новая папка / Martynov_Praktikum_Po_Nevrologii-1

в результате чего не только сохраняет, но даже повышает свою рефлекторную деятельность.

Мышечная гипертония – повышение мышечного тонуса при центральных параличах или парезах. Мышцы напряжены, при пальпации уплотнены. Мышечная гипертония у пациентов с центральным параличом распределена неравномерно, что с течением времени может привести к патологическим установкам конечностей и контрактурам. В руках мышечный тонус повышается преимущественно в приводящих мышцах плеча, сгибателях и пронаторах предплечья, сгибателях кисти и пальцев. В ногах тонус преимущественно повышается в разгибателях бедра и голени, приводящих мышцах бедра, сгибателях стопы. Поэтому развивается типичная поза пациента со спастической или центральной гемиплегией: рука приведена к туловищу, согнута и пронирована в локте, согнута в кисти и пальцах. Нога, напротив, разогнута в бедре и колене, несколько приведена и согнута в стопе, т. е. рука пациента имеет сгибательную, а нога – разгибательную установку, формируется поза Вернике – Манна (рис. 2), которая сопровождается характерной гемипаретической походкой: пациент почти не сгибает ногу в колене, описывая ею при ходьбе полукруг.

Гиперрефлексия – повышение сухожильных и периостальных рефлексов. Характеризуется увеличением амплитуды ответа и расширением зоны вызывания рефлекса. Например, рефлексогенная зона коленного рефлекса распространяется до нижней трети бедра, ахиллова рефлекса – до нижней трети голени и т.п.

Клонусы – повторяющиеся сокращения какой-либо мышцы, возникающие вследствие растяжения ее сухожилия, т.е. самая высокая степень повышения сухожильных рефлексов. По существу, всякий клонус – это цепь повторяющихся сухожильных рефлексов, обусловленных единичным растяжением сухожилия. У части пациентов наблюдается не клонус, а клонусоид – менее выраженная реакция, т. е. несколько, от двух до пяти, ритмических, постепенно затухающих колебательных движений. Исследование клонусов, как и су-

21

хожильных рефлексов, лучше производить в положении пациента лежа – тогда достигается наибольшая степень расслабления всех мышц (табл. 6). При вызывании клонусов не следует прилагать слишком большие усилия, так как это может погасить рефлекс.

Патологические, или пирамидные, рефлексы – рефлек-

сы, появляющиеся только при центральном параличе и не наблюдающиеся в норме. Все патологические рефлексы в зависимости от формы ответа разделяют на две группы: разгибательные и сгибательные рефлексы (рис. 3; см. рис. 2). Рефлексы на стопе вызываются в положении пациента лежа. На кисти вызываются патологические рефлексы только сгибательной группы. Они проверяются в положении пациента лежа, сидя или стоя. Желательно, чтобы предплечья пациента находились в положении супинации. В норме пирамидные рефлексы вызываются у детей в возрасте до одного-полутора лет. Патологические рефлексы разгибательной группы являются одними из наиболее ранних и постоянных симптомов поражения пирамидного пути. Патологические рефлексы сгибательной группы также относятся к числу постоянных симптомов центрального паралича, но в отличие от патоло-

22

гических рефлексов разгибательной группы появляются через 2–3 нед. после поражения пирамидного пути (табл. 7).

Защитные рефлексы – непроизвольно возникающее укорочение или удлинение парализованной конечности при болевом или температурном раздражении, таком, как укол булавкой, резкое сгибание пальцев, охлаждение эфиром. Защитные рефлексы следует вызывать в положении пациента лежа. В тех случаях, когда наносится раздражение на стопу, голень, бедро или переднюю стенку живота, разогнутая парализованная нижняя конечность непроизвольно укорачивается – сгибается в голеностопном и тазобедренном суставах. Если конечность была предварительно согнута, то, напротив, наблюдается разгибание парализованной конечности в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. Ярко выражены защитные рефлексы у пациентов с поражением спинного мозга. Их изучение имеет важное значение для установления нижней границы поражения спинного мозга, так как они вызываются со всей поверхности кожи ниже места расположения очага.

Патологические синкинезии – разнообразные непроиз-

вольные содружественные движения, возникающие в парализованных или паретичных конечностях при осуществлении каких-либо движений на здоровой или пораженной стороне. Синкинезии удобнее вызывать в положении больного лежа (табл. 8). Появление синкинезий на непораженной стороне говорит о вовлечении в патологический процесс другого полушария мозга вследствие сдавления, отека, распространения демиелинизации при лейкоэнцефалите Шильдера и т.д.

Аддукторные рефлексы – приводящие движения в нижней конечности на стороне пирамидного поражения в ответ на перкуссию или удар молоточком по гребешку подвздошной кости – рефлекс Раздольского, по большеберцовой кости – рефлекс Мари или по подошве – рефлекс Бальдуччи. Следствием центрального паралича может быть контрактура, развивающаяся из-за грубой спастической мышечной гипертонии. В ногах чаще имеет место разгибательная контракту-

23

ра: бедро разогнуто и приведено, голень разогнута, стопа согнута; в руках – сгибательная: плечо приведено и ротировано кнутри, предплечье пронировано и согнуто в локте, кисть и пальцы согнуты.

24

25

26

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ НЕРВОВ

Из двенадцати пар черепно-мозговых нервов (ЧМН) в осуществлении двигательных функций принимают участие девять пар ЧМН, из которых шесть являются только двигательными нервами и три пары – смешанными нервами, т.е. выполняют и двигательные и чувствительные функции. По строению и функциям двигательные черепно-мозговые нервы являются аналогами двигательных спинномозговых корешков. Первый нейрон кортиконуклеарных путей, как было сказано выше, начинается от нижних отделов передней центральной извилины и идет до соответствующих двигательных ядер черепно-мозговых нервов. Двигательные волокна 2-го, или периферического двигательного, нейрона начина-

ются от клеток ядер III, IV, V, VI, VII, IX, XI и XII черепно-

мозговых нервов – аналогов клеток передних рогов спинного мозга. Затем через двигательные корешки волокна выходят из ствола мозга, направляясь к соответствующим мышцам. Клиническая картина поражения двигательных черепномозговых нервов, корешков и ядер тождественна симптомам поражения спинномозговых нервов, корешков, клеток передних рогов. В обоих случаях наблюдается периферический паралич или парез соответствующих мышц. При поражении кортиконуклеарного пути, по аналогии с поражением кортикоспинального пути, должен развиться центральный паралич всех мышц, иннервируемых черепно-мозговыми нервами. Но так как двигательные черепно-мозговые нервы, кроме XII нерва и нижних ветвей VII нерва, получают пирамидную иннервацию от обоих полушарий, то при односторонних очагах поражения развивается центральный паралич мускулатуры только нижней части лица за счет поражения VII нерва и половины языка за счет поражения XII нерва. Остальные че- репно-мозговые нервы при односторонних процессах не страдают, так как сохраняется неперекрещенная, или гомола-

27

теральная пирамидная иннервация, которая компенсирует перерыв перекрещенной части пирамидного пути. Основные сведения о строении, функциях, методах исследования и симптомах поражения двигательных и смешанных нервов приведены ниже.

XII ПАРА. ПОДЪЯЗЫЧНЫЙ НЕРВ

Ядро подъязычного нерва, n. hypoglossus, лежит на дне ромбовидной ямки в области trigonum hypoglossi. Корешки нерва выходят из ствола между пирамидами и оливами, затем сливаются в общий стволик, который выходит из полости черепа через canalis n.hypoglossi. Подъязычный нерв иннервирует мышцы языка на своей стороне, с его помощью осуществляется выдвижение языка вперед. Центральный нейрон XII пары, как и всех двигательных черепно-мозговых нервов, начинается от нижних отделов передней центральной извилины, идет через лучистый венец (corona radiata), колено внутренней капсулы, и в основании ствола мозга над ядром совершает полный перекрест.

Исследование функций

Функцию подъязычного нерва можно исследовать в положении пациента стоя, сидя или лежа. Исследователь предлагает пациенту высунуть язык. В норме язык должен располагаться по средней линии.

Симптомы поражения

Периферический паралич и парез языка развиваются при поражении периферического нейрона на уровне ядра или корешка подъязычного нерва.

В случае одностороннего поражения нерва имеют место следующие симптомы:

•язык при высовывании отклоняется в сторону пораженной мышцы, т. е. в сторону очага поражения;

•наблюдается атрофия половины языка на стороне поражения, он имеет истонченную, сморщенную поверхность

(lingva scrotalis);

28

• в мышцах пораженной стороны языка выявляется реакция перерождения.

Если страдает ядро нерва, то на пораженной половине языка отмечаются фибриллярные подергивания.

При двустороннем неполном поражении нерва на-

блюдается ограниченная подвижность языка, а при полном поражении – неподвижность языка. В этом случае пациент не может высунуть язык изо рта. Также развиваются нарушения артикуляции – речь неотчетлива, смазана, слова плохо понятны. Этот симптом носит название дизартрии. При полном поражении артикуляция невозможна – развивается анартрия. Затруднения во время еды и питья, когда пищевой комок с трудом перемещается во рту, называются дисфагией. В случае полного поражения нерва и атрофии всего языка самостоятельный прием пищи и питья невозможны – развивается афагия. Если страдают оба ядра подъязычного нерва, то отмечаются фибриллярные подергивания по всему языку.

Поражения XII пары ЧМН по периферическому типу наблюдаются при очаговых процессах в стволе мозга, например, при энцефалитах, боковом амиотрофическом склерозе, опухоли и т. д.

Центральный паралич и парез половины языка на-

блюдаются при одностороннем поражении центрального нейрона, т.е. кортиконуклеарного пути. В этих случаях язык отклонен в сторону пораженной мышцы, т.е. в сторону, противоположную очагу поражения.

В случае двустороннего поражения волокон корти-

конуклеарных путей картина сходна с двусторонним поражением ядра или нерва. Наблюдаются затруднения при движениях или полная неподвижность языка, дизартрия и дисфагия. Так как паралич носит центральный характер, то не развиваются атрофии, фибриллярные подергивания и реакция перерождения мышц языка. Поражения XII пары по центральному типу отмечаются при локализации очагов поражения во внутренней капсуле, нижних отделах передней центральной извилины и верхних отделах ствола в результате нарушения мозгового кровообращения, опухоли и т. д.

29

XI ПАРА. ДОБАВОЧНЫЙ НЕРВ

Ядро добавочного нерва, n. accessorius Wilisii, расположено в сером веществе передних рогов спинного мозга на уровне 1-5-го сегментов. Корешки добавочного нерва сливаются в общий стволик, который входит в полость черепа через foramen occipitale magnum, а покидает полость черепа через foramen jugulare. Добавочный нерв иннервирует грудино- ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы. При участии добавочного нерва осуществляются наклон головы вперед, поворот головы в противоположную сторону, пожимание плечами, оттягивание плечевого пояса кзади, приведение лопатки к позвоночнику, поднимание плеча выше горизонтали.

Исследование функций

Функции добавочного нерва удобнее исследовать в положении пациента стоя или сидя. Для этого пациента просят:

–наклонить голову вперед;

–повернуть ее в сторону;

–пожать плечами;

–поднять плечи выше горизонтали;

–привести лопатки к позвоночнику.

В норме все эти движения выполняются без затрудне-

ний.

Симптомы поражения

Периферический паралич и парез грудино-ключично- сосцевидной и трапециевидной мышц развиваются при поражении периферического нейрона на уровне ядра или ствола добавочного нерва.

При одностороннем поражении нерва наблюдаются следующие симптомы:

•затруднен или невозможен поворот головы в здоровую сторону;

•затруднено или невозможно поднятие плечевого пояса, например, при пожимании плечами;

•плечо на больной стороне опущено;

30