новая папка / Martynov_Praktikum_Po_Nevrologii-1

•Пневмомиелография – контрастирование спинального субарахноидального пространства с помощью воздуха или кислорода. В настоящее время, как и вентрикулография, не используется.

•Изотопная миелография – введение в субарахнои-

дальное пространство спинного мозга радиоактивных изотопов.

Позитивная миелография. Миелографию с помощью йодсодержащих контрастных веществ осуществляют через субокципитальный прокол – нисходящая миелография, или поясничный прокол, как при люмбальной пункции.

При нисходящей миелографии контрастное вещество в нужном количестве вводят в большую цистерну мозга. Поскольку удельный вес контрастного вещества больше, чем ликвора, он опускается вниз и задерживается на уровне блокады субарахноидального пространства. Рентгенолог прослеживает путь продвижения контраста по спинальному субарахноидальному пространству при помощи миелоскопии и производит рентгенографию в одной или нескольких проекциях. При этом могут быть выявлены разнообразные патологические изменения. Например, при экстрамедуллярной опухоли контрастное вещество принимает форму купола или шапки, при арахноидите спинного мозга – отдельных капель или «нитей с бусами», при грыже межпозвонкового диска контрастное вещество останавливается на уровне межпозвонковой щели. Миелографию через поясничный прокол производят с целью выявления нижнего полюса опухоли, расположенной на шейном или грудном уровнях, а также для уточнения диагноза при локализации опухоли на поясничном уровне.

Радиоизотопная газовая миелография. Гамма-миело-

графия выполняется с целью выявления блокады субарахноидального пространства преимущественно на грудном и шейном уровнях. Пациенту производят люмбальную пункцию и в субарахноидальное пространство вводят инертный радиоактивный газ ксенон, который при поднятии головного конца стола поднимается в краниальном направлении. При

151

частичной или полной блокаде субарахноидального пространства происходит задержка инертного газа на уровне блокады. Если субарахноидальное пространство хорошо проходимо, счетчик обнаруживает радиоактивный газ только в полости черепа.

Компьютерная томография (КТ)

Метод компьютерной томографии головного мозга впервые разработан Хаунсфилдом в 1973 г. Это чрезвычайно информативный, неинвазивный и относительно безопасный метод относится к рентгенологическим методам исследования.

КТ основана на многопроекционном рентгеновском сканировании, когда источник рентгеновских лучей и регистрирующая головка перемещаются вокруг исследуемой области, останавливаясь через определенное количество градусов. Полученные данные фиксируются, обрабатываются при помощи различных компьютерных программ, производящих анализ лучевой абсорбции различных структур, после чего другие программы преобразуют полученные данные в сканы или изображения срезов исследуемого органа. Белое и серое вещество головного мозга, его желудочки, нормальный и отечный головной мозг, кисты, опухоли и гематомы дают изображения различной интенсивности, что с учетом косвенных признаках, таких, как смещение и деформация желудочков мозга и цистерн, и прямых признаков в большинстве случаев ставят правильный диагноз.

Методика компьютерной томографии позволяет получить сотни сканов (срезов) головного мозга с визуализацией его желудочков, а также костей черепа, позвонков, спинного мозга и спинномозговых корешков. Компьютерная томография позволяет визуализировать опухолевые процессы, особенно при введении рентгеноконтрастного вещества – урографин, верографин, накапливающегося в веществе злокачественных опухолей ЦНС. Компьютерная томография чувствительна к изменению плотности мозгового вещества, поэтому метод КТ позволяет выявить очаги ишемического ин-

152

сульта уже в первые 24 часа от начала заболевания. Кроме того, способность КТ к раннему выявлению очагов геморрагического пропитывания, травматических и нетравматических внутримозговых, эпидуральной и субдуральных гематом делает этот метод незаменимым в ангионеврологии и нейротравматологии. КТ позвоночника рекомендуется при поражении спинного мозга, спинномозговых корешков, травмах позвоночника. В настоящее время метод КТ вместе с МРТ вытеснил такие методы исследования, как вентрикулография, пневмоэнцефалография и пневмомиелография.

В последнее время все шире используется методика мультиспиральной КТ, позволяющая получить трехмерные изображения не только анатомических структур, например, сосудов или позвоночника, но и патологического очага, например, сосудистой аневризмы.

Магнитно-резонансная томография (MPT)

Впервые эффект магнитного резонанса был описан советскими физиками в 40-х гг. ХХ в. Рождением МРТ считается 1973 г., когда Лаутербур из США впервые с помощью эффекта ядерно-магнитного резонанса получил двухмерное изображение протонсодержащего объекта. С 1980-х гг. маг- нитно-резонансная томография используется в медицине.

В основе метода лежит свойство протонов ядер некоторых химических элементов при определенных условиях создавать эффект магнитного резонанса. Наиболее удоб-

ным элементом для этой цели является протон водорода, в большом количестве содержащийся в тканях организма. Воздействие наружного поля основного магнита и подача различных последовательностей высокочастотных радиоимпульсов, меняющих собственное магнитное поле протонов, вынуждают последние перестраиваться в определенном порядке. При этом освобождается энергия, которая в виде сигналов улавливается детекторами – антеннами и после сложной системы преобразования создает возможность изображения.

153

Пациента помещают в томограф. Вокруг исследуемой части тела располагается радиочастотная катушка, предназначенная для регистрации ответных сигналов. При МРТ получают послойное изображение исследуемого органа в любой необходимой плоскости без изменения положения пациента. Магнитно-резонансная томография проводится в нескольких режимах. Режимы Т1, Т2, позволяют прицельно визуализировать плотные и жидкостные среды организма, а специализированный режим FLAER разработан для выявления даже небольших очагов демиелинизации и незаменим в диагностике рассеянного склероза. В ряде ситуаций, например, при подозрении на стеноз и закупорку магистральных сосудов, артериовенозную мальформацию или аневризму проводится магнитно-резонансная томография в ангиорежиме, созданном для визуализации сосудистого русла, позволяет избежать такого потенциально опасного метода исследования, как рентгенконтрастная ангиография. МРТ, как и КТ, ввиду высокой информативности, занимают особое место в диагностике различных поражений ЦНС – опухолей, абсцессов, гематом, грыж межпозвонковых дисков, рассеянного склероза, гидроцефалии, паразитарных и других заболеваний. Эти методы безболезненны и относительно безопасны для пациента. МРТ противопоказана при имплантированном кардиостимуляторе, имплантированных помпах для подачи инсулина, имплантированных металлических ортопедических конструкциях. Если по результатам МРТ в обычных режимах возникают сложности в установлении диагноза, то можно использовать МРТ с контрастированием, выполненном при помощи гадолиния.

В настоящее время широко применяются и постоянно совершенствуются методы функциональной визуализации, такие, как позитронно-эмиссионная и спектральная томография, использующие меченые изотопы и позволяющие отследить динамику обменных процессов в ЦНС, активность медиаторных систем, наличие или отсутствие очагов детрита.

154

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Электроэнцефалография

Электроэнцефалография (ЭЭГ) – метод регистрации электрической активности мозга человека с целью объективной оценки его функционального состояния.

Метод ЭЭГ был открыт немецким психиатром Гансом Бергером в 1930-е гг.

Традиционно метод ЭЭГ применяется в диагностике эпилепсии, особенно в динамике, оценке диффузных изменений, связанных с энцефалопатией, энцефалитом, деменцией, травмой. Большое значение имеет ЭЭГ в диагностике заболеваний, сопровождающихся изменением уровня сознания или функционального состояния мозга, таких, как нарколепсия, и, соответственно, широко используется в сомнологии, т.е. в разделе медицины, изучающем патологию сна. ЭЭГ позволяет уточнить глубину наркоза во время оперативного вмешательства. Метод широко используется в диагностике вегетативного состояния, синдрома «запертого человека», смерти мозга.

В период бодрствания в норме регистрируются преимущественно альфа-ритм (8–12 Гц) и бета-ритм (14–40 Гц). При патологии могут присоединяться медленные ритмы, дельта- и тета-ритм и эпилептическая активность – пики, острые волны, комплексы «пик – медленная волна». При анализе электроэнцефалограмм, полученных как в состоянии покоя, так и при функциональных нагрузках, учитываются амплитуда волн, их частота и ритм. У здорового человека в состоянии расслабленного бодрствания преобладают альфаволны, регистрируемые только при закрытых глазах обследуемого. При открывании глаз, т.е. при наличии внешней или афферентной световой импульсации, альфа-ритм полностью исчезает и вновь восстанавливается, когда пациента просят закрыть глаза. Это явление носит название реакции активации основного ритма. Наиболее выражен альфа-ритм в затылочно-теменной области, а бета-ритм с частотой колеба-

155

ний 14–40 Гц – в передних отделах больших полушарий. Медленные волны в дельта- и тета-частотных диапазонах, т.е. от 1 до 6 колебаний в 1 с, типичны для патологического очага, такого, как опухоль или субдуральная гематома. Их появление в определенном участке мозга имеет большое топикодиагностическое значение. При травматических повреждениях альфа-ритм отсутствует. В этих случаях появляются быстрые колебания большой частоты и амплитуды и медленные волны. Для острых сосудистых нарушений характерны медленные волны с межполушарной асимметрией. При эпилепсии определяются генерализованные разряды или пароксизмы гиперсинхронизированных высокоамплитудных полиморфных волн преимущественно альфа- и тета-диапа- зонов с включением заостренных потенциалов и комплексов «пик – волна». Для определения латентной и пароксизмальной активности применяются функциональные пробы, такие, как проба с гипервентиляцией, когда во время записи испытуемый глубоко и часто дышит в течение 3-5 мин. Создаваемая таким образом гипероксигенация мозга способствует выявлению скрытой эпилептической активности, отсутствующей в фоновой ЭЭГ. Также широко используется проба с фотостимуляцией – перед закрытыми глазами исследуемого располагают источник мигающего света. Вспышки света повторяются с заданной частотой. Около 40 % эпилептических припадков происходят во сне, поэтому в эпилептологической практике широко используется суточное ЭЭГ-мониториро- вание.

Метод вызванных потенциалов

Вызванные потенциалы (ВП) представляют собой комплекс волн, обычно замаскированных спонтанной биоэлектрической активностью и возникающих в ответ на подаваемый стимул или вообще на любое внешнее или внутреннее событие. Исследование ВП начали проводить относительно недавно – с 1960-х гг. До этого времени амплитуды ВП фиксировались при записи ЭЭГ, но воспринимались как посто-

156

ронний шум. В дальнейшем была отслежена связь между возникновением той или иной кривой в зависимости от раздражения того или иного анализатора. Методика ВП позволяет оценить состояние периферического и центрального (коркового) отделов анализатора, а также нейронных связей между ними для оценки целостности структур, участвующих

впроведении и восприятии информации, а также для уточнения возможного уровня их поражения.

Внастоящее время в клинической практике исследуются следующие модальности ВП:

1) зрительные (ЗВП) в ответ на зрительные стимулы – вспышки света;

2) слуховые (СВП) в ответ на слуховую стимуляцию; 3) соматосенсорные (ССВП) в ответ на электрическую

стимуляцию; 4) моторные (МВП) в ответ на магнитную стимуляцию

моторной коры;

5) когнитивные ВП или Р300 с распознаванием стиму-

лов.

Изучают такие параметры, как форма регистрируемых потенциалов, их длительность, амплитуда, частота следования, наличие и количество полифазных потенциалов,

Зрительные ВП подаются от лампы-вспышки на закрытые глаза пациента. Фиксирующие потенциал электроды являются электроэнцефалографическими электродами, размещенными на симметричных точках затылочной коры, которые дополняют теменными отведениями.

При регистрации слуховых ВП используется слуховая стимуляция в виде щелчков, подаваемая через наушники. Слуховые ВП успешно регистрируются со всего скальпа. Соматосенсорные ВП (ССВП) – реакция сенсорной коры в ответ на стимуляцию периферических чувствительных рецепторов при помощи накожных стимулирующих электродов. Когнитивные ВП заключаются в реакции лобной и теменной коры на опознание значимого узнаваемого стимула,

всоставе аудиоили визуального ряда. Метод вызванных потенциалов обладает исключительной чувствительностью при

157

центральной демиелинизации и незаменим для ранней диагностики демиелинизирующих заболеваний. Кроме того, динамика изменений ВП позволяет судить об эффективности проводимой терапии. P300, или вызванный когнитивный потенциал, является ценной методикой при ранней диагностике нейродегенеративных заболеваний, в частности, болезни Альцгеймера.

Ультразвуковая допплерография

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) – метод неинвазивного исследования кровотока, основанный на эффекте Допплера. Наиболее важны транскраниальная допплерография и дуплексное либо цветное дуплексное (триплексное) сканирование, которые в некоторых ситуациях более информативны, чем церебральная ангиография. Возможности метода позволяют не только получить изображение сосуда (эхотомография), но одновременно исследовать скорость и объем кровотока, его прямолинейность (ламинарность) или турбулентность. При УЗДГ можно выявить стеноз или закупорку мозговой артерии, наличие коллатералей сосудистого русла и спазм сосудов головного мозга. Дуплексный метод, позволяющий увидеть двухмерное изображение, визуализирует не только артерию, ее форму и ход, но и дает возможность оценить состояние просвета и стенки сосуда, увидеть атеросклеротические бляшки и тромбы, зоны патологической извитости сосуда.

Реоэнцефалография

Реоэнцефалография (РЭГ) – метод исследования церебрального кровотока, основанный на регистрации ритмических изменений электрического сопротивления мозговой ткани вследствие пульсовых колебаний кровенаполнения сосудов. Реоэнцефалография информирует об интенсивности и симметричности кровоснабжения головного мозга, состоянии сосудистого тонуса и эластичности стенок церебральных сосудов, а также реактивности сосудов при действии факторов, изменяющих кровообращение.

158

Метод РЭГ используется при диагностике церебрального атеросклероза, вегетативной дистонии, хронических нарушений мозгового кровообращения, патологии сонных и позвоночных артерий, а также при диагностике патологических процессов, вторично влияющих на кровообращение, таких, как шейный остеохондроз, опухоли и т. д. Реоэнцефалография может применяться для наблюдений за гемодинамикой мозга после травмы и кровоизлияния в мозг, при действии различных фармакологических средств.

Реоэнцефалограмма состоит из повторяющихся волн. Верхняя часть волны называется вершиной. Расстояние от основания до высшей точки волны – это амплитуда систолической волны, расстояние от основания до точки максимального углубления инцизуры – амплитуда диастолической волны.

Эхоэнцефалография

Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ) – метод ультразвукового исследования головного мозга. ЭхоЭГ применяется для выявления внутричерепной структурной патологии, а также латеральных смещений срединно расположенных структур головного мозга. Для этого при помощи регистрации отраженных ультразвуковых сигналов определяют и сравнивают расстояние от симметричных точек поверхности головы слева и справа до стенок III желудочка, прозрачной перегородки и эпифиза. Эхоэнцефалография применяется для диагностики объемных процессов головного мозга – опухолей, абсцессов, гумм, субдуральных и эпидуральных гематом, внутримозговых гематом и некоторых других патологических процессов, а также для контроля эффективности лечения этих заболеваний. Эхоэнцефалографическое исследование безвредно и может проводиться при любом состоянии пациента. Эхоэнцефалограф компактен, легко транспортируется и не требует специального помещения для проведения исследования.

В головном мозге ряд структур расположен посередине, между полушариями. Смещение этих структур от геометрической середины вправо или влево более чем на 2 мм ука-

159

зывает на то, что внутри черепа имеется какое-то объемное образование. Выявление смещения медиальных структур и служат основной задачей проведения эхоэнцефалографического исследования. Для определения величины смещения медиальных структур измеряют расстояние от височных костей до медиальных структур сначала с одной стороны головы, а затем – с другой. Если расстояние с обеих сторон одинаково, значит смещения нет. Если же расстояние с одной стороны больше, чем с другой, значит, срединные структуры смещены в сторону, где расстояние меньше.

Электромиография

Электромиография (ЭМГ) – метод исследования скелетных мышц посредством регистрации их электрической активности – биотоков, биопотенциалов. Так как функционирование мышцы зависит от ее иннервации, электромиография применяется не только для выявления патологического процесса, локализующегося в самой мышце, но и для диагностики поражений периферических нервов и центральной нервной системы.

Электромиографическое исследование помогает определять уровень поражения нервно-мышечного аппарата, включающего мышцу, нерв, периферический мотонейрон переднего рога спинного мозга либо двигательного ядра черепного нерва и позволяет отличить первичное мышечное заболевание от невральных и спинальных амиотрофий, установить степень нарушения двигательной функции, от легких субклинических изменений до полного биоэлектрического молчания, выявить распространенность процесса. Кроме того, методика позволяет дифференцировать органические гиперкинезы от функциональных.

160