новая папка / Martynov_Praktikum_Po_Nevrologii-1

Симптом Гийена – сдавливание четырехглавой мышцы бедра с одной стороны приводит к непроизвольному сгибанию другой ноги в коленном и тазобедренном суставах.

В случае тяжелого поражения менингеальных оболочек может наблюдаться «поза легавой собаки» – пациент лежит на боку с запрокинутой назад головой и приведенными к животу ногами. Любое внешнее раздражение, в том числе попытка изменить позу пациента, приводят к возникновению «фонтанной рвоты» и/или судорог. Поза «легавой собаки» является крайним выражением менингеальных симптомов и встречается, например, при менингококковом менингите у ослабленных детей.

ЗАВИСИМОСТЬ НАРУШЕНИЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ОЧАГА ПОРАЖЕНИЯ

У пациента необходимо определить зону распространения расстройств чувствительности, вид расстройства чувствительности, а также выявить наличие парестезий и болей. Тотальное поражение ствола периферического нерва сопровождается нарушением всех видов чувствительности. Область расстройств чувствительности соответствует области иннервации пораженного нерва. Поскольку соседние нервы и анастомозы между нервами в какой-то степени перекрывают эту территорию подобно черепице, то зоны чувствительных расстройств, как правило, значительно меньше по сравнению с зоной иннервации.

Для полинейропатии, при которой диффузно поражаются периферические нервы, типичен дистальный тип расстройств чувствительности в виде «перчаток и носков»

(рис. 13).

При поражении того или иного сплетения развивается выраженная локальная местная болезненность в зоне иннервации сплетения в сочетании с расстройствами чувствительности также в зоне иннервации данного сплетения.

Поражение задних корешков спинного мозга приводит к снижению или утрате всех видов чувствительности в зонах

71

соответствующих сегментов. При этом области нарушения чувствительности располагаются в виде характерных полос – круговых – на туловище и продольных – на конечностях. Раздражение корешков спинного мозга, как правило, сопровождается болью и парестезиями в зоне иннервации пораженного корешка. Вовлечение в процесс спинального чувствительного ганглия, например, при активизации инфекции, обусловленной вирусом herpes zoster, может привести не только к развитию интенсивного и стойкого болевого синдрома, но и к высыпаниям в области соответствующих сегментов. При локализации патологического процесса в задних рогах спинного мозга наступают расстройства чувствительности по сегментарному типу, как и при поражении заднего корешка. Однако, в отличие от поражения корешка, в случае поражения заднего рога не страдает глубокая чувствительность. Такое расстройство чувствительности называют диссоциированным (рис. 14). Поражение передней белой спайки спинного мозга, в которой перекрещиваются волокна спиноталамических путей, приводит к двустороннему диссоциированному расстройству чувствительности в виде утраты болевой и температурной чувствительности при сохранении глубокого чувства. Данный вид расстройств чувствительности возникает при заболевании, характеризующимся возникновением протяженных полостей в толще спинного мозга – сирингомиелии. Локализация очагов поражения в задних столбах (канатиках) спинного мозга характеризуется нарушением глубокой чувствительности на стороне поражения по проводниковому типу, т. е. распространяющемся с уровня поражения вниз (см. рис. 14). Вследствие расстройства суставномышечного чувства возникает сенситивная атаксия.

Вовлечение в патологический процесс половины спинного мозга характеризуется нарушением суставно-мышеч- ного чувства на стороне поражения и расстройством температурной и болевой чувствительности на противоположной стороне (рис. 15). Поражение поперечника спинного мозга, вызывая перерыв всех проводников чувствительности от нижележащих сегментов, приводит к двустороннему выпаде-

72

нию всех видов чувствительности по проводниковому типу. При одностороннем повреждении проводников чувствительности выше их перекреста (который для поверхностной чувствительности располагается в спинном мозге, а для глубокой – в продолговатом мозге) расстройства чувствительности наступают на стороне, противоположной очагу поражения.

При локализации патологических процессов в области ствола головного мозга возникает альтернирующий синдром таламуса (зрительного бугра) – гемианестезия всех видов чувствительности и гемитаксия на стороне, противоположной очагу поражения. Кроме того, при поражении зрительного бугра вследствие вовлечения в патологический процесс подкорковых зрительных центров наблюдается выпадение контрлатеральных полей зрения – гемианопсия. Поражение зрительного бугра нередко сопровождается таламическими болями в противоположной половине тела. Боли исключительно неприятны, мучительны, могут быть жгучими, режущими, пациент плохо локализует болевые ощущения. При исследовании функции чувствительности может выявляться гиперпатия на стороне, противоположной очагу поражения.

Поражение одной из ветвей тройничного нерва вызывает расстройства всех видов чувствительности в иннервируемой области. Вовлечение в патологический процесс гассерова узла или ствола тройничного нерва на основании мозга приводит к выпадению чувствительности в зонах, иннервируемых всеми тремя ветвями V пары. Поражение нисходящего корешка тройничного нерва проявляется диссоциированными расстройствами чувствительности в виде утраты болевой и температурной чувствительности при сохранении глубокой и тактильной чувствительности по луковичному типу – в виде скобок или зон Зельдера. Нижние части ядра нисходящего корешка соответствуют наружным отделам лица, верхние – внутренним отделам (см. рис. 9).

Поражение языкоглоточного и блуждающего нервов вызывает расстройства чувствительности на одноименной стороне задней трети языка и на слизистой верхней полови-

73

ны глотки, гортани, задней поверхности ушной раковины и наружного слухового прохода. Поражение проводников чувствительности в области внутренней капсулы проявляется утратой всех видов чувствительности на противоположной стороне – гемианестезией, а также гемиатаксией и гемианопсией в сочетании с контрлатеральной гемиплексией.

Патологический очаг в области чувствительной коры, т.е. задней центральной извилины и теменной доли, вызывает нарушения всех видов чувствительности на противоположной ему стороне чаще по монотипу – только в одной конечности или в случае обширного коркового очага – по гемитипу. Обычно при поражении задней центральной извилины страдает болевая, температурная и отчасти тактильная чувствительность на относительно ограниченных участках тела – лицо, рука, в соответствии с соматотопическим принципом. Поражение верхней теменной доли чаще приводит к нарушениям сложных видов чувствительности: мышечносуставного чувства, чувства локализации и веса. Следует отметить, что при этом не обнаруживается четкой соматотопической проекции.

ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА

Боль – неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения. Одной из основных проблем, связанных с изучением патофизиологии боли, является сложность объективизации болевого ощущения, а также его характера и выраженности. Единственным критерием собственного болевого ощущения является сообщение самого пациента. В настоящее время существуют различные инструментальные, нейрофизиологические и тестовые методы качественной и количественной оценки боли.

Наиболее простым в применении является механический алгометр. Он представляет собой металлический стержень с пружиной и цифровым индикатором. Исследователь

74

надавливает стержнем алгометра на различные участки тела и фиксирует цифровое значение силы механического давления, при котором пациент испытывает болевое ощущение. При исследовании множества точек этот метод позволяет довольно точно определить зону наибольшей болезненности. Для определения порога болевого ощущения используются и другие инструменты, в основе которых лежит дозируемое термическое или электрическое раздражение. Существуют и другие в том числе электрофизиологические методы алгометрии: метод соматосенсорных вызванных потенциалов, условной негативной волны, ноцицептивный флексорный рефлекс и другие. Однако они довольно сложны и не позволяют достоверно объективизировать наличие боли и степень ее выраженности. Поэтому в клинической практике наибольшее распространение получили тестовые и психологические методы оценки боли с помощью различных опросников. Одним из наиболее простых методов оценки боли является метод десятибалльной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Визуальная аналоговая шкала (приложение 1) представляет собой прямую линию длиной 10 см с нанесенными на нее делениями с нумерацией от 0 до 10. Начальная точка линии обозначает отсутствие боли, конечная – невыносимую боль. От пациента требуется отметить уровень боли точкой на этой прямой. Пациенту предлагают оценить уровень имеющихся у него болевых ощущений по баллам: от 0 баллов – отсутствие боли, до 10 – невыносимая, «смертельная» боль. Например, при головных болях напряжения уровень боли не превышает 3 баллов, при приступе мигрени большинство пациентов оценивает боль в 6-7 баллов. В детской практике часто используют модификации ВАШ, где цифры заменены различными символами – схематичными изображениями лица смеющегося до плачущего и т.д.

Кроме того, существует множество вариантов опросников боли с оценкой синдрома по ранговым шкалам. Для этого помимо ВАШ, указывающей интенсивность испытываемой боли, используют вербальные ранговые шкалы с набором дескрипторов, т.е. слов-определителей боли. Например,

75

чаще всего боль определяется как слабая, умеренная, сильная, очень сильная, нетерпимая или невыносимая, а также острая, тупая, жгучая, колющая. Несмотря на то, что данные, получаемые в результате применения всех этих шкал, хорошо коррелируют между собой, каждая из них имеет свои достоинства и недостатки. Так, вербальная ранговая шкала менее подвержена поведенческим и ситуационным влияниям, а визуальная аналоговая шкала, напротив, наиболее уязвима в этом отношении. В то же время визуальная аналоговая шкала является более чувствительным методом, чем вербальная ранговая шкала. Если при предъявлении вербальной и числовой ранговых шкал пациент достаточно быстро дает ответ, то визуальная аналоговая шкала допускает большую степень свободы в интерпретации собственных ощущений, и пациенту значительно труднее представить свою боль в виде точки на прямой линии, чем дать оценку боли в словах или баллах. В связи с такой оценкой эти методы чаще применяются в комбинированном виде. Используется шкала в виде прямой линии. Поверх линии распределены опорные словадескрипторы, а снизу – числа от 1 до 10. Опорные слова и числа облегчают для пациента задачу выбора уровня боли (приложение 2).

Количественную оценку боли с помощью различных аналоговых шкал необходимо сочетать с подробным описанием болевых ощущений в настоящий момент и в анамнезе. Необходимо выяснить у пациента, как изменяется болевой синдром в течение всего заболевания, в ходе настоящего обострения, как уровень и характер боли меняются в течение суток, под действием различных методов лечения. Также необходимо уточнить провоцирующие факторы. Эти данные могут быть представлены как врачом, так и самим пациентом в виде графика. Основным недостатком оценки боли методом аналоговых шкал является то, что боль оценивается однозначно, как простое ощущение, в то время как боль является сложным комплексным феноменом. Так, по определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP), боль есть субъективный неприятный опыт, который может

76

быть ассоциирован с действительным или потенциальным повреждением тканей и определяется сенсорной информацией, аффективными реакциями и когнитивной деятельностью. Академик П.К. Анохин определял боль как «своеобразное психофизиологическое состояние, возникающее в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей, вызывающих органические или функциональные нарушения. Боль является интегративной функцией, мобилизующей разнообразные функциональные системы для защиты организма от воздействия повреждающего фактора».

Для независимой оценки многомерного болевого феномена R. Melzak и W.S. Torgerson составили опросник, получивший название «Мак-Гилловский болевой опросник

(McGill Pain Questionaire – MPQ) (см. приложение 2), яв-

ляющийся одним из наиболее объективных инструментов оценки боли. Порядок работы с русским вариантом опросника не отличается от оригинального англоязычного варианта. Полный опросник содержит 78 слов-дескрипторов боли, сведенных в 20 подклассов или подшкал по принципу смыслового значения и образующих 3 класса или шкалы: сенсорный (1–14-й подклассы), аффективный (15–19-й подклассы) и эвалютивный (20-й подкласс). Эвалютивная шкала состоит из 5 слов, выражающих обобщенную субъективную оценку подобно обычной вербальной шкале. В каждом подклассе дескрипторы расположены по нарастанию синонимического значения. Обследуемый должен отметить слова в любых, не обязательно в каждом, из 20 подклассов, но только одно слово в подклассе. Высчитываются два основных показателя: 1-й – ранговый индекс боли (сумма порядковых номеров сверху вниз выбранных слов-дескрипторов в подклассах или реже их среднеарифметическая величина), и 2-й – число выбранных дескрипторов. Каждый показатель может быть подсчитан по всем классам в целом и отдельно для каждого класса. Результаты опроса могут служить не только для оценки боли, но и указывают на психоэмоциональное состояние пациента. Так, у эмоционально лабильных пациентов, а также лиц, перенесших психотравмирующую ситуа-

77

цию, и пациентов с хронической болью все показатели в аффективном классе повышены. На результаты опроса мало влияет способ его проведения – интервью или анкетирование, а также случайный порядок расположения дескрипторов.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ ЧУВСТВ

ОБОНЯНИЕ. I пара ЧМН (n. olfactorius)

Восприятие запахов обусловлено поступлением в полость носа пахучих веществ, которые раздражают биполярные обонятельные клетки. Для возбуждения импульса в одной обонятельной клетке достаточно 24–28 молекул пахучего вещества. Первый нейрон представлен биполярной клеткой, расположенной в толще слизистой носа. Максимальное количество обонятельных рецепторов находится в области верхней носовой раковины и верхнего носового хода, единичные рецепторы встречаются в слизистой среднего носового хода и у корня языка. Отросток 1-го нейрона, образующий обонятельную ресничку, выступает над поверхностью слизистой носа. Аксоны 1-го обонятельного нейрона в виде тонких обонятельных нитей – filla olfactoria – входят в полость черепа через lamina cribrosa решетчатой кости и заканчиваются в обонятельной луковице – bulpus olfactorius, где происходит переключение на 2-й нейрон. Аксоны вторых обонятельных нейронов направляются кзади, в дорсальном направлении и образуют обонятельный тракт – tractus olfactorius. Обонятельный тракт заканчивается в первичных обонятельных центрах, расположенных в переднем проды-

рявленном веществе – substantia perforata anterior, прозрачной перегородке – septum pellucidum, обонятельном треугольнике – trigonum olfactorium. В этих образованиях происходит переключение на 3-й обонятельный нейрон. Обонятельные

78

импульсы по волокнам этого нейрона достигают коркового обонятельного центра, расположенного в гиппокампове крючке – uncus guri hyppocampi – своей и контрлатеральной сторон.

Исследование обоняния

Пациент может сидеть или лежать. Исследователь поочередно, сначала к ноздре с одной стороны, потом к ноздре с другой стороны, подносит пробирки с пахучим веществом. Аромат должен быть легко узнаваемым, например, аромат мяты или валерианы, умеренной концентрации и ни в коем случае не раздражающим. Так, для исследования совершенно не подходит раствор аммиака. В норме человек ощущает и узнает тот или иной запах и называет пахучее вещество.

Симптомы нарушения обоняния

Нарушения обоняния могут проявляться как симптомами раздражения, так и симптомами выпадения. К симптомам раздражения относятся обострение обоняния – гиперосмия и обонятельные галлюцинации. К симптомам выпадения – снижение обоняния или гипосмия, отсутствие обоняния или аносмия, а также нарушение узнавания запахов. Поражение первичных обонятельных структур, таких как bulbus olfactorius, tractus olfactorius et frigonum olfactorium, при па-

тологических процессах на основании черепа в передней черепной ямке и/или в базальных отделах лобной доли приводит к снижению или полному исчезновению обоняния. Корковые нарушения обоняния возникают при патологических процессах в базальных отделах височной доли мозга и сопровождаются нарушением узнавания запахов, т.е. обонятельной агнозией и/или обонятельными галлюцинациями. Первичные обонятельные нарушения, как правило, развиваются на стороне поражения. При выраженном гипертензион- но-гидроцефальном синдроме, например, при опухоли задней черепной ямки подобные нарушения обоняния могут развиваться в рамках дислокационного синдрома. В таком случае говорят о вторичных обонятельных нарушениях.

79

ЗРЕНИЕ. II пара ЧМН (n. opticus)

Периферическая часть зрительного анализатора находится на трех слоях сетчатки глаза. Первый слой сетчатки представлен зрительными клетками с протоплазматическими отростками в виде палочек и колбочек, соприкасающихся с пигментным слоем. Зрительные импульсы передаются биполярным клеткам, образующим второй слой сетчатки. Аксоны клеток второго слоя подходят к ганглиозным клеткам третьего слоя. От ганглиозных клеток (рис. 16) берут начало волокна, образующие зрительный нерв, который через foramen opticum покидает полость глазницы и входит в полость черепа. Далее зрительные нервы обеих сторон следуют в дорсомедиальном направлении. Перед турецким седлом части двух зрительных нервов, а именно волокна, начинающиеся от внутренних (носовых) половин сетчатки, перекрещиваются, образуя зрительный перекрест, chiasma opticum. После перекреста зрительные волокна образуют правый и левый зрительные тракты. Каждый зрительный тракт состоит из волокон, идущих от одноименных половин сетчаток правого и левого глаз. Поскольку преломляющие среды глаза, являющиеся, по сути, системой линз, проецируют на сетчатку обратное изображение предметов, левый зрительный тракт проводит зрительные импульсы от правых, а правый от левых полей зрения обоих глаз. Затем зрительные тракты следуют в латеральном направлении и вверх. Далее зрительные тракты огибают снаружи ножки мозга и заканчиваются в первичных подкорковых зрительных центрах: наружном ко-

ленчатом теле – corpus geniculatum laterale, подушке зритель-

ного бугра – pulvinar и переднем двухолмии – collicules superior, где происходит переключение на 4-й нейрон. Волокна 4-го нейрона, образующие зрительную лучистость – radiatio optica, или лучистость Грациоле, направляются через заднее бедро внутренней капсулы к затылочной коре, где в шпорной борозде – fissura calcarinae, поле 17, происходит переключение на 5-й нейрон. Таким образом, зрительные тракты, первичные подкорковые зрительные центры, лучистость

80