6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / akusherstvo_uchebnoe_posobie

2.Полигидрамнион у рецепиента, «слипшийся» плод – донор, мочевой пузырьнеопределяется; вартериипуповины– диастолическийкомпонент.

3.Многоводие/маловодие, мочевойпузырьудоноранеопределяется, аномальный Допплер по меньшей мере у одного из плодов: «0» или реверсный кровотоквартериипуповины, пульсационныйкровотокввенепуповины. Выделяют 3 Ди3 Рвзависимостиотпоражениядонораилирецитинта.

4.Наличиеасцитауодногоилидвухплодов.

5.Внутриутробнаягибельодногоилидвухплодов.

Диагностикисиндромафетофетальнойтрансфузии

Диагноз ФФТС чаще устанавливают в ходе ультразвукового скрининга вовторойполовинебеременности.

Однако в ранние сроки беременности можно выделить группу риска ФФТСприобнаруженииследующихпризнаков:

–монохориальнаябеременность;

–расширениеворотниковогопространстваплодов> 3 ммвсроке11-13+6 нед. беременности;

–уменьшение копчико-теменного размера одного из плодов в сроке 11-13+6 нед. беременности;

–образование складок амниотической мембраны в сроке 11-13+6 нед. беременности.

Среди эхографических критериев, характерных для 2-го и 3-го триместра беременностивыделяютследующие, наиболееважныетипы:

Монохориальныйтипгестации:

–Одинаковыйполплодов

–Однаплацента

–Тонкаяразделяющаямембрананадхориальнойпластинкойв1-миначале2- готриместрабеременности– Т-признак

Различиеколичестваоколоплодныхвод:

–Полиурия, многоводие у плода рецепиента (часто сочетается с хорошо наполненныммочевымпузырем), максимальныйкармансвободнойжидкости:

–Олигурия, маловодие< 2смуплодадонора(мочевойпузырьмаленькийили отсутствует),

–У плода донора развивается симптом «слипшегося плода», когда он придавленкстенкематкиплотнойамниотическоймембранойинеможетсовершать свободныхдвижений

Дискордантностьростаплодов:

–Различиевмассеплодов> 20%

Сердечнаянедостаточностьинеиммуннаяводянкаплода:

– Циркуляторная перегрузка у плода донора приводит к гипертрофии миокарда, увеличению преднагрузки, недостаточности атрио-вентрикулярных клапанов, сердечнойнедостаточностииводянкеплода

240

– Гиповолемия плода донора приводит к снижению венозного возврата, хронической прогрессирующей анемии, сердечной недостаточности и водянкеплода

Патологическая допплерометрия. Наличие «0» или реверсного кровото-

кавартериипуповиныигармоническойформыволныввенепуповиныявляется неблагоприятнымпризнакомкакдлядонора, такидлярецепиента

Прогноз. Зависитотсрокабеременности, прикоторомманифестируетданная патология и от степени тяжести циркуляторных нарушений. Без лечения антенатальнаягибельсоставляет>70%.

Акушерская тактика. В настоящее время инвазивная тактика лечения синдромасчитаетсяболееэффективной, чеммедикаментознаятерапия.

Наиболее часто используются дренирование амниотической полости плода рецепиента с помощью серии последовательных амниоцентезов. Целью дренированияамниотическойжидкостиявляетсявосстановлениееенормального объема, снижение давления на питающие сосуды плода донора, улучшение его кровообращения, пролонгирования беременности. Амниоцентезы оказывают только временное воздействие и не прерывают действие патогенетических механизмов, приводящих к ФФТС. Перинатальная выживаемость при лечении с помощью амниодренирования составляет 61 ± 22%. При этом риск постнатальных осложненийувыжившихплодовдовольновысокийисоставляет19 ± 5%.

Наиболееэффективноелечение– внутриутробнаякоагуляцияплаценты

с использовланием лазера. Цель его – выборочная коагуляцияповерхностных сосудистых анастомозов в плаценте и устранение дисбалланса кровотока между плодом донором и плодом реципиентом. Перинатальная выживаемость хотя бы одногоплодаприданномметоделечениявыше, чемприамниоцентезахисостав-

ляет79 ± 18%.

На данный момент остается спорным применение септотомии и использованиефетоцидаодногоизплодов.

241

ГЛАВАXV. ПЕРЕНАШИВАНИЕБЕРЕМЕННОСТИ

15.1.Определение. Понятие о пролонгированной беременности. Диагностика

Переношенная беременность – это беременность, продолжающаяся 42 недели и более (294 дня) от первого дня последнего нормального менструального цикла. Роды при такой беременности называют запоздалыми

(postterm labor, delivery).

Частотаперенашиваниябеременностиколеблетсяот4 до14 %.

Переношенная беременность сопровождается высоким уровнем перинатальнойзаболеваемостиисмертности, частымиосложнениямивродахи послеродовомпериодеуматерииноворожденного.

Неонатальная заболеваемость при переношенной беременности достигает 29 %, а перинатальная смертность – 19 %, что связано с повышенной частотой синдрома мекониальной аспирации и дистресс-синдрома плода в родах.

Смертностьпримекониальнойаспирациидостигает60 %, аперенесеннаягипок-

сия приводит к перинатальным поражениям ЦНС, которые составляют 60-80 % всехзаболеванийнервнойсистемыдетскоговозраста.

Перинатальное поражение ЦНС у переношенных новорожденных определяет высокую частоту неврологических нарушений в течение первых трех лет жизни ребенка: задержку моторного и речевого развития, синдром повышенной нервной рефлекторной возбудимости. Существует риск внезапной дородовой гибели плодапри перенашиваниина фоне полного благополучия (1 случай на 1000 беременностей).

Cчитается оправданным различать истинное (биологическое) перенашиваниеимнимое(хронологическое) илипролонгированнуюбеременность.

Пролонгированной или физиологически удлиненной, следует считать беременность, которая продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенногобезпризнаковперезрелостиребенка.

Причиныпереношеннойбеременностичетконеопределены.

Среди причин переношенной беременности можно выделить две основныеподгруппы: измененияворганизмебеременнойинарушенияуплода.

Измененияворганизмебеременной:

–изменениявЦНС– отсутствие«родовойдоминанты» (стресс, травмыголовного мозгаванамнезе, преобладаниетонусапарасимпатическойнервнойсистемы);

–эндокринные и электролитные нарушения (нейро-обменно-эндокринный синдром; склерокистозныеяичники, инфантилизмидр.);

–нарушения чувствительности и синтеза рецепторов в половых органах (отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: искусственное и самопроиз-

242

вольное прерывание беременности, диагностические выскабливания полости матки и цервикального канала, воспалительные заболевания внутренних половыхоргановидр.)

Измененияворганизмеплода, нарушающиесинтезкортизолаиДГЭАС:

–порокиразвитиянервнойтрубки;

–порокиразвитиямочевыделительнойсистемыинадпочечников;

–хромосомныеаномалии.

При переношенной беременности основным повреждающим фактором дляплодаявляетсявнутриутробнаягипоксия.

При этом происходит потенцирование двух основных патогенетических звеньев: это морфофункциональные инволютивные изменения в плаценте и повышенная зрелость структур головного мозга плода. В ответ на внутриутробную гипоксию происходит последовательное, этапное изменение плодовой гемодинамикисразличнойспособностьюккомпенсации, котороеотражаетвозрастающий рискнеблагоприятныхперинатальныхисходов: перинатальногопораженияЦНС, нарушениясердечнойдеятельности, аспирацииоколоплодныхвод.

Диагностика. Точность диагностики перенашивания зависит от достоверности информации о гестационном сроке. Своевременная диагностика чрезвычайноважнадляопределениятактикиведенияродов.

Необходимо использовать все доступные клинические данные, помогающиеуточнитьсрокбеременности.

Наиболее точный метод – по данным УЗ-фетометрии. УЗИ первого три- местравсембеременнымследуетпроводитьвсроке11–14 недель.

Менее точный метод ‒ определение срока по первому дню последних месячных(приусловиирегулярногоцикла).

Вслучаеперенашиваниябеременностинаблюдаются:

–отсутствие увеличения массы тела беременной или ее уменьшение больше чем на 1 кг;

–уменьшение окружности живота на 5-10 см, связанное с уменьшением количестваоколоплодныхвод;

–маловодие;

–наличие мекония в околоплодных водах при разрыве плодовых оболочек;

–выделение молока, а не молозива из молочных желез;

–дистресс плода;

–незрелость или недостаточная зрелость шейки матки.

ХарактерныепризнакипереношеннойбеременностиподаннымУЗИ:

–маловодие;

–отсутствиеувеличениябипариетальногоразмераголовкиплодавдинамике;

–отсутствиеувеличениядинамикиростаплода;

–утончениеплаценты;

–ІІІстепеньзрелостиплаценты.

243

15.2.Схемы ведения беременностии родов с тенденцией к перенашиванию

Госпитализацию беременных с перенашиванием желательно проводить в стационар ІІІ уровня предоставления акушерско-гинекологической и неонатологической помощи. Для предупреждения перенашивания беременности целесообразна госпитализация в сроке 41 неделя. При этом необходимо своевременно определитьобъемнеобходимыхмерпоподготовкеродовыхпутейкродам.·

Цель госпитализации в 41 неделю беременности состоит не в том, чтобы поскорее закончить беременность, основная задача – наблюдение за состояниемплодаивыработкаакушерскойтактики

Вродильномотделениипроводят:

–уточнениесрокабеременности,

–оценкусостояниябеременной, плода,

–оценку результатов клинических, лабораторных и инструментальных методовисследования.

При удовлетворительном состоянии плода и отсутствии признаков пере-

ношеннойбеременностирекомендованавыжидательнаятактика.

При наличии первых признаков переношенной беременности показана подготовкародовыхпутейсдальнейшейиндукциейродовойдеятельности.

Подготовка родовых путей и индукция родов проводится после оценки состоянияшейкиматкипошкалеБишоп.

Таблица. Оценкастепени«зрелостишейкиматки» пошкалеБишоп

Подготовку шейкиматки к индукциипри незрелой шейке матки в сроке после 41 недели проводят простагландинами Е1 и Е2 или ламинариями. Ламинариииспользуютприоценкестепенизрелостишейкиматкименеечем5 балловпо шкале Бишоп. В цервикальный канал вводится от 1 до 5 ламинарий на 24 часа с дальнейшей оценкой состояния шейки матки. При необходимости процедуру можноповторить.

244

Использовать эстрогены и простагландин F2α с целью подготовки родовых путейкродоразрешениюнерекомендуется.

Показанияиусловиякиндукцииродовойдеятельности:

–срокбеременности42 неделииболее;

–состояниеплодапобиофизическомупрофилю7–8 балловиболее;

–зрелостьшейкиматкинеменеечем6 балловпошкалеБишоп;

–соответствиеразмеровплодаитазаматери;

–отсутствиеплодногопузыря(амниотомия).

Методыиндукцииродов:

–пальцевоеотслаиваниенижнегополюсаплодногопузыря;

–амниотомия;

–внутривенноевведениераствораокситоцина.

Методом выбора индукции родов при зрелой шейке матки является ам- ниотомияспоследующимкапельнымв/ввведениемр-раокситоцина.

Индукциюродовпроводятследующимобразом:

–начинатьс6 до8 часовутра,

–осуществляютамниотомию,

–оцениваюткачествоиколичествооколоплодныхвод;

–смоментапроведенияамниотомииведетсяпартограмма;

–при отсутствии родовой деятельности после 2–3 часов безводного периода назначаетсястимуляциявнутривеннымвведениемокситоцина.

Схемавведенияокситоцина:

Сцелью внутривенной инфузии 1 мл окситоцина (5 ЕД) растворяют в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Обязательное проведение катетеризации локтевой вены для обеспечения активного поведения роженицы. Начинается введение со скоростью 6–8 капель/мин (0,5–1,0 мЕД/мин). При достижении эффекта через 30 минут скорость введения не меняется. В слу-

чае отсутствия эффекта скорость введения увеличивают каждые 30 минут на6 капель(0,5 мЕД/мин).

Максимальнаяскоростьвведениянедолжнапревышать40 кап/минуту.

Критерием достижения регулярной адекватной родовой деятельности без гиперстимуляции матки считается наличие 4–5 маточных сокращений за 10 минут при длительности сокращений 40–50 секунд. Усиление родовой деятельности проводится под наблюдением за состоянием плода. При отсутствии эффекта в течение6 часов – следует пересмотреть план ведения и завершить роды операциейкесаревосечения.

Наблюдение за женщиной, которой проводится индукция, должно быть непрерывным.

Показания к оперативному родоразрешению путем операции кесарево сечение:

–установленныйдиагнозбеременностивсроке42 иболеенедель,

–неэффективность предварительных мер по подготовке шейки матки к родоразрешению;

–неудовлетворительноесостояниеплода.

245

Ребенок, родившийся от переношенной беременности, в большинстве случаев имеет признаки «перезрелости» (postmaturity, postmature fetus, postmature infant).

Ребенок считается переношенным при сочетании 2-3-х признаков переношенности.

Признакипереношенности:

–темнозеленаяокраскакожи, плодныхоболочек, пуповины;

–мацерациякожи, особеннонарукахистопах(«банные» стопыиладони);

–уменьшениеколичествасыровиднойсмазкиилиполноеееотсутствие;

–истощениеподкожнойжировойклетчаткииобразованиескладок;

–снижениетургоракожи(«старческий» видребенка);

–крупныеразмерыребенка(реже– гипотрофия), длинныеногтинаручках;

–плохо выраженная конфигурация головки, плотные кости черепа, узкие швы ироднички.

Также выделяют признаки перезрелости по Клиффорду. Различают три степени:

I степень – новорожденный сухой, но кожа нормального цвета. Сыровидная смазка выражена слабо. Околоплодные воды светлые, но количество их уменьшено. Общеесостояниеноворожденногоудовлетворительное.

II степень – сухость кожных покровов выражена сильно, есть признаки гипотрофии плода. Околоплодныеводы, пупочный канатик, кожа новорожденного окрашены меконием в зеленый цвет. Перинатальная смертность детей при II степениперезрелостивысока.

III степень – околоплодные воды желтого цвета. Кожа и ногти новорожденногоимеютжелтуюокраску(признакиглубокойгипоксии).

Характерныеизмененияпоследаприперенашивании:

–участкипетрификатовижировогоперерождения;

–увеличениемассы;

–уменьшениетолщины;

–склеротическиеидистрофичныеизменения;

–очагинекроза;

–тонкаяпуповина.

Таким образом, переношенная беременность остается актуальной проблемой современного акушерства. В настоящее время не существует достоверной антенатальной диагностики переношенной беременности. Большое значение для определения тактики ведения переношенной беременности имеет оценка состоянияплодаспомощьюсовременныхфункциональныхметодов, средикоторыхведущую роль играет допплерометрическое исследование плодового кровотока и кардиотокография.

246

ГЛАВА XVI. ИСКУССТВЕННОЕ ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ РАННИХ СРОКОВ

16.1.История вопроса. Методы прерывания беременности на ранних сроках

Искусственный аборт как медицинское вмешательство имеет свою историю. Отношение общества и государства к этой процедуре в различные времена было различным. Оно зависело от особенностей общественного и государственного строя, от экономических и социальных условий жизни, от численности и плотностинаселениявтойилиинойстране, отразвитиярелигиозныхверований, отуровнянаучныхзнаний, общественнойиличнойкультурыит. д.

В далеком прошлом это была чрезвычайно опасная манипуляция, которая наносила серьезный ущерб здоровью женщин, нередко унося их жизни. В Древней Греции и Риме по законодательству жизнь плода не охранялась, и искусственноепрерываниебеременностиникакнекаралось. Позднее, когдаРимскаяимперия стала нуждаться в солдатах для захвата чужих земель и увеличении числа рабов, женщинуилиц, способствующихпроизводствуаборта, строгонаказывали.

Отец древней медицины Гиппократ относился к абортам отрицательно и считалплодоизгнаниебезнравственным.

Он был противником не только искусственного прерывания беременности, но и применения противозачаточных средств. В тексте врачебной клятвы ("клятвы Гиппократа") было сформировано отношение врача к больным, в ней имелась фраза, дошедшая до нашего времени: "Я не вручу никакой женщине абортивногопессария".

Отношение к аборту христианской церкви было и остается весьма определенным, отцы церкви полностью осуждают аборт, красноречиво называя его детоубийством. С течением времени, под влиянием христианской морали, во многих странах все больше и больше укреплялся взгляд на аборт, как на преступное деяние. Это послужило основанием для создания законов о наказуемости прерываниябеременности.

Всредниевекаабортквалифицировалсякактяжкоепреступление.

Мера наказания в различных странах и различные времена была неодинаковой. Под влиянием церкви в ХVI в. почти во всех европейских странах (Англии, Германии, Франции) производство аборта каралось смертной казнью, которая впоследствии была заменена каторжными работами и тюремным заключением. В России смертная казнь, как мера наказания за аборт, была установлена во второй половине XVII в. специальным законом, принятым царем

247

Алексеем Михайловичом Романовым, а в 1715 году Петр I своим указом смягчилэтонаказание, отменивсмертнуюказнь.

Впервыеискусственноепрерываниебеременностипожеланиюженщины было узаконено в России в ноябре 1920 г. декретом "Об искусственном прерывании беременности". Это был первый в мировой истории права закон, разрешающий аборты. Параллельно с этим проводилась усиленная агитация материнства и младенчества. Легализация аборта значительно уменьшила материнскуюсмертность(с4% до0,28%).

Именно в 1920-е годы исследователи пришли к выводу, что население

СССР постепенно переходило к прямому контролю над рождаемостью. Основным путем такого контроля в тот период был аборт, который стал быстро входитьвмассовуюпрактику.

Наиболее широкую распространенность аборты на первом этапе получили у советских горожан, в то время как сельское население по началу прибегало кискусственномупрерываниюбеременностизначительнореже.

По данным специального исследования, проведенного В. В. Паевским в Ленинграде, из 92 620 статистически зарегистрированных беременностей, в 1928 г. лишь 42% закончились родоразрешением, остальные 58% были прерваны абортом. Такая ситуация, по мнению автора, свидетельствовала о «почти исключительной роли абортов в понижении рождаемости». В более поздний периодмасштабыабортивнойпрактикигородскогонаселениятолькоусилились.

Начавшись в городской среде, антирепродуктивное поведение в виде массовых абортов быстро распространилось на село. Уже к 1934 г. число учтенных абортов в сельской местности, хотя и было значительно меньше, чем в городах, тем не менее, превосходило число родов в 1,3 раза. По данным Наркомздрава, в 1934 г. у сельских женщин было отмечено 243 тыс. рождений и324 тыс. абортов.

Так продолжалось до 1936 г., когда с целью прироста населения на фоне военной угрозы и массовых репрессий, было запрещено прерывание беременности. Опасаясь дальнейшего распространения абортов и еще большего снижения рождаемости, в 1936 г. в СССР было принято постановление о запрете, точнееобограничении, абортов. Абортыразрешались «исключительновтехслучаях, когда продолжение беременности представляло угрозу жизни или грозило тяжелым ущербом здоровью беременной женщины, а равно при наличии тяжелых заболеваний родителей, и только в обстановке больниц и родильных домов». Сразу после принятия закона об ограничении абортов их число резко сократилось, ачислорожденийтакжерезковозросло. Например, вленинградских больницах в первой половине 1936 г. было произведено 43,6 тыс. операций по прерыванию беременности, а во второй половине года — всего 735. Число рожденийтольковМосквеувеличилосьс70 тыс. в1935 г. до136 тыс. в1937 г.

Послеокончаниявойнычислоабортоввновьсталоувеличиваться, аужек 1950 г. уровень рождаемости вернулся к показателям, наблюдавшимся до введениявдействиеуказанногопостановления.

Но запрет на аборты не сократил их количества – за предыдущие пятнадцать лет в стране успела сложиться так называемая «абортная культура» репро-

248

дуктивного поведения. И соответственно весь объем абортов перешел из легальной сферы в нелегальную, что привело к резкому увеличению женской смертности, к росту криминальных абортов, производимых невежественными людьми в неблагоприятных санитарных условиях. Это увеличило количество осложнений иповышениесмертности.

Указом Президиума ВС СССР от 23 ноября 1955 г. «Об отмене запрещения абортов» прерывания беременности, проводимые по желанию женщины на сроке до 12 недель в медицинских учреждениях, были вновь разрешены. Это привело к некоторому улучшению условий проведения абортов и частично вывело последние из подполья. Однако другими последствиями указа были значительный рост количества абортов, дальнейшее снижение рождаемости, а также ущемление репродуктивных прав мужчин — мужей, влияние которых на процесспринятиярешенийочиследетейвсемьезначительноослабло.

Статистика абортов в СССР долгое время была засекречена, однако обнародование в конце 1980-х годов этой информации убедительно давало понять, что СССР занимал одно из первых мест в мире по количеству абортов. Уже в 1959 г. число абортов в СССР достигло весьма высоких значений и составило величину порядка 4 в среднем на одну женщину репродуктивного возраста. Стремительный рост абортов продолжался до 1964 г., когда был зафиксирован их максимальный уровень — около 5,6 млн или 169 абортов на 1000 женщин репродуктивного возраста. В 1965г. нетто-коэффициент воспроизводства населения впервые в мирное время опустился ниже единицы, то есть ниже границы простого замещения поколений, а соотношение родов и абортов составило 100 к 278. В 1960-80-е гг. число абортов постепенно снижалось, но еще долгое время статистика абортов фиксировала чрезвычайно высокие показатели. Вплоть до 1990 г. включительно в СССР ежегодно совершалось более4 млн. прерываний беременности, а среднегодовое число абортов в 1970-1980-х гг. превышало4,5 миллиона.

В настоящее время прервать беременностьпосле 12 недель можно только по строгим медицинским показаниям со стороны матери или в случае пренатальнойдиагностикинесовместимогосжизньюВПРплода.

Такжеоснованиемдляпрерываниябеременностипосле12 недельявляетсядоказанныйфактизнасилования, врезультатечегонаступилабеременность.

Концепциябезопасногоаборта

СогласноопределениюВсемирнойорганизацииздравоохранения(ВОЗ): Безопасный аборт – прерывание беременности, которую проводит квалифицированный врач, используя для этого адекватное оборудование, правиль-

нуюметодикуисанитарно-гигиеническиестандарты.

Небезопасный аборт – это процедура прерывания нежелательной беременности, выполненная лицами, не имеющими необходимых навыков и/или в условиях, несоответствующихминимальныммедицинскимнормам.

Развитиемедицинывцеломипоявлениебезопасныхиэффективныхметодовискусственного прерываниябеременности в частности, могут ликвидировать небезопасные аборты и связанные с ними летальные исходы. По оценкам, еже-

249