Вопросы для повторения и самоконтроля

1. Дайте определение проникающих и непроникающих ран свода черепа.

2. Назовите этапы первичной хирургической обработки мягких тканей свода черепа.

3. Какие способы остановки кровотечения Вам известны при ранениях мягких тканей свода черепа.

4. Назовите этапы первичной хирургической обработки ран свода черепа, сопровождающихся переломом костей черепа.

5. Перечислите основные способы остановки кровотечения из костной ткани, синусов твердой мозговой оболочки.

6. Назовите виды трепанации черепа и показания к ним.

7. Перечислите этапы костно-пластической трепанации черепа.

8. Назовите этапы операции и особенности резекционной (декомпрессивной) трепанации черепа.

9. Какова тактика хирурга при эпидуральной и субдуральной гематоме?

10. Каковы показания и техника операции трепанации сосцевидного отростка?

11. Какие осложнения возможны при трепанации сосцевидного отростка?

12. Назовите этапы операции вскрытия абсцесса подапоневротического клетчаточного пространства височной области.

Операции на лицевом отделе головы

1. Виды обезболивания

В стоматологической практике и в челюстно-лицевой хирургии применяется местное обезболивание в виде проводниковой и инфильтрационной анестезии.

Инфильтрационная анестезия – это послойная инфильтрация мягких тканей в зоне предполагаемой операции. Она оказывает действие, аналогичное действию проводниковой анестезии, блокируя проходящие в тканях нервные стволы и окончания. При этом сначала теряется температурная, а затем болевая и только потом - двигательная активность. Эффект от введения анестетика, как правило, наступает через 10-15 минут.

Проводниковая (стволовая, региональная) анестезия – это пери- или интраневральная инфильтрация анестетика, благодаря которой возникает блокада того или иного нервного ствола. При этом достигается анестезия обширной зоны с развитием чувствительного и двигательного паралича. При введении анестетика необходимо убедиться в том, что игла не попала в просвет сосуда. Для этого делают попытку аспирации крови шприцем. Отсутствие крови в шприце является сигналом к введению анестетика.

2. Первичная хирургическая обработка ран лица

Цель хирургической обработки – удаление некротизированных тканей, инородных тел, находившихся в ране и окончательная остановка кровотечения.

Первичной хирургической обработке предшествует туалет раны (бритье бороды и усов, если рана находится в их пределах), обработка полости рта и межзубных промежутков слабым раствором антисептика (фурацилин, водный хлоргексидин, перекись водорода) или мыльным раствором.

Первичная хирургическая обработка раны мягких тканей лица

Этапы операции:

1. Разведение краев раны.

2. Очищение раны от гематомы и инородных тел.

3. Экономное иссечение нежизнеспособных тканей.

4. Тщательная остановка кровотечения.

5. Наложение первичного шва на слизистые и кожу.

Широкое рассечение и иссечение ран, принятое за основу хирургической обработки ран туловища и конечностей, в челюстно-лицевой хирургии не применимы.

При ранении боковых отделов лица с повреждением околоушной слюнной железы накладывают швы на железу, выводной проток (или выводят его на кожу) для предотвращения образования слюнного свища. При повреждении протока околоушной железы со стороны полости рта, к нему подводят резиновый дренаж.

При ранах щечной области с повреждением ветвей лицевого нерва тщательная первичная хирургическая обработка с послойным наложением швов может обеспечить восстановление функций нерва, если рана зажила первичным натяжением.

При ранах мягких тканей лица с отечными и инфильтрированными краями или обширными дефектами тканей накладывают пластинчатые швы в виде:

• первичных разгружающих (для уменьшения натяжения);

• первичных направляющих (для правильного удержания кожно-мышечного лоскута);

• сближающих (для сближения краев раны);

• ранних вторичных швов (для закрытия гранулирующих ран).

Раны языка обрабатываются по тем же щадящим принципам, что и раны на лице. Остановку кровотечения производят путем перевязки язычной, либо наружной сонной артерии.

Ранения нижней поверхности языка с одновременным повреждением слизистой оболочки дна полости рта требует раздельного наложения узловых швов на язык и слизистую оболочку с целью разобщения раневых поверхностей. В противном случае произойдет сращение языка с тканями полости рта, что поведет к стойкому нарушению функции языка.

Первичная хирургическая обработка ран лица при повреждении челюстей и зубов

Первичная обработка костной раны заключается в удалении нежизнеспособных осколков кости, препятствующих нормальной консолидации, экономной резекции выступающих острых концов кости и в покрытии оставшихся отломков кости мягкими тканями.

Следует строго соблюдать принцип щадящего подхода при обработке костной раны. Наиболее крупные осколки, сохранившие связь с мягкими тканями, должны быть оставлены и укрыты мягкими тканями. Оставление в ране нежизнеспособных костных отломков ведет к развитию воспалительного процесса, поддерживает нагноение раны и препятствует сращению перелома. Жизнеспособность осколка челюсти определяют, скусывая его до появления кровоточивости костной раны.

Разрушенные корни и зубы при повреждении альвеолярных отростков должны быть удалены, особенно если верхушки их выстоят в рану или, если через лунку зуба проходит линия перелома. В противном случае может развиться остеомиелит челюсти.

После завершения хирургической обработки костной раны производят иммобилизацию костных отломков с последующим наложением швов на слизистую оболочку полости рта и кожные покровы.

Первичная хирургическая обработка ран лица при повреждении верхнечелюстной пазухи

Доступ к пазухе избирается на основании оценки характера повреждения мягких тканей лица.

При небольшой ране разрез слизистой оболочки делают по переходной складке от уровня первого моляра до уровня бокового резца. При этом одним движением скальпеля рассекают слизистую оболочку, подслизистый слой и надкостницу.

Распатором отделяют надкостницу от кости, обнажая всю лицевую поверхность тела верхней челюсти. Непосредственно под подглазничным отверстием с помощью желобоватого долота вскрывают верхнечелюстную пазуху и приступают к ее ревизии, удаляя кровь, осколки кости, проникшие инородные тела и поврежденные участки слизистой оболочки полости рта.

После удаления содержимого пазухи ее промывают раствором фурацилина.

Завершающим этапом является образование широкого соустья с нижним носовым ходом и наложение швов в области операционного разреза, а также ушивание раны лица.

При кровотечении из сосудов слизистой оболочки полость пазухи плотно тампонируют с выведением тампона через соустье в нижний носовой ход.

При ранениях верхней челюсти, комбинированных с одновременным повреждением раковины, носовой перегородки, решетчатой кости, хирургическую обработку желательно производить с отолярингологом, а также помнить о сохранении носовых ходов. С этой целью по окончании хирургической обработки в носовые ходы следует ввести дренажные резиновые трубки и держать их до окончания рубцовых изменений в носовых ходах.