новая папка / Martynov_Praktikum_Po_Nevrologii-1

Окончание табл. 20

Одна из основных функций ВНС – обеспечение гомеостаза, т.е. постоянства внутренней среды организма, а также физической и психической деятельности. Термин

«гомеостаз» был введен Кенноном в 1929 г. Все параметры внутренней среды организма, называемые константами, делятся на жесткие, мягкие и промежуточные. Примером жесткой константы является рН крови, амплитуда нормы которой незначительна. Примером мягкой константы может служить содержание сахара в крови, амплитуда колебаний которого натощак, измеряемая по методике Хагедорна – Йенсена, в состоянии физического и психического покоя составляет

70-120 мг%.

Симпатическая система ответственна за колебания до максимальных амплитуд многих гомеостатических констант, обеспечивая активацию физической и психической деятельности организма, в том числе в условиях стресса – гомеостаз действия. Парасимпатическая система отвечает

за возврат всех констант к исходному уровню для обеспечения гомеостаза покоя. Обе системы, являясь относительными антагонистами, находятся в состоянии динамического равновесия.

Регуляция деятельности внутренних органов, гладких мышц, сосудов и желез кожи представлена в табл. 20.

111

Таблица 21

Исследование кожных рефлексов и симптомы их нарушения

Изучение функций ВНС проводится при помощи специальных методов, включающих исследование кожных рефлексов, сосудистых (табл. 21) и зрачковых реакций, висцеральных проб, в том числе таких, как проба Даньини – Ашнера или проба Тома – Ру, некоторых фармакологических тестов, в том числе пробы с адреналином и пилокарпином. Также для исследования вегетативного обеспечения используется целый ряд инструментальных методик, в том числе

112

исследуется вызванный кожный симпатический потенциал (ВКСП), пробы с использованием мониторинга сердечного ритма и т.д. Изредка проводится биопсия вегетативных ганглиев, в частности, звездчатого узла.

ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕГЕТАТИВНЫХ РЕФЛЕКСОВ

Кожные рефлексы

Различные методы исследования кожных рефлексов дают возможность определять локализацию патологического процесса. Например, при вовлечении в патологический процесс гипоталамуса прием аспирина и согревание приводят к диффузному нарушению потоотделения. Если очаг поражения локализуется в спинном мозге, потоотделение будет нарушено на соответствующем участке кожных покровов. Кроме того, при помощи термометрии можно изучать термические реакции кожи. Кожная температура отражает состояние теплорегуляции, т.е. соотношения теплопродукции и теплоотдачи, а также состояние кровоснабжения кожи.

Полученные данные имеют большое значение для общего представления (табл. 22) о состоянии вегетативной иннервации. При исследовании кожной температуры выявляется наличие или отсутствие локальных изменений кожной температуры на различных участках кожных покровов, а также общая кожная гиперили гипотермия.

Зрачковые рефлексы

Исследование зрачковых рефлексов проводится с помощью ряда методик, которые описаны в табл. 23. Величина зрачка изменяется благодаря взаимодействию двух гладких мышц радужной оболочки: сфинктера зрачка – циркулярной мышцы, суживающей зрачок, и дилататора зрачка – радиальной мышцы, расширяющей зрачок. Эти мышцы получают различную вегетативную иннервацию: сфинктер зрачка – парасимпатическую, а дилататор – симпатическую иннервацию. Исследование состояния зрачков включает в себя определение их формы и размера, проверку прямой и содружест-

113

венной реакций зрачков на свет, а также конвергенцию, аккомодацию и боль. Зрачок здорового человека имеет правильную круглую форму с диаметром 3-3,5 мм. В норме зрачки одинаковы по диаметру. К патологическим изменениям зрачков относятся: миоз – сужение зрачков, мидриаз – расширение зрачков, анизокория (разница зрачков по диаметру), различные деформации зрачков, например, овальные и фестончатые зрачки, расстройства реакции зрачков на свет, конвергенцию и аккомодацию.

Таблица 22

Исследование сосудистых рефлексов и симптомы их нарушения

114

Таблица 23

Исследование зрачковых рефлексов и симптомы их нарушения

115

Висцеральные рефлексы

Данные об исследовании висцеральных рефлексов приведены в табл. 24. Путем опроса и обследования пациента изучают такие функции тазовых органов, как мочеиспускание и дефекация, а также сексуальные функции. Симпатическую иннервацию тазовых органов осуществляет нижнее подчревное сплетение, парасимпатическую – волокна от крестцового парасимпатического центра Онуфа. Центр симпатической иннервации расположен в поясничном отделе на уровне сегментов L2 – L4, парасимпатической иннервации – на уровне сегментов S3 – S5. Срамной нерв, исходящий из сегментов S2 – S4, иннервирует поперечно-полосатую мускулатуру тазовых органов. Симпатические волокна мочевого пузыря сокращают мышцу-сфинктер и расслабляют мыш- цу-детрузор. Соответственно, раздражение симпатических структур приводит к задержке мочеиспускания.

116

Окончание табл. 24

117

Парасимпатические волокна мочевого пузыря, напротив, расслабляют мышцу-сфинктер и сокращают мышцудетрузор, что ведет к опорожнению пузыря. Раздражение парасимпатических пузырных нервов приводит к недержанию мочи. В пояснично-крестцовом отделе замыкаются чувствительные и двигательные волокна соматического или анимального срамного нерва, по волокнам которого посылаются соответствующие произвольные импульсы к половым органам. Так, наружный сфинктер уретры, обеспечивающий замыкание выхода из мочевого пузыря и его раскрытие, т.е. акт мочеиспускания, имеет непроизвольные двигательные и чувствительные волокна. Чувствительные волокна по 2-му, 3-му и 4-му крестцовым корешкам входят в вещество спинного мозга и частично направляются к передним рогам, образуя рефлекторные спинальные дуги, частично идут вверх к коре головного мозга для передачи позывов на мочеиспускание. Иннервация прямой кишки и половых органов схожа со структурой иннервации мочевого пузыря. Симпатическая иннервация задерживает акт дефекации и вызывает эякуляцию семени, парасимпатическая, наоборот, стимулирует дефекацию, эрекцию и так далее. Все генитальные поясничнокрестцовые центры, подобно центру мочеиспускания, с помощью срамного нерва связаны с корой головного мозга.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЫ

Нагрузочные фармакологические пробы позволяют оценить функциональное состояние вегетативной нервной системы, силу и время реакции, а также определить индивидуальные резервные возможности.

Проба с адреналином. Дает эффект возбуждения симпатического отдела ВНС. Подкожное введение 1 мл 0,1% раствора адреналина здоровому человеку сопровождается побледнением кожных покровов примерно через 10 мин, повышением артериального давления, учащением пульса, увеличением содержания сахара в крови. При повышенном тонусе симпатического отдела ВНС, т.е. симпатикотонии, эти

118

проявления возникают быстрее, с разной степенью и длительностью возбуждения.

Кожная адреналиновая проба. Капля 0,1% раствора адреналина наносится на место укола кожи иглой. У здорового человека на этом участке возникает побледнение кожи с розовым венчиком вокруг.

Проба с пилокарпином. Пилокарпин возбуждает рецепторы парасимпатических волокон. При подкожной инъекции 1 мл 1% раствора пилокарпина у здорового человека появляется покраснение лица, усиливается слюноотделение, появляется потливость. При повышенном тонусе парасимпатического отдела ВНС эти явления ярко выражены и более продолжительные.

Проба с атропином. Атропин угнетает окончания парасимпатических волокон. Подкожное введение 1 мл 0,1% раствора атропина вызывает у здорового человека сухость рта и кожи, тахикардию и мидриаз. При повышенном тонусе парасимпатического отдела ВНС, т.е. ваготонии, результаты пробы с атропином минимальные или отрицательные.

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ КОРЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА. Ха-

рактер нарушений функции органа или системы органов при неодинаковой локализации очагов поражения в коре головного мозга может быть различным. Например, при поражении двигательной зоны коры головного мозга преимущественно нарушаются пиломоторная и вазомоторная функции кожи, а также потоотделение кожи. При поражениях лимбической системы преобладают расстройства вегетативноэффекторной иннервации внутренних органов, а именно дыхание, кровообращение и пищеварение. Патологические очаги в области правой островковой коры нередко приводят к развитию аритмий, а при поражении теменной коры могут развиваться эпилептические припадки с аурой в виде болей в области сердца.

119

СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ГИПОТАЛАМУСА. При патоло-

гических процессах в области гипоталамуса вегетативные расстройства проявляются кардиоваскулярными нарушениями, такими, как боли в области сердца, сердцебиение, повышение артериального давления. Также развиваются желу- дочно-кишечные, эндокринные, трофические и обменные расстройства.

Вегетативные нарушения при поражении ствола мозга. При поражении ствола мозга отмечаются пароксизмальные нарушения мышечного тонуса, расстройства дыхания с развитием патологических типов дыхания, нарушения сердечного ритма, тошнота, рвота. Важно, что стволовые и гипоталамические центры вегетативной нервной системы через структуры ретикулярной формации тесно связаны с корой головного мозга и лимбической системой, что во многом объясняет возникновение различных вегетативных реакций при различных психических процессах и эмоциональных переживаниях, таких, как радость, печаль, тревога, гнев, страх. Например: покраснение или побледнение кожи, изменение частоты сокращений сердца, повышение интенсивности потоотделения, сужение или расширение зрачка.

Синдром Аргайла – Робертсона характеризуется вы-

падением прямой или содружественной реакций зрачков на свет при сохранении ее на конвергенцию и аккомодацию. Этот синдром связан с поражением парасимпатической зрачковой иннервации глаза – ядра Якубовича – Вестфаля – Эдингера и является патогномоничным для нейросифилиса. Изредка у здоровых субъектов, преимущественно молодых женщин, можно наблюдать синдром Эйди (Эдди) – сочетание пупиллотонии, т.е. сужения зрачков и арефлексии. Такая симптоматика может привести к ошибочной диагностике нейросифилиса. Синдром Эйди является врожденным и не связан с какой-либо системной патологией.

Вегетативные нарушения при поражении ствола спинного мозга. Поражение спинного мозга сопровождается выпадением пиломоторного рефлекса и расстройствами потоотделения в соответствующих областях кожи. Поражение

120