1). Анестезия – полная потеря того или иного вида чувствительности; 2). Гипестезия – снижение того или иного вида чувствительности; 3). Гиперестезия – повышение того или иного вида чувствительности; 4). Гиперпатия – извращение чувствительности с неприятной болью;

5). Дизестезия – извращение чувствительности (холодное кажется горячим; прикосновение – как боль);

18

6). Парестезии – ощущение холода, онемения, покалывания, ползания «мурашек» возникающее без нарушения внешних раздражений;

7). Боли – ноющие, тупые, колющие, пульсирующие, режущие и др.

10.Типы распределения нарушений чувствительности:

1). невральный – указать нерв; 2). полиневритичекий – «носки» и/или «перчатки»;

3). сегментарный(корешковый)–указатьсегмент,наличиеболи,симптомов натяжения;

4). сегментарный диссоциированный – указать сегмент; 5). проводниковый спинальный – моно, геми, пара, тетра тип; уровень по-

ражения по сегментам; 6). проводниковый церебральный – моно-, гемитип, тетра-тип.

11.Афазии:

1). Эфферентнаямоторная(Брока)–полноеотсутствиеэкспрессивнойречи/ эмбол/персеверации;

2). Афферентная моторная – нарушение произнесения близкоартикулируемых звуков (стол-слон-стон);

3). Сенсорная (Вернике) – нарушение экспрессивной речи и импрессивной речи (литеральные и вербальные парафазии «словесный салат»);

4). Оптико-мнестическая – нарушения связей между зрительным образом предмета и его названием;

5). Акустико-мнестическая – снижение слухо-речевой памяти, невозможность запомнить серию из 3-5-10 слов, обеднение речи;

6). Семантическая – нарушение понимания сложных логико-граматических конструкций («Отец брата, брат отца. Один и тот же человек?») временных и сравнительных отношений («Квадрат под кругом, круг над квадратом. Какой предмет выше?»), предлогов.

7). Динамическая – отсутствует развернутая речь, нет даже элементарных фраз.

8). Тотальная; сенсо-моторная.

12.Апраксии:

1). Кинетическая – тест «кулак-ребро-ладонь»; 2). Кинестетическая – тест «перенес позы».

13.Агнозии: зрительная (предметная, лицевая, буквенная, симультантная), слуховая, обонятельная, вкусовая, астереогнозия, анозогнозия, аутотопогнозия.

14.Амнезии: нарушение краткосрочной памяти, нарушения долгосрочной памяти.

19