ЧМТ

Отек мозга при ЧМТ

По степени распространенности отека:

1.локальный

2.перифокальный

3.долевой

4.полушарный

5.диффузный.

На КТ в норме плотность белого вещества 30-33 ед., серого 35-39 ед. При отеке плотность снижается до 18-32 ед.

Нарастание отека мозга – в течение нескольких суток (максимума к 3-5 суткам).

Возможен и в течение первых суток, часов, что связано с неустраненностью первичных повреждающих факторов (масс-эффект) и длительностью догоспитального этапа.

Повышение ВЧД при ЧМТ

Изменение внутричерепного давления ВЧД (норма): 0-10мм рт. ст.

Причины повышения ВЧД:

1.интракраниальные:

-внутричерепные гематомы

-контузионные очаги

-гидроцефалия

-отек мозга

2.экстракраниальные:

-артериальная гипотензия

-гипоксия

-гипоксемия

-электролитные нарушения

-гипо- и гиперкапния и др.

Повышение ВЧД при ЧМТ

Концепция Монро-Келли: содержимое черепа состоит из трех компонентов:

1.мозговое вещество (85%);

2.кровь (8%);

3.ликвор (7%).

Увеличение одного из компонентов – уменьшение других.

Нарастания одного или всех трех компонентов:

1.Несоответствие между объемом содержимого черепа и неизмененным пространством внутри черепа.

2.Повышение ВЧД.

3.Следствие: увеличение сопротивления мозговому кровотоку, дислокация мозга

Критический порог для ВЧД 20-25 мм.рт.ст.

Неконтролируемая ВЧ гипертензия –причина летальных исходов при ЧМТ. Интегративный показатель – ЦПД.

ЦПД ниже 60 мм рт. ст.: высокий риск развития ишемии.

Дислокационный синдром при ЧМТ

Височно-тенториальное вклинение – смещение в тенториальную вырезку гипокампальной извилины.

1.ущемление варолиего моста, гипокампальной извилины, глазодвигательного нерва

2.при выраженной дислокации - компрессия задней мозговой артерии, вен Галена и Розенталя

3.повреждение противоположной части ствола о намет мозжечка (гомолатеральная симптоматика).

Данный вид дислокации характерен для очагов в височной доле.

Дислокационный синдром при ЧМТ

Дислокация миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие Возникает при развитии краниоспинального

градиента при гематомах задней черепной ямки (ЗЧЯ).

1.сдавление продолговатого мозга и ликворных путей

2.формирование окклюзионной симметричной гидроцефалии

Аксиальная дислокация – смещение мозга, вследствие появления градиента по аксиальной оси

1.вытеснение ликвора из цистерн основания и ствола мозга

2.вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие

Аксиальная дислокация характерна для обширных двусторонних повреждений лобных долей и диффузному отеку вещества мозга.

Черепно-мозговая травма

Внечерепные факторы

Артериальная гипотензия 1.Возникает в любой период ЧМТ.

2.В первые 72 часа – обусловлена гиповолемией при сочетанной ЧМТ. Гипотензия при изолированной ЧМТ – свидетельство тяжелого повреждения мозговых структур.

Причины:

нарушение осмолярного гомеостаза применение барбитуратов

-Увеличение летальности в 2-3 раза!

-Системное АД ниже 90 мм рт. ст. является критическим. Причины артериальной гипотензии в сочетании с низким ЦВД:

1.массивная кровопотеря (тахикардия и холодная кожа) 2.спинальный шок (брадикардия и теплая кожа)

Сочетание низкого АД и высокого ЦВД – при патологии органов грудной клетки: 1.гемопневмоторакс 2.ушиб сердца с левожелудочковой недостаточностью

3.тромбоэмболии легочной артерии.

Черепно-мозговая травма

Внечерепные факторы

Гипоксемия

1.Ишемическая гипоксемия возникает при снижении ЦПД (значительное повышение ВЧД и\или снижение системного АД).

2.Регионарная гипоксия возникает в результате тромбоза магистральных артерий, ангиоспазма, компрессии артерии при дислокационном синдроме.

3.Гипоксическая гипоксемия возникает при обструкции дыхательных путей, гемопневмотораксе, респираторном дистресс-синдроме, отеке легких, пневмонии и т.д..

4.Гемическая гипоксемия возникает в результате кровопотери. Гемоглобин

ниже 90 г\л является показанием к гемотрансфузии при тяжелой ЧМТ. Критический порог гипоксемии Ра О2 – ниже 60 мм. рт. ст.

Гипоксемия – неблагоприятный прогностический фактор. В сочетании с артериальной гипотензией – значительное увеличение летальности.

У пациентов, перенесших гипоксию, наблюдается диффузные поражения в виде кортикальной атрофии, а при артериальной гипотензии формируются инфаркты в зонах смежного кровообращения.

ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 13.04.2011 N 317н

"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ТРАВМАХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ"

Пациенты с легкой черепномозговой травмой

•Транспортируются в медицинскую организацию - стационар для консультации нейрохирурга и проведения компьютерной томографии.

•При наличии медицинских показаний, больные госпитализируются в нейрохирургическое отделение или, в неврологическое или травматологическое отделение.

•При отсутствии показаний к госпитализации медицинская помощь оказывается врачом-неврологом в амбулаторно-поликлинических условиях с учетом рекомендаций врача-нейрохирурга, при отсутствии врача-невролога - врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом).