новая папка / Martynov_Praktikum_Po_Nevrologii-1

ками называется субарахноидальным пространством. На полюсах долей мозга субарахноидальное пространство фактически отсутствует, так в этих местах оболочки плотно соединены между собой. Важную роль в ликвородинамике играют полости, которые называются цистернами мозга. Самыми крупными являются основная цистерна, находящаяся на основании мозга, большая затылочная цистерна, расположенная между мозжечком и продолговатым мозгом, а также конечная цистерна, которая является спинальным пространством от 2-го поясничного позвонка до начала корешков конского хвоста и др.

Между желудочками мозга и субарахноидальным пространством существует связь: из полости IV желудочка через отверстия Мажанди и Люшка жидкость поступает в большую затылочную цистерну.

Для извлечения спинномозговой жидкости чаще всего пользуются люмбальной пункцией, гораздо реже – проколом большой цистерны или субокципитальной пункцией. В настоящее время для получения ликвора крайне редко используют прокол бокового желудочка или вентрикулярную пункцию.

Состав и свойства спинномозговой жидкости

Общее количество ликвора в желудочках мозга и субарахноидальном пространстве в норме колеблется в пределах 100-150 мл у взрослого человека.

Ликворное давление в норме в положении лежа равно в среднем 130–150 мм вод. ст., в положении сидя – 240–280 мм вод. ст. Для измерения ликворного давления используют специальные манометры, присоединяемые к пункционной игле. При отсутствии манометра о величине давления косвенно судят по частоте вытекания капель, в норме до 60 кап./мин. Удельный вес ликвора составляет 1,006–1,007 г/см3. Уровень рН – 7,4–7,6, т.е. имеет слабощелочную реакцию. Уровень глюкозы – 42–60 г %, хлоридов – 730, калия – 14, натрия –

250–320, кальция – 6, магния – 2,7, фосфора – 1–2 мг %.

141

В норме ликвор бесцветный и прозрачный. Изменение цвета и прозрачности ликвора обусловлены повышением количества собственных клеточных элементов и форменных элементов крови. В норме в 1 мм3 спинномозговой жидкости имеется не более 3–5 клеток. Концентрация белка в спинномозговой жидкости равняется в норме 0,2–0,3%. Отношение количеств альбуминов и глобулинов составляет 1:1. Для практических целей ограничиваются качественными реакциями на глобулин, по которым судят о повышении содержания белковых веществ в ликворе (реакции Ноне – Апельта, Ройса – Джонса, Панди и др.).

Патологические изменения спинномозговой жидкости

Количественный и качественный состав ликвора имеет важное диагностическое значение. Белково-клеточная диссоциация, т.е. повышение количества белка при нормальном цитозе, характерна для опухолей мозга и демиелинизирующих заболеваний. Низкое содержание белка, от 0,16 до 0,2%, наблюдается при гидроцефалии.

Клеточно-белковая диссоциация – увеличение количества клеток при нормальном или умеренном повышении содержания белка – характерна для воспалительных заболеваний нервной системы. Высокий цитоз, от 150 до нескольких тысяч клеток в 1 мм3, наблюдается при гнойных менингитах. Умеренный цитоз, от 10 до 100 клеток в 1 мм3, отмечается при арахноидитах, энцефалитах, нейросифилисе. При серозных менингитах увеличение числа клеток происходит посредством лимфоцитов, при гнойных менингитах – за счет нейтрофилов. При паразитарных заболеваниях, например, цистицеркозе и эхинококкозе обнаруживаются эозинофилы и фрагменты паразита, при опухолях – опухолевые клетки. Бактериологическое исследование ликвора имеет большое диагностическое значение, в частности, для обнаружения менингококков, стрептококков, стафилококков, друз грибков.

При исследовании иммунологических свойств ликвора используют реакции Вассермана, Кана, РИБТ для выявления

142

сифилиса, реакцию Возной на цистицеркоз или реакцию Райта при бруцеллезе. Коллоидная реакция Ланге основана на способности патологически измененного ликвора при смешивании с коллоидными растворами менять дисперсность и цвет раствора. При нормальном ликворе пурпурнокрасный цвет раствора не меняется. При патологии различается несколько типов кривой изменения цвета. Например, паралитический тип, характерный для прогрессирующего паралича: при постепенно повышающемся разведении ликвора раствор обесцвечивается только в первых пяти пробирках, а в остальных остается нормальным. Тип кривой «сифилитический зубец», характерный для других форм нейросифилиса, выглядит как умеренное изменение цвета в двух– пяти пробирках. При менингитическом типе кривой изменение цвета наблюдается со 2-3-й до 6-7-й пробирок.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Люмбальная пункция

Люмбальная пункция производится в положении пациента лежа, под местной анестезией новокаином или хлорэтилом. Во время пункции голова пациента наклонена вперед, ноги подтянуты к животу. Пункцию производят в промежутке между 3-м и 4-м или 4-м и 5-м поясничными позвонками, так как в этом месте позвоночного канала уже нет спинного мозга, который заканчивается на уровне 2-го поясничного позвонка, и имеются только корешки конского хвоста, омываемые ликвором. Ориентиром для прокола является линия Якоби, соединяющая оба гребешка подвздошной кости, которая пересекает позвоночник на уровне остистого отростка 4-го поясничного позвонка. После обработки кожи поясницы спиртом и йодом производится прокол специальной иглой

143

длиной 10-12 см, толщиной 0,5 мм с центральным стержнем – мандреном. Игла вводится под контролем большого или указательного пальца левой руки, горизонтально, строго по средней линии с небольшим уклоном кверху вверх. Введение иглы продолжается до тех пор, пока не ощущается легкое препятствие, возникающее при прохождении связок и твердой мозговой оболочки. Затем игла как бы проваливается в субарахноидальное пространство. После этого медленно вынимают мандрен. При повышенном ликворном давлении, во избежание быстрого истечения ликвора и риска развития дислокационного синдрома, мандрен следует частично оставить в игле. Во время измерения давления голова и ноги пациента должны быть расслаблены. Ликворное давление измеряется специальным водяным манометром.

Если при пункции игла упирается в твердое препятствие, т.е. позвоночник, необходимо ее вынуть и повторить прокол. Если при пункции ликвор не получен, иглу следует медленно повернуть и слегка продвинуть вперед или назад. Отсасывать ликвор шприцем ни в коем случае нельзя. При ранении сосудов, оболочек или венозных сплетений вытекает чистая кровь. В этих случаях пункция прекращается. Количество извлекаемой жидкости определяется задачами пункции. При диагностической пункции осуществляется измерение ликворного давления, исследование состава спинномозговой жидкости и введение необходимых контрастных веществ. При лечебной пункции производится снижение повышенного ликворного давления, удаление крови при субарахноидальном кровоизлиянии, введение в спинномозговой канал лекарственных средств. Чаще извлекается 3–5 см3 жидкости.

Осложнения при люмбальной пункции наблюдаются довольно редко. К ним относятся менингизм, или постпункционный синдром, корешковые боли, ущемление стволовых отделов мозга в большом затылочном отверстии, например, при опухолях задней черепной ямки или в щели Биша при опухолях височной доли. В двух последних случаях пункция

144

должна производиться только в нейрохирургических стационарах и с большой осторожностью, ликвор необходимо выпускать под мандреном редкими каплями.

Ликвородинамические пробы

Ликвородинамические пробы Квекенштедта и Стуккея производятся с целью выявления блокады субарахноидального пространства.

Пробу Квекенштедта выполняют в положении пациента лежа на боку. Производят люмбальную пункцию, измеряют ликворное давление, затем на несколько секунд сдавливают обе яремные вены на шее. Это приводит к венозному застою в полости черепа и быстрому подъему внутричерепного давления. Ликвор перемещается в субарахноидальное пространство спинного мозга, и в случае, если на пути его движения нет препятствия в виде опухоли, спаечного процесса, гематомы или тела смещенного позвонка, происходит резкое повышение ликворного давления в люмбальном саке. При наличии полной блокады субарахноидального пространства повышения ликворного давления не отмечается. В случае частичной блокады субарахноидального пространства спинного мозга ликворное давление повышается в значительно меньшей степени, чем в норме.

При пробе Стуккея врач сильно давит рукой на живот пациента. При этом повышается давление в венах позвоночного столба и спинного мозга. Ликвор из субарахноидального пространства спинного мозга перемещается кверху в полость черепа, и если на пути его движения имеется препятствие, т.е. блокада, ликворное давление заметно повышается.

После пункции пациент в течение 2 ч должен пролежать на животе и без подушки, в течение последующих суток настоятельно рекомендуется строгий постельный режим.

145

Субокципитальная пункция

Субокципитальная пункция, т.е. пункция большой затылочной цистерны, в настоящее время проводится крайне редко и, как правило, с лечебными целями. Пункция производится в положении пациента сидя или лежа на левом боку при слегка приподнятом головном конце стола. Субокципитальная пункция, в отличие от люмбальной, является потенциально опасным вмешательством и при технической ошибке может привести к ранению продолговатого мозга или задней нижней мозжечковой артерии. Операционное поле обрабатывают спиртом и йодом. Голову пациента энергично наклоняют вперед и удерживают ее строго по средней линии. В таком положении увеличивается пространство между задним краем затылочного отверстия и дугой атланта. Определяют середину расстояния между затылочным бугром и остистым отростком 3-го шейного позвонка. Пункционную иглу вкалывают в это место строго по средней линии и продвигают ее до тех пор, пока она не коснется кости в области заднего края большого затылочного отверстия. Затем иглу извлекают на 1–2 мм и меняют направление ее движения таким образом, чтобы конец иглы мог соскользнуть с кости вниз. Прокалывают заднюю атлантоокципитальную мембрану, не отклоняясь в сторону от средней линии, а затем твердую мозговую оболочку. В это время врач ощущает легкое проваливание иглы, после чего в иглу начинает поступать ликвор. Иглу не следует вводить глубже чем на 5 см.

Субокципитальную пункцию производят с целью введения в ликворные пространства головного мозга контрастных веществ для нисходящей миелографии, сравнения состава люмбального и цистернального ликвора. Иногда манипуляцию проводят для введения лекарственных веществ. Субокципитальная пункция противопоказана при опухолях задней черепной ямки и краниовертебральной области.

146

Вентрикулярная пункция

Вентрикулярная пункция является полноценной нейрохирургической операцией, выполняемой по строгим показаниям. Ее производят с целью экстренного выведения ликвора при развитии окклюзионной гидроцефалии опухолевого или воспалительного генеза с последующим установлением постоянного желудочкового дренажа – вентрикулоперитонеального шунта. Изредка вентрикулярная пункция производится также с целью исследования желудочкового ликвора. Наиболее часто выполняется пункция переднего и заднего рогов боковых желудочков. Выбор рога и стороны для пункции определяются предполагаемой локализацией патологического процесса. После обработки операционного поля спиртом и йодом намечают место предполагаемого разреза кожи. Разрез мягких тканей длиной 3–4 см производят сразу до кости, распатером отделяют надкостницу от кости, раздвигают мягкие ткани ранорасширителем Янсена, после чего накладывают фрезевое отверстие. Для пункции переднего рога фрезевое отверстие накладывают в месте, расположенном на 1 см кпереди от венечного шва и на 2 см в сторону от средней линии. Иглу вводят параллельно срединной плоскости по направлению к биаурикулярной линии. Пункцию заднего рога производят в месте, расположенном на 3 см выше и на 3 см в сторону от затылочного бугра. Глубина погружения канюли зависит от степени гидроцефалии.

Диагностическая трефинация черепа

Эта диагностическая нейрохирургическая операция производится при подозрении на эпиили субдуральную гематому в случае, когда нейровизуализация, т.е. КТ или МРТ, по тем или иным причинам недоступна и нет возможности произвести церебральную ангиографию, например, при работе врача в условиях чрезвычайной ситуации или военнополевого госпиталя. После небольшого, до 3 см, разреза мягких тканей в проекции ветвей средней оболочечной артерии накладывают одно или два поисковых фрезевых отверстия на

147

стороне предполагаемой гематомы. При отсутствии гематомы на исследованной стороне, но при наличии клиники отека мозга иногда накладывают фрезевые отверстия и на противоположной стороне. При эпидуральной гематоме через фрезевые отверстия спонтанно выделяются сгустки крови или жидкая кровь темного цвета. Субдуральная гематома, как правило, просвечивает через твердую мозговую оболочку, и после небольшого разреза на твердой мозговой оболочке в рану выделяются темные сгустки крови. Иногда через поисковые фрезевые отверстия можно удалить эпи- и субдуральную гематомы.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Краниография

Краниография дает ценные сведения, касающиеся характера и локализации ряда патологических процессов. Обзорные снимки проводятся минимум в двух проекциях – в профиль и анфас. Иногда применяются специальные проекции: обзорная, передняя и задняя полуаксиальные – при поражении основания черепа, снимок пирамидки височной кости по Стенверсу, Мюллеру и Майеру, снимки орбит по Резе, прицельный снимок турецкого седла. При длительно существующей внутричерепной гипертензии на краниограмме обнаруживаются усиление пальцевых вдавлений, расширение сосудистых бороздок, расхождение швов черепа, а также равномерное истончение всех отделов турецкого седла.

Исключительно велико топикодиагностическое значение очагов обызвествления при опухолевых процессах, таких, как арахноидэндотелиомы, краниофарингеомы, реже глиомы, и паразитарных поражениях мозга – токсоплазмозе и цистицеркозе. Легко визуализируются смещения в ту или иную сторону обызвествленной шишковидной железы, расширение внутреннего слухового прохода при невриномах VIII нерва при снимках по Стейнверсу, разрушения турецкого седла при опухолях гипофиза. Ценные сведения дает кра-

148

ниография для диагностики травматических повреждений костей черепа, таких, как переломы и трещины костей свода и основания черепа, а также при аномалиях развития черепа – краниостеноза, платибазии.

Спондилография

Спондилография – рентгенография позвоночника, которая позволяет выявить переломы и смещения позвонков, а также аномалии развития позвоночника, такие, как люмбализация, сакрализация или незаращение дужки позвонка. Рентгенография легко выявляет остеопороз корня дужек позвонков, или симптом Эльсберга – Дайка, развивающийся при опухолях спинного мозга, сужение межпозвонковой щели при грыже межпозвонкового диска, остеофиты и т.д. Кроме фронтальных и профильных спондилограмм при необходимости производят функциональные снимки.

Церебральная ангиография

Церебральная ангиография – метод рентгенологического исследования сосудов головного мозга путем введения в

кровеносное русло рентгенконтрастного вещества. Ангиография позволяет определить не только топографию, но и характер поражения сосудистого русла. Диагностика основана на следующих критериях: изменение нормальной топографии сосудов мозга, появление новообразованных сосудов, изменения формы и ширины их просвета, наличие сосудистых аневризм, артериовенозных мальформаций. Контрастное вещество вводится в общую сонную артерию, наружную и внутреннюю сонные артерии, позвоночную артерию. На ангиограммах рисунок очага получается при сосудистых опухолях и арахноидэндотелиомах. Для оболочечных сосудистых опухолей характерно появление дополнительной сети новообразованных сосудов, а для внутримозговых опухолей – смещение сосудистых стволов. Уродливое строение сосудов и многочисленные аневризмоподобные расширения часто встречаются при злокачественных опухолях. По характеру смещения сосудов нередко определяют локализацию

149

патологического процесса. Церебральная ангиография – потенциально опасная диагностическая процедура, примерно в 0,1–0,5% случаев осложняющаяся развитием ишемического инсульта, так как рентгеноконтрастное вещество часто является суспензией и его применение может привести к развитию ангиоспазма.

Показания к церебральной ангиографии следующие:

♦сосудистые заболевания головного мозга: выявление источника субарахноидального или внутримозгового кровоизлияния, стеноза или окклюзии церебральных сосудов;

♦опухоли головного мозга: уточнение локализации опухоли и ее кровоснабжения;

♦черепно-мозговые травмы: выявление смещения сосудов и бессосудистой зоны при внутричерепных травматических гематомах.

Следует иметь в виду, что при травмах головного мозга перед ангиографией целесообразно произвести компьютерную томографию, а при опухолях – магнитно-резонансную томографию.

Противопоказания к ангиографии: аллергия на соединения йода, коагулопатии, некупированная артериальная гипертензия, выраженный атеросклероз церебральных сосудов, декомпенсированная сердечная недостаточность.

Миелография

Миелография – рентгенологический метод исследования спинного мозга, при котором в спинальное субарахноидальное пространство вводят контрастное вещество, дающее положительную рентгеновскую тень. Впервые миелография предложена Сикаром и Форестье в 1921 г. В настоящее время в связи с развитием нейровизуализации , а именно мультиспиральной КТ, миелографического режима МРТ рентгенконтрастная миелография используется все реже.

Виды миелографии.

• Позитивная миелография – в субарахноидальное про-

странство вводят йодсодержащие контрастные вещества для последующей рентгенографии.

150