новая папка / Martynov_Praktikum_Po_Nevrologii-1

•нижний угол лопатки на стороне поражения отходит кнаружи и вверх;

•ограничено поднятие руки выше горизонтальной ли-

нии.

В случае двустороннего поражения нерва пациенты не могут удерживать голову, невозможны повороты головы в сторону, пожимание плечами.

Поражение XI нерва по периферическому типу на-

блюдается нечасто. Например, в случае клещевого энцефалита либо краниоспинальных опухолей.

Центральный паралич мышц, иннервируемых до-

бавочным нервом, из-за двусторонних кортиконуклеарных связей в клинической практике наблюдается редко.

Одностороннее нарушение функции кортиконукле-

арных волокон не вызывает заметных изменений функций. При двустороннем поражении ограничены движения головы

встороны и поднимание рук.

IX-X ПАРЫ. ЯЗЫКОГЛОТОЧНЫЙ И БЛУЖДАЮЩИЙ НЕРВЫ

Двигательное ядро IX-X нервов является общим для этих нервов. Ядро расположено в вентролатеральном отделе дна ромбовидной ямки. Языкоглоточный и блуждающий нервы (n. glossopharyngeus et n. vagus) выходят из полости черепа через яремное отверстие, foramen jugulare. Двигательные волокна, идущие в составе обоих нервов, иннервируют мускулатуру глотки, мягкого нёба, гортани и надгортанника, голосовые связки. С помощью двигательной порции блуждающего и отчасти языкоглоточного нервов осуществляются глотание, чихание, кашлевые и рвотные движения.

Исследование функций

Функции блуждающего и языкоглоточного нервов удобнее исследовать в положении пациента сидя. Для этого исследователь просит пациента:

– открыть рот и произнести звук «а». При этом обращают внимание на сокращение мягкого нёба и расположение

31

язычка (в норме мягкое нёбо расположено симметрично, одинаково напрягается с обеих сторон, язычок расположен по средней линии);

–произнести вслух несколько фраз, при этом не должно быть носового оттенка голоса;

–выпить несколько глотков воды, глотание должно быть свободным.

Симптомы поражения

Периферический паралич или парез мускулатуры глотки и мягкого нёба развиваются при поражении периферического нейрона – двигательного ядра и двигательных волокон блуждающего и в меньшей степени – языкоглоточного нервов.

В этом случае отмечаются следующие симптомы поражения:

При одностороннем поражении нерва:

•на стороне поражения свисает мягкое нёбо. При произнесении звуков подвижность мягкого нёба на стороне поражения уменьшена, при полном поражении мягкое нёбо неподвижно;

•тембр голоса изменен – появляется приглушение или осиплость голоса (дисфония) либо голос имеет носовой оттенок (назолалия);

•язычок (uvula) отклонен в здоровую сторону;

•при специальном ларингоскопическом исследовании голосовых связок наблюдается паралич или парез голосовой связки на стороне поражения;

•в пораженных мышцах наблюдаются атрофии, а при поражении ядра – и фибриллярные подергивания.

При двустороннем поражении нерва:

•мягкое нёбо свисает с двух сторон; при произнесении звуков оно неподвижно;

•голос имеет резко выраженный носовой оттенок. При параличе голосовых связок наступает афония;

•при специальном ларингоскопическом исследовании голосовых связок наблюдается двусторонний паралич или парез голосовых связок;

32

•резко расстраивается акт глотания – жидкая пища и питье попадают в нос или гортань (назальная регургитация);

•в пораженных мышцах наблюдаются атрофии, а при поражении ядер – фибриллярные подергивания.

Поражение IX-X пар ЧМН по периферическому типу, например, при бульбарном параличе, отмечается у больных, страдающих стволовым энцефалитом, опухолями, боковым амиотрофическим склерозом.

Центральный паралич мышц, иннервируемых двигательной порцией IX-X нервов, при односторонних пора-

жениях из-за наличия двусторонних кортиконуклеарных связей не наблюдается.

В случае двустороннего поражения кортиконукле-

арных путей наблюдается картина, схожая с двусторонним поражением ядра или нерва, – паралич мягкого нёба, голосовых связок, дисфония или афония, дисфагия, назальная регургитация, но так как паралич носит центральный характер, то не бывает атрофии и фибриллярных подергиваний. Появляются рефлексы орального автоматизма – патологические рефлексы, вызываемые с мускулатуры лица, возникающие при поражении кортиконуклеарных путей: хоботковый рефлекс – при легком постукивании молоточком по верхней губе выпячивается одна или обе губы; сосательный рефлекс – легкое штриховое раздражение губ вызывает сосательные движения; носогубный рефлекс Аствацатурова – при осторожном постукивании молоточком по корню носа возникает сокращение круговой мышцы рта; ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску–Радовичи – штриховое раздражение кожи ладони в области thenar вызывает сокращение подбородочной мышцы. Они входят в симптомокомплекс псевдобульбарного паралича. Физиологические рефлексы орального автоматизма наблюдаются в раннем детском возрасте.

Поражение IХ-Х пар по центральному типу при псевдобульбарном параличе чаще наблюдается у пациентов с повторными нарушениями мозгового кровообращения.

33

VII ПАРА. ЛИЦЕВОЙ НЕРВ

Двигательное ядро лицевого нерва, n. facialis, расположено в вентролатеральном отделе варолиева моста, на границе с продолговатым мозгом. Верхняя часть ядра имеет двустороннюю корковую иннервацию, а нижняя часть – одностороннюю, т. е. связана с корой только противоположного полушария. Двигательные волокна лицевого нерва огибают ядро VI нерва, образуя внутреннее коленце лицевого нерва. Затем волокна выходят из вещества ствола мозга в области мостомозжечкового угла, затем проходят через внутренний слуховой проход в костный канал, canalis n. faciali или canalis Falopii. В области коленца канала волокна лицевого нерва формируют наружное коленце лицевого нерва и выходят из полости черепа через шилососцевидное отверстие, foramen stylomastoideum, делясь на конечные ветви – гуси-

ную лапку лицевого нерва, pes anserinus. Последние иннервируют всю мимическую мускулатуру лица.

Исследование двигательных функций

Двигательные функции лицевого нерва можно исследовать в положении пациента стоя, сидя, лежа. Для проверки функции верхних мимических мышц пациенту предлагают:

–поднять брови вверх, при этом складки на лбу должны быть выражены одинаково;

–нахмурить брови, в норме брови симметрично смещаются к средней линии;

–плотно закрыть и зажмурить глаза, в норме они зажмуриваются одинаково.

Далее для исследования функции нижних мимических мышц пациента просят:

–оскалить зубы, в норме углы рта симметричны;

–улыбнуться или надуть щеки, движения должны быть симметричны;

–задуть огонь спички, при этом губы должны вытягиваться вперед.

34

Симптомы поражения

Периферический паралич или парез лицевой мимической мускулатуры развивается при поражении периферического нейрона – двигательного ядра или ствола лицевого нерва.

При одностороннем поражении нерва, на стороне по-

ражения находят следующие признаки:

• лобные складки сглажены, глаз открыт, угол рта опу-

щен;

•невозможны наморщивание лба и зажмуривание глаз, формируется феномен «заячьего глаза» – лагофтальм;

•при попытке оскалить зубы рот перетянут в здоровую сторону;

•при надувании щек «парусит» пораженная сторона;

•в пораженных мышцах наблюдаются атрофии, при ЭМГ выявляется реакция перерождения;

•если страдает ядро нерва, то на пораженной половине лица нередко отмечаются фибриллярные подергивания.

Поражение двигательной порции VII пары ЧМН по периферическому типу наблюдается при невритах, переломах основания черепа, нарушениях мозгового кровообращения в области варолиева моста.

Центральный паралич мышц верхней половины лица при одностороннем поражении пирамидного пути

вследствие двусторонних кортиконуклеарных связей не наблюдается. Страдают мышцы нижней половины лица: опущен угол рта, при оскале рот перетянут в здоровую сторону, при надувании щек «парусит» щека пораженной стороны. Поскольку паралич носит центральный характер, то не бывает атрофий и фасцикулярных подергиваний, реакции перерождения. Надбровный рефлекс усилен.

Поражение VII пары ЧМН по центральному типу

чаще всего отмечается у пациентов с нарушением мозгового кровообращения в области внутренней капсулы и белого вещества полушарий.

35

VI ПАРА. ОТВОДЯЩИЙ НЕРВ

Ядро отводящего нерва, n. abducens, расположено в дорсальной части варолиева моста, непосредственно под дном ромбовидной ямки, в области colliculus facialis. Корешок отводящего нерва выходит из вещества ствола мозга, проходит у основания черепа и направляется через верхнюю глазничную щель к наружной прямой мышце глаза. При участии отводящего нерва осуществляется поворот глазного яблока кнаружи.

Исследование функций

Функции отводящего нерва можно исследовать в положении стоя, сидя или лежа. Пациенту предлагают смотреть кнаружи на палец исследователя или на молоточек.

Симптомы поражения

Периферический паралич или парез наружной прямой мышцы глаза развивается при поражении периферического нейрона – ядра или ствола отводящего нерва.

При одностороннем поражении нерва пациент жалу-

ется на двоение в глазах – диплопию при взгляде в сторону пораженной мышцы: он не может отвести глаз кнаружи; глазное яблоко на стороне поражения отведено кнутри – развивается сходящееся косоглазие, strabismus convergens.

Поражение VI пары ЧМН по периферическому типу

наблюдается при локализации очагов поражения в дорсальных отделах варолиева моста, в средней черепной ямке, кавернозном синусе и верхней глазничной щели, опухоли, при нарушениях мозгового кровообращения, туберкулезном менингите. Иногда периферический паралич отводящего нерва развивается при диабете. При опухолях могут встречаться

двусторонние поражения отводящего нерва. Из-за наличия прямых и перекрёстных кортиконуклеарных связей центральные параличи наружной прямой мышцы глаза в клинической практике не встречаются.

36

V ПАРА. ТРОЙНИЧНЫЙ НЕРВ

Двигательное ядро тройничного нерва, n. trigeminus, расположено в дорсальном отделе покрышки ствола мозга. Двигательные волокна идут в составе III ветви тройничного нерва и иннервируют жевательную мускулатуру. При участии двигательной порции тройничного нерва осуществляется акт жевания – опускание и поднимание нижней челюсти, а также движения нижней челюсти в стороны.

Исследование функций

Функции двигательной порции тройничного нерва удобнее исследовать в положении пациента сидя. Исследователь просит пациента открыть и закрыть рот, затем произвести несколько жевательных движений. При жевательных движениях руки исследователя находятся на височных или других жевательных мышцах с обеих сторон – так определяется степень их напряжения или наличие атрофий. В норме нет смещения нижней челюсти в стороны, мышцы напрягаются с обеих сторон одинаково.

Симптомы поражения

Периферический паралич или парез жевательной мус-

кулатуры развивается при патологии периферического нейрона – ядра или двигательных волокон. При одностороннем поражении нерва обнаруживаются следующие нарушения:

•при открывании рта нижняя челюсть смещается в пораженную сторону;

•на стороне патологического процесса жевательные и височные мышцы напрягаются слабее, чем на здоровой стороне;

•обнаруживается атрофия мышц и реакция перерождения на поражённой стороне;

•если страдает ядро нерва, то отмечаются фасцикулярные подергивания в иннервируемых мышцах.

Двустороннее поражение функции двигательной порции нерва приводит к отвисанию нижней челюсти.

37

Поражение V пары ЧМН по периферическому типу

наблюдается при очагах в области средней части варолиева моста, мостомозжечковом углу, в основании средней черепной ямки и верхней глазничной щели, например, в результате опухоли или воспалительного процесса. Из-за наличия дву-

сторонних кортиконуклеарных связей центральные пара-

личи жевательных мышц практически не встречаются.

IV ПАРА. БЛОКОВОЙ НЕРВ

Ядро блокового нерва, n. trochlearis, расположено в области дна сильвиева водопровода на уровне задних бугорков четверохолмия. Блоковой нерв выходит из ствола мозга дорсально и направляется через верхнюю глазничную щель к верхней косой мышце глаза. С помощью блокового нерва осуществляется поворот глазного яблока вниз и отчасти кнаружи.

Исследование функций

Функции блокового нерва удобнее исследовать в положении пациента стоя. Пациента просят посмотреть вниз на пальцы исследователя или на молоточек.

Симптомы поражения

Периферический паралич или парез верхней косой мышцы глаза развивается при поражении периферического

нейрона на уровне ядра или ствола блокового нерва.

При одностороннем поражении нерва наблюдается:

•двоение предметов при взгляде вниз, например, при спуске по лестнице;

•отведение глаза несколько вверх и кнутри;

•ограничение подвижности глазного яблока при взгляде вниз и в небольшой степени – при взгляде кнаружи.

Поражения IV пары ЧМН по периферическому типу

наблюдаются при очагах в области сильвиева водопровода и верхней глазничной щели, например, при опухоли или вос-

палительном процессе. Из-за двусторонних кортиконукле-

арных связей центральные параличи верхней косой мышцы практически не встречаются.

38

III ПАРА. ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫЙ НЕРВ

Ядро глазодвигательного нерва, n. oculomotorius, расположено в среднем мозге в области сильвиева водопровода на уровне передних бугорков четверохолмия. Оно состоит из трех частей. Крупноклеточная часть иннервирует наружные мышцы глазного яблока – верхнюю, нижнюю и внутреннюю прямые мышцы, нижнюю косую мышцу и мышцу, поднимающую верхнее веко. Мелкоклеточная часть, парасимпатическое ядро Якубовича – Вестфаля – Эдингера, иннервирует мышцу, суживающую зрачок. Непарная мелкоклеточная часть – парасимпатическое ядро Перлеа – иннервирует цилиарную мышцу. С помощью глазодвигательного нерва происходит движение глазного яблока вверх, кнутри, частично вниз, а также осуществляются реакция зрачков на свет, акты конвергенции и аккомодации. Для определения функции глазодвигательного нерва исследователь оценивает положение глазных яблок, ширину глазных щелей, размеры и форму зрачков. В норме глазные яблоки расположены симметрично, строго по средней линии, глазные щели имеют одинаковую величину. Зрачки – округлой формы, одинаковых размеров. Опущение века называется птозом, неравномерность зрачков – анизокорией, сужение зрачка – миозом, расширение зрачка – мидриазом.

Исследование функций

Исследование функции глазодвигательного нерва лучше производить в положении пациента сидя. Пациенту предлагают смотреть прямо перед собой на молоточек или палец исследователя. Обращают внимание на ширину глазных щелей, их величину, наличие опущения век, выпячивания – экзофтальм или западения – энофтальм глазного яблока, а также на положение глазных яблок, форму и величину зрачков. Проверяют подвижность глазного яблока, для чего пациента просят смотреть вверх, вниз и кнутри, исследуют прямую и содружественную реакции зрачков на свет. Для этого исследователь прикрывает своей ладонью глаз пациен-

39

та, в норме зрачок расширяется. Затем глаз открывают и зрачок суживается. Проверяют реакцию на конвергенцию и аккомодацию. При исследовании реакции на конвергенцию и аккомодацию пациенту предлагают смотреть на молоточек или палец исследователя, отодвинутый на 50-60 см от лица пациента; затем исследователь начинает приближать палец к носу пациента. В норме происходит сближение глазных яблок – конвергенция, с одновременным сужением зрачков, т.е. аккомодацией.

Симптомы поражения

Периферический паралич и парез мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом, развивается при поражении периферического нейрона на уровне ядра или ствола нерва.

При поражении крупноклеточного ядра наблюдаются:

•опущение верхнего века – птоз;

•отхождение глазного яблока кнаружи – расходящееся косоглазие, strabismus divergens;

•расширение зрачка – мидриаз, midriasis;

•ограничение подвижности глазного яблока при взгляде вверх, внутрь, частично вниз.

Пациент жалуется на двоение предметов при взгляде в стороны – диплопия по горизонтали и вверх – диплопия по вертикали. Диплопия обычно усиливается при взгляде в сторону пораженной мышцы.

Диплопия – ранний симптом поражения глазных мышц, иногда наблюдается при отсутствии четких объективных признаков недостаточности их функций, т.е. ярко выраженного косоглазия.

При поражении мелкоклеточного парасимпатического ядра Якубовича – Вестфаля – Эдингера снижается или утрачивается реакция зрачков на свет при сохранении реакции на конвергенцию и аккомодацию. Развивается синдром Аргайлла – Робертсона, патогномоничный для позднего нейросифилиса.

40