новая папка / Martynov_Praktikum_Po_Nevrologii-1

верхнем чувствительном ядре нерва, расположенном в покрышке среднего отдела варолиева моста кнаружи от двигательного ядра тройничного нерва.

В дальнейшем чувствительные раздражения проводятся аксонами вторых нейронов, выходящими из вышеуказанных ядер тройничного нерва. Перекрещиваясь в области шва, raphe, они направляются к спиноталамическому пути и медиальной петле, после чего подходят к вентролатеральному ядру таламуса, где происходит переключение на 3-й чувствительный нейрон. Аксоны третьих чувствительных нейронов проходят через внутреннюю капсулу и лучистый венец. После этого чувствительные волокна подходят к нижним отделам задней центральной извилины, где происходит переключение на 4-й нейрон.

Языкоглоточный нерв, n. glossopharyngeus, по своим функциям также является смешанным нервом, который имеет в своем составе чувствительные волокна. Они являются периферическими отростками клеток двух узлов, gg. superius et petrosum, расположенных около яремного отверстия. Чувствительные волокна языкоглоточного нерва иннервируют слизистую глотки, заднюю треть языка, евстахиеву трубу, слизистую барабанной полости.

Блуждающий нерв, n. vagus, включает в себя чувствительные волокна, являющиеся периферическими отростками клеток двух узлов – gg. jugulare et nodosum, расположенных также в яремном отверстии. Чувствительные волокна блуждающего нерва иннервируют гортань, надгортанник, часть слизистой оболочки глотки, заднюю поверхность ушной раковины и наружного слухового прохода. Аксоны клеток всех четырех узлов языкоглоточного и блуждающего нервов вступают в вещество продолговатого мозга между оливой и веревчатым телом. Заканчиваются они в ядре fasciculus solitarius и nucleus dojsalis п. vagi, где происходит переклю-

чение на 2-й нейрон. Аксоны двух нейронов языкоглоточного и блуждающего нервов от этих ядер следуют в таламус, где происходит переключение на 3-й нейрон. Отсюда аксоны третьих чувствительных нейронов направляются в нижний

61

отдел задней центральной извилины, где происходит переключение на 4-й нейрон. В табл. 11, 12, 13 даны методы исследования поверхностной, глубокой, а также сложной чувствительности.

62

63

Окончание табл. 12

64

65

Окончание табл. 13

ВИДЫ РАССТРОЙСТВ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

Нарушения чувствительности по характеру и степени тяжести делятся на несколько видов.

Анестезия, или выпадение чувствительности – полная потеря того или иного вида чувствительности. Различают анестезию тактильную, болевую или аналгезию, температурную или терманестезию, чувства локализации или топанестезию, а также потерю стереогноза – астереогноз. Потеря всех видов чувствительности называется общей или тотальной анестезией.

Гипестезия – снижение уровня чувствительности, уменьшение интенсивности ощущений. Гипестезия может касаться чувствительности в целом или отдельных ее видов.

Гиперестезия – повышение уровня чувствительности к различным видам раздражения. Гиперестезия возникает при

66

понижении порога возбудимости болевых, температурных и/или других рецепторов.

Гиперпатия – извращение восприятия того или иного раздражителя, характеризуется повышенным порогом возбудимости, отсутствием чувства локализации и неприятным оттенком боли.

Дизестезия – извращение чувствительности, при котором холодовое раздражение принимается как тепловое, тепловое как холодовое, тактильное раздражение – как боль.

Аллодиния – извращение восприятия, когда неболевое раздражение, например, дуновение воздуха или прикосновение тупым предметом воспринимается как резчайшее болевое раздражение, сопровождающееся ланценирующими, т.е. «расслаивающими», режущими болями.

Различают также расстройства чувствительности, возникающие без нанесения внешних раздражений.

Парестезии – ощущения холода, онемения, ползания «мурашек», покалывания. Причинами парестезий могут быть иррадиация либо поражения проксимальных отделов чувствительных путей вследствие нарушений кровообращения, опухоли и т. д.

Боль – бывает разнообразной по характеру, например, ноющей, тупой, стреляющей, режущей. Также боль весьма вариабельна по интенсивности. Боль может возникать в результате раздражения болевых рецепторов – ноцицепторов, сверхинтенсивного раздражения неболевых рецепторов – температурных, рецепторов давления, хеморецепторов. Также боль может возникать при раздражении либо повреждении проводников чувствительности или корковых чувствительных центров. Наиболее интенсивные боли возникают при поражении периферических нервов, задних корешков спинного мозга, а также оболочек головного и спинного мозга, структур зрительного бугра (таламуса). Болезненность плечевого сплетения проверяется надавливанием в надключичной ямке, локтевого нерва – в области sulcus ulnaris, малоберцового – за головкой малоберцовой кости (capitulum fibulae).

67

При ранениях периферических нервов иногда возникают жгучие боли в дистальной области пораженной конечности, так называемые каузалгии, в настоящее время рассматриваемые в рамках комплексного регионарного болевого синдрома (КРБС). Развиваются они при неполном поражении нерва, а также при контузии нервного сплетения. Кроме того, КРБС может развиваться как осложнение после лучевой терапии, в клинической картине лучевой плексопатии, например, после лучевой терапии рака груди или верхушки легкого. Помимо местных болей встречаются также проекционные боли, локализация которых не совпадает с местом раздражения. К такого рода болям относятся, например, «фантомные» боли, наблюдаемые в ампутированных конечностях. Раздражение концов ампутированных нервов рубцовой тканью в культе создает ощущение боли в уже несуществующих дистальных отделах конечности, например, боль в стопе после ампутации на уровне верхней трети бедра. Отраженные боли возникают при заболеваниях внутренних органов, в результате распространения болевого раздражения с висцеральных рецепторов на задние рога спинного мозга. Боль проецируется в соответствующие дерматомы, называемые зонами Захарьина – Геда. Внутренние органы получают иннервацию от строго определенных сегментов спинного мозга. Сердце получает иннервацию с уровня сегментов С3 – С4 и Th1 – Th6, желудок – с уровня сегментов С3 – С4 и Th6 – Th9, кишечник – сегментов Th9 – Th12, печень и желчный пузырь – с уровня сегментов Th7 – Th10, почка и мочеточник – сегмен-

тов Th11 – L1, мочевой пузырь – Th11 – L2 и S3 – S4, матка – Th10 – L2 и S1 – S4. Отраженные боли могут служить допол-

нительными симптомами для диагностики заболеваний внутренних органов. Нередко кроме болей в этих зонах наблюдаются локальные гиперестезия и/или гиперпатия.

СИМПТОМЫ НАТЯЖЕНИЯ

Симптомы натяжения помогают в дифференциальной диагностике вертеброгенной радикулопатии с поражением корешков, формирующих седалищный и бедренный нервы.

68

Изредка симптомы натяжения встречаются и при некоторых других заболеваниях, например, при острой демиелинизирующей полинейропатии. Различают следующие симптомы натяжения.

Симптом Нери – боли в пояснице при наклоне головы пациента вперед.

Симптом Ласега – проявляется болью по ходу седалищного нерва и/или в пояснично-крестцовой области при сгибании в тазобедренном суставе ноги, выпрямленной в коленном суставе (I фаза). При сгибании ноги в колене боли исчезают (II фаза).

Симптом Секара – при сгибании или разгибании стопы возникают боли в подколенной ямке.

Симптом Бонне – при приведении больной ноги к центральной линии возникает боль в пояснице и/или по ходу седалищного нерва.

Симптом Мацкевича характеризуется появлением боли в передней поверхности бедра или паховой складке при сгибании ноги в коленном суставе у лежащего на животе пациента.

Симптом Вассермана – у пациента, лежащего на животе, при поднятии вытянутой ноги возникают боли в поясничной области.

МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ

Менингеальные симптомы развиваются при раздражении мозговых оболочек и спинномозговых корешков. Менингеальные симптомы наблюдаются при различных заболеваниях головного и спинного мозга в случае, если в патологический процесс вовлекаются мозговые оболочки и/или значительно меняется состав ликвора. Эти симптомы характерны для энцефалитов, абсцессов головного мозга, менингитов и менингомиелитов, субарахноидальных кровоизлияний, опухолей, паразитарных заболеваний. Кроме того, менингеальные симптомы являются составной частью менингеального симптомокомплекса, включающего в себя целый ряд

69

признаков: головная боль, тошнота, рвота, звуко- и светобоязнь, гиперестезия кожных покровов, снижение сухожильных рефлексов и, наконец, изменения ликвора. К менингеальным (рис. 10, 11, 12) относятся следующие симптомы.

Симптом Кернига – пациенту, лежащему на спине, сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом, а затем разгибают в коленном суставе. Симптом Кернига считают положительным, если ногу не удается разогнуть в коленном суставе из-за резкого сопротивления сгибателей голени и болевой реакции.

Ригидность мышц затылка – определяется в положе-

нии пациента на спине. Голову пациента активно приводят к груди до тех пор, пока подбородок не коснется грудины. При наличии ригидности мышц затылка подбородок пациента не достигает груди и возникает болевая реакция.

Симптом Брудзинского верхний. При определении ригидности мышц затылка происходит непроизвольное сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах.

Симптом Брудзинского средний. При надавливании на лобковую область у пациента происходит сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах.

Симптом Брудзинского нижний. При пассивном сги-

бании одной ноги в тазобедренном суставе и разгибании ее в коленном суставе наблюдается непроизвольное сгибание другой ноги.

Симптом Лессажа, или симптом «подвешивания»,

исследуется в детской практике. Исследователь поднимает ребенка под мышки, при этом ножки ребенка подтягиваются к животу за счет непроизвольного сгибания в коленных и тазобедренных суставах.

Скуловой симптом Бехтерева. При перкуссии моло-

точком по скуловой дуге возникает сокращение мускулатуры лица на стороне перкуссии с формированием непроизвольной болевой гримасы.

Симптом Менделя – при надавливании на козелок уха на стороне раздражения возникает сокращение мускулатуры лица с формированием непроизвольной болевой гримасы.

70