новая папка / Martynov_Praktikum_Po_Nevrologii-1

Таблица 15

Исследование сенсорной афазии

91

В случаях, когда у пациента также имеется такое нарушение, как апраксия, т.е. нарушение замысла или алгоритма двигательного акта, о котором чуть ниже, используются тесты, требующие только устного ответа. Степень сенсорной афазии может быть различной. В тяжелых случаях пациент не понимает ни единого слова и относится к речи как к постороннему шуму, лишенному всякого смысла и значения.

Вслучаях сенсорной афазии средней тяжести пациент может понимать отдельные слова, наиболее употребляемые с детства, и самые простые фразы. В этой ситуации принято говорить о частичной сенсорной афазии. В легких случаях сенсорной афазии затруднения возникают только в понимании сложных фраз, пословиц, рассказов, анекдотов. Вместе с тем пациент с сенсорной афазией излишне многоречив, развивается так называемое речевое недержание или логоррея. Из-за отсутствия контроля пациента над собственной речью она изменяется, становится дефектной. Прежде всего отмечаются изменения в структуре слова, например, замена или перестановка букв в слове – литеральная парафазия. Чаще происходит замена одних слов другими, схожими по звучанию, но не по смыслу (дом, дум, дым). Развивается вербальная парафазия. Пациент с сенсорной афазией нередко «застревает» на каком-либо одном слове и совершенно бессмысленно вставляет его в последующие фразы, развиваются персеверации.

Вдругих случаях может страдать грамматическая структура предложения – развивается такой симптом, как аграмматизм. Совокупность таких нарушений делает речь непонятной для окружающих, пациент говорит очень много, быстро, но понять его трудно, а иногда и невозможно – «словестный салат» или «словесная окрошка».

Моторная афазия

Моторная афазия, или афазия Брока – нарушение продукции речи при сохранности артикуляционного аппарата. Афазия Брока, как правило, сочетается с расстройством письма – аграфией. В редких случаях письмо может быть не-

92

измененным. У пациента с моторной афазией исполнительный речевой аппарат не поврежден, но пациент «не знает, как сказать», так как у него распались сложные речевые двигательные условные рефлексы, необходимые для произнесения буквы, слога, слова и, наконец, фразы. Моторная афазия возникает при поражении задних отделов лобных извилин левого полушария, в зоне кровоснабжения передних корковых ветвей левой средней мозговой артерии, а. precentralis, васкуляризирующих нижнюю лобную извилину, центральную покрышку, ограду, островок, чечевицеобразное ядро. Анатомически часто находят поражения в извилине Брока – оперкулярной части нижней лобной извилины, занимающей поля 44 и 45. В табл. 16 приведены методы исследования устной речи у пациента с моторной афазией. Тесты даны в порядке возрастания их сложности. Степень моторной афазии может быть различной. В тяжелых случаях моторная речь вообще невозможна или ограничивается несколькими привычными словами или междометиями. В случаях моторной афазии средней тяжести у пациентов остается небольшой запас наиболее простых слов, например, мама, папа, дай. В легких случаях моторной афазии речь в целом может быть сохранена, но характерно нежелание пациента говорить и бедность словарного запаса. Во время разговора у пациента часто возникают затруднения в подборе нужного слова. Иногда отмечаются литеральные парафазии – замена или перестановка букв в слове, реже развиваются вербальные парафазии – замена слов в предложении. Могут развиваться также персеверации и аграмматизм. Следует отметить, что при повторении текста за исследователем или родственником в речи пациента выявляется значительно меньше нарушений, чем при спонтанной речи.

93

94

Окончание табл. 16

Амнестическая афазия

Амнестическая афазия (aphasia amnestica, от греч. mnesis – память, а – отрицание) – нарушение называния знакомых предметов, животных, окружающих вещей при сохранении понимания их свойств и характеристик. Амнестическая афазия может сочетается с сенсорной афазией, но может существовать в качестве самостоятельного, единственного варианта расстройства речи у пациента. У пациентов с амнестической афазией очаги поражения расположены на стыке височной, теменной и затылочной областей слева, поле 37 по Бродману. Это зона кровоснабжения задней височной артерии, a. temporalis posterior, и корковых ветвей задней мозговой артерии, a. cerebri posterior. Для исследования амнестической афазии врач показывает пациенту ряд знакомых предметов, например, карандаш, ручку, часы, стакан, и просит их назвать. Пациент с амнестической афазией стремится назвать предмет описательно, вместо слова «карандаш», говорит, что «это чем писать», вместо слова «стакан» – «это, из чего можно пить». Подсказка первого слога часто помогает ему назвать нужное слово полностью.

95

АЛЕКСИЯ

Алексия (alexia, от греч. lexis – чтение, а – отрицание) – нарушение чтения и понимания прочитанного. Алексия по своей сути является вариантом сенсорной афазии, и довольно часто эти два нарушения сочетаются друг с другом. Изредка алексия наблюдается в качестве изолированного симптома речевых расстройств. Такие случаи «чистой» алексии возникают при поражении теменной области левого полушария головного мозга в зоне кровоснабжения корковых ветвей средней мозговой артерии, главным образом угловой и зад-

ней височной артерий, aa. angularis et temporalis posterior.

У пациентов с алексией выявляются очаги поражения в задних отделах нижнетеменной доли, а именно угловой извилины, поле 39 по Бродману. Важно уметь различать алексию и трудности при чтении, возникающие из-за снижения остроты зрения или нарушений полей зрения, например, у пациентов с гемианопсией, скотомой. Степень алексии может быть различной. При тяжелой алексии пациент не может читать ни вслух, ни про себя, также обнаруживается частичное или полное непонимание прочитанного. В легких случаях алексии выявляются дефекты при чтении вслух, в виде литеральной или вербальной паралексии в сочетании с частичным непониманием прочитанного (табл. 17).

96

Окончание табл. 17

97

АГРАФИЯ

Аграфия (agraphia, от греч. graphis – письмо, а – отрицание) – нарушение письма. Аграфия чаще сочетается с моторной афазией. В редких случаях аграфия может наблюдаться в качестве изолированного симптома речевых расстройств. Случаи «чистой» аграфии наблюдаются довольно редко, при поражении лобной доли левого полушария в зоне кровоснабжения одной из корковых ветвей средней мозговой артерии, а именно прецентральной артерии (a. precentralis). Степень аграфии может быть различной. При тяжелой аграфии пациент совершенно не может писать. В более легких случаях аграфии письменная речь возможна, пациент может писать, но выявляются дефекты в виде пропусков или перестановки букв – литеральная параграфия, пропуски или замена одних слов другими – вербальная параграфия. Кроме того, у пациента может быть более или менее выраженное непонимание смысла слова или предложения, им же написанного.

АПРАКСИЯ

Апраксия (apraxia, от греч. praxis – действие, а – отрицание) – нарушение движения или, как говорят, «действования», которое не связано с параличом, парезом, атаксией, гиперкинезом, сенсорной афазией. При апраксии страдают замысел, программа или алгоритм движения. Различают идеаторную, моторную и конструктивную апраксию.

Идеаторная апраксия, или апраксия «замысла», характеризуется нарушением последовательности движений, необходимых для выполнения задачи. Пациенты часто производят движения, не нужные для достижения поставленной цели. Если движение по устному или письменному заданию не удается, то подсказка что делать или демонстрация, как сделать помогают пациенту выполнить то или иное движение. Идеаторная апраксия всегда является двусторонней, т.е. касается и правой и левой руки.

98

99

Моторная апраксия или апраксия «выполнения». При моторной апраксии страдает действие по приказу или подражанию. Подсказка действием, в отличие от идеаторной апраксии, практически не помогает. Моторная апраксия может быть односторонней, т.е. нарушения могут наблюдаться в одной руке.

Конструктивная апраксия – отсутствие возможности сконструировать целое из частей, например, геометрическую фигуру из спичек, палочек, кубиков. В случаях развития апраксии в правой руке находят очаги поражения в зоне корковых ветвей левой средней мозговой артерии, а именно передней и задней теменных артерий, aa. paiietalis anterior et posterior, а при апраксии левой руки – в зоне ветви передней мозговой артерии, васкуляризирующей мозолистое тело – артерии мозолистого тела, a. corpus callosi. У пациентов с идеаторной апраксией на фоне признаков диффузного поражения коры головного мозга часто находят локальные очаги в нижних отделах теменной доли, 39 и 40 поля по Бродману. При моторной апраксии выявляется очаг поражения в надкраевой извилине – поле 40, а в случае конструктивной апраксии в угловой извилине – поле 39. Апраксия отмечается чаще у пациентов с сосудистыми заболеваниями и опухолями головного мозга, а также с нейродегенеративными заболеваниями, например, болезнью Альцгеймера. В табл. 18 приведены методы исследования функции праксиса. Предварительно следует выяснить, нет ли у пациента проявлений сенсорной афазии.

АГНОЗИЯ

Агнозия (agnosia, от греч. gnosis – знание, а – отрицание) – нарушение процессов узнавания предметов, вещей, животных, людей по характерным для них признакам: виду, цвету, звукам, запахам (табл. 19). Различают зрительный, слуховой, тактильный, обонятельный, вкусовой гнозис, т.е. видов гнозиса столько же, сколько и видов анализаторов. Кроме того, существуют сложные виды гнозиса – стереогноз,

100