новая папка / Martynov_Praktikum_Po_Nevrologii-1

схема тела и так далее. При этом у пациентов нет нарушений функций анализаторов – зрения, слуха, вкуса, обоняния и осязания или же нарушение функций анализаторов настолько незначительно, что им нельзя объяснить отсутствие узнавания знакомого предмета.

Например, пациент не узнает часы по характерному тиканью, воду по журчанию, хотя слух у него сохранен, не узнает привычных запахов (мята, лимон), предметов на ощупь,

101

хотя у него нет выраженных нарушений поверхностной и глубокой чувствительности. Следует помнить о том, что агнозия довольно часто сочетается с апраксией. Своеобразным видом слуховой является амузия – пациент воспринимает музыку как посторонний шум. Во многом функция гнозиса – результат интегративной деятельности не только коры головного мозга, но и многочисленных подкорковых образований и нейронных кругов. Тем не менее появление отдельных видов агнозии чаще связано с поражением вполне конкретных областей коры, являющихся центральным (корковым) отделом того или иного анализатора. Зрительная агнозия возникает при поражении корковых ветвей задней мозговой артерии. При обследовании выявляются очаги поражения в затылочной коре, а именно в полях 18 и 19, а иногда и в теменной коре, поле 39.

Слуховая агнозия связана с локализацией очагов поражения в височной коре – поля 20, 21, 22, 42, 52, т.е. в зоне кровоснабжения корковых ветвей средней мозговой артерии. Агнозия запахов и вкуса наблюдается при поражении нижних отделов задней центральной извилины и глубинных отделов височной доли – поля 43, 28,34, в зоне кровоснабжения средней мозговой артерии. Астереогноз, или неузнавание предметов на ощупь, обусловлен поражением передних отделов теменной доли – поля 1,2,3,5,7, реже 40, в зоне кровоснабжения корковых ветвей средней мозговой артерии.

Агнозия частей собственного тела, или нарушение схемы тела – в этот синдром входят такие симптомы, как аутотопагнозия, когда пациент не узнает частей собственного тела, путает правую сторону с левой и т. д., псевдомелия – когда пациент утверждает, что у него шесть пальцев на руке, три руки, четыре ноги и т. д., анозагнозия – пациент не осознает своего дефекта, уверяет, что он ходит на отсутствующих или парализованных ногах, двигает парализованной рукой и т.д. Частным случаем нарушения схемы тела является агнозия пальцев – пациент не узнает и не различает собственные пальцы.

102

Нарушение схемы тела обычно возникает при поражении межтеменной борозды в нижних отделах полей 5 и 7 и верхних отделах полей 39 и 40 правого полушария. Для правополушарного поражения особенно характерно развитие феномена псевдомелии. Различные варианты агнозии чаще наблюдаются при острых нарушениях мозгового кровообращения, опухолях головного мозга, болезни Альцгеймера.

АМНЕЗИЯ

Амнезия (amnesia, от греч. mnesis – память, а – отрицание) – нарушение памяти в виде снижения или утраты способности к сохранению и/или воспроизведению информации. Нарушения памяти возникают при поражении гиппокампа, коры больших полушарий, неспецифических структур мозга, отвечающих за консолидацию, обработку и воспроизведение информации.

Умеренное снижение памяти часто встречается в здоровой популяции в возрасте после 50–60 лет. При физиологическом старении такое снижение памяти существенно не прогрессирует и не вызывает значительных проблем в трудовой деятельности и быту. Пациенты, страдающие эмоциональными расстройствами в виде тревоги, предъявляют жалобы на нарушения памяти, обусловленные снижением концентрации внимания.

Помимо вышеперечисленных, встречаются быстро прогрессирующие нарушения памяти – прогрессирующая амнезия – часто в сочетании с прогрессирующим поражением других высших мозговых функций вследствие дегенеративных (болезнь Альцгеймера, болезнь Пика) или сосудистых (дисциркуляторная энцефалопатия, болезнь Бинсвангера) заболеваний головного мозга, в результате чего у пациентов развивается приобретенное слабоумие или деменция.

Различают следующие виды нарушений памяти:

– ретроградная амнезия – снижение памяти на события, которые произошли до заболевания, или в результате черепно-мозговой травмы;

103

–антероградная амнезия – снижение памяти на собы-

тия, произошедшие после заболевания или травмы;

–фиксационная амнезия – утрата способности к обучению и запоминанию новой информации и двигательных навыков;

–псевдореминисценции – перенесение реальных событий из прошлого в настоящее;

–конфабуляции – ложные воспоминания;

–транзиторная глобальная амнезия – состояние пол-

ной внезапной утраты памяти на текущие и прошлые события в течение короткого, от 30 минут до нескольких дней, периода времени. Затем память восстанавливается, за исключением событий, произошедших в период этого состояния.

Упациента наблюдается фиксационная амнезия, он многократно задает одни и те же вопросы, растерян, дезориентирован в месте и времени, но полностью ориентирован в собственной личности. Причиной транзиторной глобальной амнезии могут быть сосудистые нарушения, приводящие к ишемии гиппокампа.

ДЕМЕНЦИЯ

Снижение интеллекта может быть врожденным или приобретенным. Врожденное слабоумие или олигофрения возникает из-за поражения головного мозга в перинатальном периоде вследствие родовой травмы или генетического заболевания. Олигофрения также может развиться из-за поражения головного мозга в раннем детском возрасте, т.е. до формирования интеллекта.

Приобретенное слабоумие – деменция – утрата приобретенных ранее интеллектуальных функций. Деменция проявляется утратой двух и более таких функций, как мышление, речь, гнозис и праксис. Чаще всего деменция развивается в пожилом и старческом возрасте, ее частота в популяции старше 65 лет составляет от 5 до 10%. Деменция приводит к бытовой и социальной дезадаптации пациентов, при выраженной степени деменции пациенты нуждаются в постоян-

104

ном наблюдении и постороннем уходе. Причинами деменции могут быть нейродегенеративные заболевания, такие как болезнь Альцгеймера, болезнь Пика, инсульты в стратегических зонах головного мозга, например в лобной доле, хронические интоксикации, в частности алкоголизм. Определенную роль в развитии деменции играет и физиологическое старение. В популяции старше 80 лет распространенность деменции достигает 20% и более. Диагностика деменции основана на клинических данных, данных нейровизуализации, выявляющих атрофические процессы в головном мозге, и нейропсихологическом обследовании с применением специальных шкал и тестов.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ

НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Вегетативная нервная система (ВНС) – отдел нервной системы, осуществляющий регуляцию жизненно важных функций и констант организма, например, кровообращения, дыхания, пищеварения, теплорегуляции, PH, уровня глюкозы

идругих, для обеспечения физической и психической деятельности организма. Кроме того, важнейшей функцией вегетативной нервной системы является поддержание гомеостаза при изменении функциональной активности организма

иусловий окружающей среды. Также деятельность ВНС опосредованно, но весьма интимно связана с функционированием эмоционального мозга, циркадных ритмов, выра-

боткой нейромедиаторов, нейроэндокринной регуляцией. С функциональной точки зрения ВНС подразделяется на симпатический и парасимпатический отделы. Анатомически выделяют центральный, или (в некоторых классификациях) надсегментарный, и периферический, или сегментарный, отделы.

105

Центральный отдел ВНС, единый как для симпатической, так и для парасимпатической части, – это гипо-

таламус, представленный дном и стенками III желудочка. Важно, что в передних отделах гипоталамуса преобладают скопления парасимпатических ядер, в задних отделах – симпатических ядер. Гипоталамус высший интегративный центр вегетативной и эндокринной систем, часть интегративного лимбико-ретикулярного комплекса. Кора головного мозга со своей сложной иерархией оказывает общее интегрирующее влияние на высшие вегетативные центры – лимбико-ретику- лярный комплекс и гипоталамус.

Периферический отдел ВНС анатомически и функционально можно разделить на две части: симпатическую систему и парасимпатическую систему.

Большую роль в нормальном функционировании ВНС играют нейромедиаторы. Основными медиаторами ВНС являются катехоламины – адреналин и норадреналин, а также периферический ацетилхолин. Все вегетативные преганглионарные волокна – холинергические, т.е. выделяют ацетилхолин; симпатические постганглионарные волокна выделяют катехоламины, т.е. являются адренергическими, парасимпатические постганглионарные волокна, как и преганглионарные, являются ацетилхолинергическими. Все системы внутренних органов имеют двойную как симпатическую, так и парасимпатическую вегетативную иннервацию. Такое динамическое равновесие обеспечивает гомеостаз, согласованную деятельность всех систем и соответственно упорядоченную физическую и психическую деятельность организма. Функции симпатической и парасимпатической систем в некотором роде антагонистичны и взаимно дополняют друг друга.

СИМПАТИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

(периферический отдел)

Симпатические волокна начинаются от ядер, расположенных в задних отделах гипоталамуса. Симпатические волокна следуют к боковым рогам спинного мозга на уровне

106

сегментов C8 – L3-4, где расположены вторые симпатические нейроны. Аксоны этих клеток, покрытые миелиновой оболочкой, покидают вещество спинного мозга в составе передних двигательных корешков и, образуя преганглионарные волокна или белые соединительные волокна (rr. communicates aibi) направляются к узлам пограничного симпатического ствола. Часть волокон оканчивается в клетках этих узлов, другая, не прерываясь, идет к узлам паравертебральной сим-

патической цепочки, truncus simpaticus paraverebralis, распо-

ложенным в грудной, брюшной и тазовой полостях, а также к висцеральным симпатическим узлам, находящимся в толще паренхимы и стенок внутренних органов. От нейронов, находящихся в ганглиях симпатического ствола, превертебральных и висцеральных ганглиях отходят безмиелиновые волокна, образующие серые соединительные ветви, rami communicates grisei, которые подходят к висцеральным и спинальным периферическим нервам, чтобы в их составе следовать на периферию. Симпатический околопозвоночный ствол (truncus simpaticus paravertebralis) состоит из 20-25 уз-

лов, соединенных между собой продольными волокнами. В нем различают шейный, грудной, поясничный и крестцовый отделы. Узлы шейного и грудного отделов расположены справа и слева от позвоночного столба, а в поясничном и крестцовом отделах цепочки ганглиев переходят на переднюю поверхность позвоночника и крестца.

Шейный отдел симпатического ствола состоит из трех узлов – верхнего, среднего и нижнего. Верхний шейный симпатический узел расположен на уровне поперечных отростков 2-го и 3-го шейных позвонков. От него отходят ветви к первым трем-четырем шейным спинномозговым нервам, а также к подъязычному, гортанному и диафрагмальному нервам, вегетативным сплетениям глотки, пищевода, сердца, наружной и внутренней сонных артерий. Средний шейный симпатический узел расположен на уровне поперечных отростков 5-го и 6-го шейных позвонков. От него идут ветви к 4 – 7-му спинномозговым нервам, щитовидной железе, нервным сплетениям подключичной артерии и сердца. Нижний шей-

107

ный симпатический узел расположен на уровне поперечных отростков 6-го и 7-го шейных позвонков, при этом довольно часто сливается с 1-м грудным узлом, образуя звездчатый узел (ganglion stellatum). От звездчатого ганглия следуют волокна к 6-8-му спинномозговым нервам, возвратному нерву, сердцу, щитовидной и молочной железам, нервным сплетениям внутренней, наружной и общей сонных артерий, а также к подключичной, позвоночной и верхнечелюстной артериям.

Грудной отдел симпатического ствола состоит из

10-12 узлов. Кроме того, имеются коллатерали, связывающие грудные симпатические ганглии с соответствующими спинномозговыми нервами. Первые пять узлов грудного отдела отдают ветви к верхней части аорты, сердцу и легким. От остальных пяти грудных узлов, с пятого по десятый, волокна, в составе большого чревного нерва, пройдя через диафрагму, участвуют в формировании солнечного сплетения. Волокна, отходящие от 9-го и 10-го грудных узлов, образуют малый чревный нерв, который посылает коллатерали к солнечному и почечному сплетениям.

Поясничный, или брюшной, отдел симпатического ствола состоит из трех–пяти узлов. От них отходят ветви к поясничным спинномозговым нервам, солнечному сплетению и брюшной аорте.

Крестцовый отдел состоит из трех–четырех узлов, от которых симпатические волокна следуют к крестцовым спинномозговым нервам и нервным сплетениям малого таза. Симпатическая иннервация внутренних органов и тканей головы, шеи, туловища и конечностей различна. Из пограничных, превертебральных или висцеральных узлов выходят постганглионарные, или эфферентные, волокна второго порядка, обеспечивающие симпатическую иннервацию внутренних органов и тканей грудной, брюшной и тазовой полостей. Одна из особенностей симпатической иннервации такова, что все преганглионарные волокна заканчиваются в узлах симпатического ствола, а постганглионарные, выходящие из узлов truncus simpaticus, присоединяются к смешанным периферическим нервам в виде rami communicates grisei.

108

ПАРАСИМПАТИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

(периферический отдел)

Строение парасимпатической системы во многом сходно со строением симпатической системы. Парасимпатические нейроны находятся в парасимпатических ядрах, расположенных в толще среднего и продолговатого мозга, а также парасимпатическом центре, ядре Онуфа, крестцового отдела спинного мозга. От этих парасимпатических нейронов начинаются белые преганглионарные волокна, направляющиеся к периферическим парасимпатическим узлам. Из этих ганглиев выходят постганглионарные серые волокна. В среднем мозге парасимпатические преганглионарные волокна берут начало от мелкоклеточного ядра Якубовича. Далее, в составе глазодвигательного нерва парасимпатические волокна идут к ресничному узлу, g.ciliarae, откуда в виде постганглионарных волокон направляются к мышце, суживающей зрачок. В продолговатом мозге парасимпатические преганглионарные волокна отходят от вегетативных клеток ядер лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов, в составе которых направляются через соответствующие узлы от VII и IX нервов в нервные сплетения слюнных и слезных желез, от заднего висцерального парасимпатического ядра X нерва к сплетениям трахеи, бронхов, сердца и желудочно-кишечного тракта. В крестцовом отделе спинного мозга парасимпатические преганглионарные волокна начинаются от вегетативных клеток боковых рогов, находящихся на уровне S3 – S5. В дальнейшем, соединяясь между собой, они образуют тазовый нерв, иннервирующий нисходящую ободочную и прямую кишку, задний проход, мочевой пузырь, наружные и внутренние половые органы.

Парасимпатическая нервная система находится под постоянным влиянием передних отделов гипоталамуса. Функции передних отделов гипоталамуса в свою очередь регулируются корой больших полушарий. Функции вегетативной нервной системы представлены в табл. 20.

109

Таблица 20

Влияние симпатической и парасимпатической систем на функции органов и тканей

110