новая папка / Martynov_Praktikum_Po_Nevrologii-1

51

52

53

Окончание табл. 10

ВЕСТИБУЛЯРНАЯ АТАКСИЯ

Вестибулярный аппарат в основном регулирует равновесие тела в покое и при движении. Вестибулярная атаксия может развиваться при поражении любого отдела вестибулярного аппарата, куда входят вестибулярный нерв, ядра в стволе мозга и корковый центр в височной доле мозга. Вестибулярный нерв начинается от узла Скарпа – ganglion Scarpae, лежащего в глубине внутреннего слухового прохода (1-й нейрон). Периферические отростки клеток узла идут к ампулам трех полукружных каналов, эллиптическому,

54

(utriculus) и сферическому (sacculus) мешочкам, а центральные отростки, или аксоны, подходят к вестибулярным ядрам ствола мозга. Имеется пять пар стволовых вестибулярных ядер, в которых располагаются тело 2-го нейрона – латеральное ядро Дейтерса, верхнее ядро ядро Бехтерева, медиальное ядро Швальбе, нисходящее или спинальное ядро Монакова. Группы ядер располагаются симметрично в латеральных углах ромбовидной ямки. От вестибулярных ядер импульс идет к зрительному бугру, где происходит переключение на 3-й нейрон, а затем через внутреннюю капсулу вестибулярные волокна следуют к коре височной доли головного мозга, где расположен 4-й нейрон. Вестибулярные ядра ствола имеют связи не только с корой головного мозга, но и с рядом других образований центральной нервной системы. С мозжечком вестибулярные ядра связаны вестибуло-мозжечко-

вым путем (tr. vestibnlo-cerebellaris), входящим в червь моз-

жечка через нижние ножки мозжечка. Посредством заднего продольного пучка вестибулярные ядра контактируют с глазодвигательным аппаратом. Со спинным мозгом вестибулярные ядра связаны вестибулоспинальным путем (tr. vestibulospinalis), который берет начало от ядра Дейтерса и идет в составе передних столбов спинного мозга. Имеются пути от вестибулярных ядер ствола к ретикулярной формации и вегетативным стволовым структурам дна IV желудочка, например, сосудодвигательным и рвотным центрам, лимбическому мозгу, обонятельной коре и т. д. Методы исследования и симптомы поражения вестибулярного аппарата приведены в табл. 10. Характерными признаками вестибулярной атаксии являются системное головокружение, при котором пациенту кажется, что все предметы движутся в определенном направлении, горизонтальный нистагм, часто с вертикальным и/или ротаторным компонентом, тошнота, рвота, тахиили брадикардия (рис. 7). Вестибулярная атаксия наблюдается при стволовых энцефалитах, болезни и синдроме Меньера, интоксикациях, опухолях дна IV желудочка и варолиева моста.

55

КОРКОВАЯ АТАКСИЯ

Кора головного мозга, и прежде всего кора лобной, височной и затылочной областей, оказывает регулирующее влияние на функцию мозжечка и других отделов центральной нервной системы, обеспечивающих координацию движений, главным образом через лобно-мостомозжечковый путь (tr. fronto-ponto-cerebellaris) и височно-затылочно- мозжечковый путь (tr. temporo-occipito-cerebellaris). Методы исследования и симптомы поражения корковых центров координации движений приводятся в табл. 10. При поражении лобной и височно-затылочной областей, а также перечисленных выше путей развиваются нарушения координации движений по типу корковой атаксии. Дифференциально-диагно-

стическими признаками корковой атаксии являются следующие симптомы:

♦корковая атаксия развивается на стороне, противоположной локализации очага поражения в коре мозга;

♦корковая атаксия сопровождается другими симптомами поражения лобной доли: изменения психики, фиксационная амнезия, положительный хватательный рефлекс, нарушение обоняния на стороне поражения. При поражении ви- сочно-затылочной области помимо контрлатеральной атаксии развиваются такие симптомы, как гомонимная гемианопсия, скотомы, слуховые, обонятельные, вкусовые или зрительные галлюцинации, а при поражении левого полушария также развивается сенсорная афазия.

Корковую атаксию чаще приходится наблюдать при внутримозговых процессах лобной и височно-затылочной локализации – опухолях, энцефалитах, реже – нарушениях мозгового кровообращения.

ЗАДНЕСТОЛБОВАЯ, ИЛИ СЕНСИТИВНАЯ, АТАКСИЯ

Для обеспечения координации движений также необходимо нормальное функционирование проводников глубокой чувствительности. Пути глубокой чувствительности начинаются от рецепторов, лежащих в мышцах, сухожилиях,

56

связках и надкостнице. Затем волокна 1-го нейрона глубокой чувствительности следуют в задние корешки, в веществе спинного мозга входят в задние столбы, где образуют пучки Голля и Бурдаха. В составе пучков Голля и Бурдаха волокна 1-го нейрона направляются в ствол мозга, где в одноименных ядрах происходит переключение на 2-й нейрон. Далее волокна 2-го нейрона совершают перекрест в области медиальной петли и переключаются на 3-й нейрон в ядрах зрительного бугра.

Вдальнейшем путь глубокой чувствительности следует через дорсальный отдел заднего бедра внутренней капсулы и восходит к коре теменной доли головного мозга (4-й нейрон) – в область задней центральной извилины (поля 1, 2, 3, 5, 7).

Методы исследования заднестолбовой, или сенситивной, атаксии приведены в табл. 10. Сенситивная атаксия возникает при поражении задних столбов спинного мозга, а также периферических нервов, задних корешков, зрительного бугра, коры теменной доли мозга. Сенситивная атаксия наблюдается при спинной сухотке, фуникулярном миелозе, алкогольной полинейропатии, некоторых вариантах наследственных дегенеративных заболеваний, реже – при сосудистых очагах или опухолях, локализующихся в области внутренней капсулы, зрительного бугра или теменной доли мозга.

Взависимости от локализации поражения сенситивная атаксия может быть выражена во всех конечностях либо только в обеих ногах, одной руке или ноге.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

Поверхностная и глубокая чувствительность играют важную роль во взаимодействии организма с внешней и внутренней средой. Функции чувствительности осуществляются дифференцированными и недифференцированными рецепторами, расположенными в коже и слизистых оболочках, экстерорецепторах, в мышцах, суставах и связках, проприорецепторах, стенках сосудов и паренхиме внутренних органов, ин-

57

терорецепторах. Рецепторы представляют собой периферический отдел анализатора. В центральных отделах анализатора, на подкорковом и корковом уровнях осуществляется интеграция всех поступающих чувствительных импульсов.

Общая чувствительность, а именно боль, температу-

ра, прикосновение, давление, вибрация воспринимаются рецепторами и проводятся периферическими нервами. Большая часть периферических нервов, за исключением межреберных, в проксимальном отделе образуют нервные сплетения: шейное сплетение, плечевое сплетение, пояснично-крест- цовое и копчиковое сплетения. Тела первых чувствительных нейронов расположены в межпозвоночном узле (ganglion intervertebrale), находящемся в межпозвоночном отверстии. Центральные отростки клеток межпозвоночного узла подходят к спинному мозгу в составе заднего чувствительного корешка. Периферические отростки первых чувствительных нейронов в составе смешанных периферических нервов следуют к различным рецепторам организма. В спинном мозге волокна разных видов чувствительности следуют различными путями (см. рис. 1).

Проводники глубокой чувствительности, а именно суставно-мышечного чувства, чувства положения, давления, вибрационной и частично тактильной чувствительности, минуя серое вещество спинного мозга, входят в задний столб (канатик) своей стороны и поднимаются в составе пучков Голля и Бурдаха до продолговатого мозга. В продолговатом мозге, в ядрах Голля и Бурдаха происходит переключение на 2-й чувствительный нейрон. Аксоны вторых нейронов от ядер Голля и Бурдаха следуют в вентральном направлении к средней линии и перекрещиваются на уровне олив, образуя decussatio lemniscorum. После перекреста чувствительные волокна переходят на противоположную сторону, присоединяются к пути поверхностной чувствительности и в составе медиальной петли, lemniscus medialis, подходят к вентролатеральному ядру таламуса, где происходит переключение на 3-й чувствительный нейрон. Далее через дорсальный отдел заднего бедра внутренней капсулы чувствительные волокна

58

направляются к коре больших полушарий, а именно к задней центральной извилине и верхней теменной доле, оканчиваясь в толще чувствительной коры, где происходит переключение на 4-й нейрон.

Проводники поверхностной чувствительности, а имен-

но болевого, температурного и частично тактильного чувства в составе заднего корешка вступают в вещество заднего рога спинного мозга, где переключаются на 2-й нейрон на своей стороне. Аксоны 2-го нейрона, пройдя через переднюю белую спайку на противоположную сторону, поднимаются в составе спиноталамического тракта по боковому столбу спинного мозга до вентролатерального ядра таламуса, где происходит переключение на 3-й нейрон. Волокна 3-го нейрона, начинающиеся от клеток вентролатерального ядра зрительного бугра, направляются через дорсальный отдел заднего бедра внутренней капсулы и лучистый венец (corona radiate), к коре задней центральной извилины и теменной доли, где происходит переключение на 4-й нейрон. Рецепторные поля контрлатеральной стороны тела проецируются следующим образом: в верхнем отделе задней центральной извилины представлена нога, в среднем – рука, в нижнем отделе – голова.

Общая чувствительность, кроме поверхностной и глубокой чувствительности, включает в себя также и сложные виды чувства. К ним относятся чувства локализации, дискриминации, двумерно-пространственная и кинестетическая чувствительность, стереогноз. Для топического диаг-

ноза имеют значение зоны корешковой иннервации, которые обеспечиваются задним чувствительным корешком зоны, сегментарной иннервации, осуществляемые соответственно задними рогами серого вещества спинного мозга и зоны периферической иннервации.

При исследовании функции чувствительности опознавательным ориентиром являются зоны сегментарной иннервации (рис. 8). Уровень подмышечной впадины соответствует сегменту Th2, линии, условно соединяющей оба соска, – сегменту Th4, уровень пупка соответствует сегмен-

59

ту Th10, паховой складки – сегменту Th12. Кроме того, три черепно-мозговых нерва имеют в своем составе чувствительные волокна: тройничный, языкоглоточный и блуждающий нервы.

Тройничный нерв, n. trigeminus, – смешанный нерв.

Помимо чувствительной функции он осуществляет также двигательную функцию. Волокна чувствительной порции тройничного нерва начинаются от Гассерова узла, являющегося гомологом чувствительных спинальных ганглиев. Гассеров узел расположен в углублении на передней поверхности пирамиды височной кости. От него берут начало три ветви V пары, выходящие из полости черепа.

♦Первая ветвь (r. ophthalmicus) выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель (fissura orbitalis superior)

ииннервирует кожу лба, волосистую часть головы до венечного шва, кожу корня носа, верхнее веко и глаз.

♦Вторая ветвь (r. maxillarius) покидает полость черепа через круглое отверстие (foramen rotundum) и иннервирует кожу щеки, нижнего века и спинки носа, слизистую носа, щеки и гайморовой полости, ткани верхней челюсти, включая верхние зубы и верхнюю губу.

♦Третья ветвь (r. mandibularis) выходит из полости черепа через овальное отверстие (foramen ovale) и иннервирует нижнюю губу, подбородок, нижнюю часть щеки, зубы и другие ткани нижней челюсти, слизистую полости рта, передние 2/3 языка, передний отдел ушной раковины и наружный слуховой проход (рис. 9).

Аксоны клеток гассерова узла входят в вещество варолиева моста и на границе моста и средних ножек мозжечка делятся на два корешка: нисходящий, или спинальный, корешок и восходящий корешок. Спинальный корешок несет волокна болевой и температурной чувствительности к спинальному ядру тройничного нерва (n. tractus spinalis n. trigemini), которое является гомологом заднего рога спинного мозга. Восходящий корешок содержит волокна мышечносуставного и тактильного чувства, т.е. является аналогом 2-го нейрона глубокой чувствительности, и оканчивается в

60