2. Коникотомия

Коникотомия – рассечение срединной перстнещитовидной (конической) связки (lig. cricothyroideum medianum), расположенной между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хрящей гортани. Для обнаружения срединной щитоподъязычной связки у мужчин нащупывают выступ щитовидного хряща, палец по средней линии перемещают вниз и определяют бугорок перстневидного хряща, выше которого и располагается связка. У женщин и детей щитовидный хрящ может контурироваться хуже, чем перстневидный. У них, целесообразно, перемещая палец вверх по средней линии от яремной вырезки грудины, первоначально обнаружить перстневидный хрящ, а над ним – срединную перстнещитовидную связку.

Показания: Остро-возникшая или хроническая прогрессирующая обструкция гортани, когда нет времени для выполнения трахеостомии.

Положение больного на спине с валиком, подложенным под лопатки, голова запрокинута.

Оперативный доступ: вертикальный разрез кожи от перстневидного хряща до щитовидного длиной 1,5-2 см по срединной линии.

Техника операции коникотомии:

1. Большим и средним пальцами фиксуруют щитовидный хрящ, натягивая кожу наж хрящами гортани.

2. Одним движением выполняют разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной, второй, третьей и четвертой фасций шеи длиной около 2 см на уровне верхнего края перстневидного хряща.

3. Указательный палец вводят в разрез так, чтобы верхушка ногтевой фаланги упиралась в мембрану. По ногтю, касаясь его плоскостью скальпеля, перфорируют связку и вскрывают просвет гортани.

4. Края раны разводят расширителем Труссо или кровоостанавливающия зажимом. Через отверстие в гортань вводят канюлю подходящего диаметра.

5. Фмксация трубки к шеи.

Остановка кровотечения, как правило, не требуется, а манипуляция занимает обычно 15-30 с.

В условиях отсутствия хирургического инструментария при неотложной ситуации для рассечения тканей можно использовать любой режущий предмет (перочинный нож, осколок стекла). Для расширения раны после рассечения конической связки в нее вводят плоский предмет подходящего размера и разворачиваются поперек раны, увеличивая отверстие для прохождения воздуха. В качестве канюли можно использовать цилиндр от авторучки, кусок резиновой трубки и т.п.

Преимущества коникотомии перед трахеостомией заключается в быстроте выполнения, технической простоте и безопасности. При коникотомии исключается возможность повреждения магистральных сосудов, глотки, пищевода, так как заднюю стенку гортани на уровне разреза образует плотная пластинка перстневидного хряща.

Недостатки: Находящаяся в просвете гортани канюля может приводить к быстрому развитию хондроперихондрита с последующим возникновением ее стойкого стеноза. Поэтому после восстановления дыхания производят типичную трахеостомию и канюлю перемещают в трахеостому.

Пункционная коникотомия. Типичная коникотомия у детей опасна из-за выскогок риска повреждения хрящей гортани, которые отстают в развитии, что приводит к сужению дыхательных путей. Поэтому у больных в возрасте до 8 лет выполняют пункционную коникотомию, при которой нарушается целостность только конической связки.

Положение больного: на спине с подложенным под плечи валиком и запрокинутой головой.

Техника операции. Большим и средним пальцем фиксируют гортань за боковые поверхности щитовидного хряща, указательным пальцем определяют щитоподъязычную связку. Иглой с большим диаметром прокалывают все мягкие ткани и мембрану строго по срединной линии до ощущения «провала». Это указывает на то, что конец иглы находится в полости гортани. Иглу фиксируют полоской липкого пластыря. Для увеличения дыхательного потока можно последовательно вставить несколько игл.

В настоящее время выпускаются специальные коникотомические наборы, основу которых составляют троакар для провдения в гортань специальной канюли и самой канюли, надетой на троакар.