новая папка / Martynov_Praktikum_Po_Nevrologii-1

При пластической, или экстрапирамидной, гипертонии

мышечный тонус преобладает в мышцах-сгибателях как верхних, так и нижних конечностей, а также сгибателях туловища и шеи. За счет преобладания гипертонии во всех мышцах-сгибателях формируется так называемая «поза просителя». Как в начале, так и в конце движения уровень сопротивления одинаков, в то же время по мере исследования, при повторных пассивных движениях пластический тонус нарастает.

Нарушения мышечного тонуса

Повышение мышечного тонуса наблюдается:

а) при центральных параличах – спастическая гиперто-

ния;

б) при поражении экстрапирамидной системы, а именно гипертонически-гипокинетическом синдроме – пластическая гипертония.

Понижение мышечного тонуса наблюдается:

а) при периферических параличах или парезах; б) при поражении мозжечка;

в) при поражении экстрапирамидной системы, а именно гипотонически-гиперкинетическом синдроме;

г) при нарушениях мышечно-суставной чувствительности.

ИССЛЕДОВАНИЕ РЕФЛЕКСОВ

Рефлекс – это основа деятельности всей нервной систе-

мы. Рефлексы разделяются на безусловные, или врожден-

ные, реакции организма на различные раздражения, и условные, т.е. вырабатываемые на основе безусловных рефлексов в результате индивидуального опыта каждого человека. Все нейроны, участвующие в осуществлении рефлекса, образуют его рефлекторную дугу. Рефлекторные дуги безусловных рефлексов состоят из трех нейронов: афферентного,

вставочного и эфферентного нейронов. В ряде случаев им-

11

пульс может переходить с афферентного нейрона непосредственно на эфферентный нейрон без участия вставочного нейрона, т.е. рефлекторная дуга состоит только из двух нейронов. Каждый безусловный рефлекс вызывается при раздражении определенного участка слизистой, кожи или сухожилия, который носит название рефлексогенной зоны.

В зависимости от места вызывания рефлекса все безус-

ловные рефлексы можно разделить на поверхностные реф-

лексы, глубокие рефлексы, дистантные рефлексы и реф-

лексы с внутренних органов. В свою очередь поверхностные рефлексы разделяются на кожные рефлексы и рефлексы со слизистых оболочек; глубокие рефлексы – на сухожильные, периостальные и суставные рефлексы, дистантные рефлексы – на световые, слуховые и обонятельные рефлексы. Ос-

новное значение имеет исследование поверхностных и глубоких безусловных рефлексов. Из этих рефлексов рассмотрим те, которые отличаются постоянством и обязательно исследуются у пациента.

ПОВЕРХНОСТНЫЕ РЕФЛЕКСЫ

Поверхностные рефлексы вызываются нанесением на кожу и слизистые оболочки штрихового раздражения. При вызывании рефлексов исследователь не должен наносить раздражение слишком сильно.

Рефлексы со слизистых оболочек

Рефлексы со слизистых оболочек (табл. 2) вызывают в любом положении пациента. Только анальный рефлекс вызывается в положении пациента лежа на животе.

Следует помнить о том, что у пациентов с поражением кортиконуклеарных путей при вызывании корнеального и конъюнктивального рефлексов может наблюдаться смещение нижней челюсти в сторону, т.е. вызывается корнеомандибулярный рефлекс. Глоточный и нёбный рефлексы не отличаются постоянством, например, могут не вызываться у профессиональных певцов, поэтому наибольшую диагности-

12

ческую ценность имеет отсутствие этих рефлексов на одной стороне.

Таблица 2

Исследование рефлексов со слизистых оболочек

13

Кожные рефлексы

Кожные рефлексы вызывают в положении пациента лежа на спине (табл. 3). При исследовании брюшных рефлексов для полного расслабления стенки живота пациенту лучше несколько согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах.

* С последующим замыканием в коре головного мозга (здесь и далее в таблицах).

14

ГЛУБОКИЕ РЕФЛЕКСЫ

К глубоким рефлексам относятся сухожильные, перио-

стальные и суставные рефлексы. Глубокие рефлексы вызы-

вают ударом неврологического молоточка по сухожилию или надкостнице. Удар молоточком наносится точно по исследуемому сухожилию. Непременное условие вызывания рефлексов – удобная поза пациента с максимально расслабленной мускулатурой. В случае, если не удается достичь расслабления мышц, могут быть использованы отвлекающие приемы, например, пациента просят посчитать, что либо рассказать и т.д. (табл. 4).

15

Окончание табл. 4

16

Надкостничные (периостальные) и суставные рефлексы

Эти рефлексы появляются на первом году жизни. Методы их исследования представлены в табл. 5.

17

Нарушения рефлексов

♦ Повышение или выпадение какого-либо рефлекса

указывает на органическое поражение нервной системы. В редких случаях наблюдается арефлексия врожденного характера.

♦Выпадение или снижение кожных рефлексов и реф-

лексов со слизистых наблюдается при центральных и периферических параличах и парезах в случаях нарушения соответствующей рефлекторной дуги.

♦Повышение или оживление сухожильных и перио-

стальных рефлексов наблюдается при центральных параличах или парезах.

♦Выпадение или снижение сухожильных и перио-

стальных рефлексов отмечается при периферических параличах или нарезах.

♦Диффузное оживление сухожильных и периосталь-

ных рефлексов может иметь функционально-неврологиче- ский характер, например, при неврозах.

18

СИМПТОМАТИКА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ПАРАЛИЧА

Периферический, вялый или атрофический паралич или парез развиваются вследствие поражения периферического двигательного нейрона. Поражение локализуется в передних рогах спинного мозга или их аналогах – двигательных ядрах черепно-мозговых нервов, а также в передних корешках, сплетениях или периферических нервах.

Симптомы периферического паралича или пареза:

снижение мышечного тонуса, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов, атрофия мышц, фибриллярные и/или фасцикулярные подергивания, нарушения электровозбудимости. Появление этих симптомов обусловлено перерывом эфферентной части рефлекторной дуги и разобщением клеток переднего рога и иннервируемых мышц.

Гипотония или атония – снижение или потеря мышечного тонуса. Атоничные мышцы на ощупь дряблые, вялые. Пассивные движения в парализованной конечности избыточны. Например, при вялом параличе ноги иногда наблюдается чрезмерное разгибание ее в коленном суставе, если ногу лежащего на спине пациента поднимают за стопу, т.е. выявляется симптом Оршанского. Для более четкого определения симптома Оршанского врач может надавить рукой на колено.

Гипорефлексия или арефлексия – снижение или отсут-

ствие сухожильных, надкостничных и кожных рефлексов. При вялых параличах наблюдается полный перерыв рефлекторной дуги с развитием арефлексии. При вялых парезах отмечается частичное повреждение рефлекторной дуги со снижением рефлексов, т.е. гипорефлексией. Однако полного соответствия между выраженностью двигательных нарушений и степенью выпадения рефлексов нет.

Атрофия – уменьшение объема мышечной ткани вследствие нарушения питания мышц. Атрофия мышц при вялых параличах развивается из-за разобщения мышц с клетками переднего рога или двигательного черепно-мозгового

19

нерва, откуда к мышцам постоянно поступают трофические импульсы, необходимые для поддержания в них нормального обмена. Для определения степени атрофии, помимо осмотра и пальпации мышц, применяют сравнительное измерение объема конечностей, предплечья, бедер, голени сантиметровой лентой в симметричных местах.

Нарушение электровозбудимости, или реакция пере-

рождения, обусловлено поражением периферического нейрона и развивающейся дегенерацией в мышцах в виде гибели мышечных волокон с заменой их жировой и соединительной тканью. Исследование электрических реакций с нерва и мышцы производится с помощью электромиографа (ЭМГ).

Дегенеративную атрофию мышц следует отличать от простой атрофии, которая обусловлена бездействием конечностей вследствие контрактуры или заболевания суставов. При простой атрофии периферический двигательный нейрон не поврежден, поэтому электровозбудимость не изменена или умеренно снижена.

СИМПТОМАТИКА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА

Центральный, пирамидный или спастический па-

ралич или парез развиваются вследствие поражения центрального двигательного нейрона – передней центральной извилины и нервных волокон пирамидного пути на всем протяжении – от коры до передних рогов спинного мозга или двигательных ядер черепно-мозговых нервов.

Симптомы центрального паралича: повышение мы-

шечного тонуса, сухожильных рефлексов, появление патологических и защитных рефлексов, клонусов и синкинезий, снижение или выпадение поверхностных рефлексов – брюшных, подошвенного и кремастерного. Эти симптомы обусловлены тем, что при центральном параличе, в отличие от периферического паралича, сегментарный аппарат спинного мозга лишается тормозного влияния коры головного мозга,

20